248例輸卵管吻合術(shù)后妊娠率及相關(guān)因素分析

趙 曄 韓 波

1.濟南天倫不孕不育醫(yī)院不孕不育科，山東濟南 250033；2.山東省棗莊市立醫(yī)院婦科，山東棗莊 277102

輸卵管吻合術(shù)是輸卵管姐炸熟后實行的一種輸卵管結(jié)構(gòu)重建及功能恢復(fù)的手術(shù)[1]。主要是通過將結(jié)扎的輸卵管瘢痕組織切除后將兩端縫合后使輸卵管保持通暢。隨著單獨二孩政策放開，更多行輸卵管結(jié)扎術(shù)后的患者將面臨再次手術(shù)行輸卵管復(fù)通的選擇。該實驗為研究輸卵管吻合術(shù)后患者妊娠情況及臨床療效，特選取該院2009年1月—2012年3月間收治的248 例行輸卵管吻合術(shù)患者臨床資料先進行分析，以期為臨床處理輸卵管結(jié)扎術(shù)后不孕提供有價值的資料?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院婦科需行輸卵管吻合術(shù)患者247 例作為研究對象。所有患者均因輸卵管絕育術(shù)后子女意外死亡、后天殘疾或再婚經(jīng)本人申請，上級主管部門批準為絕育術(shù)后符合再生育[2]。年齡25～44 歲，平均（34.5±9.5）歲。絕育年限2～13年，平均（7.5±4.5）年。其中，105 例采用術(shù)中透明質(zhì)酸鈉注入(2 mL/根)。所有患者術(shù)前月經(jīng)周期正常且排除子宮及附件腫瘤、炎癥、輸卵管積水及卵巢功能異?；颊摺；颊吲渑季簷z查正常。所有患者入院時一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者于月經(jīng)周期結(jié)束后3～7 d 進行輸卵管吻合術(shù)。患者行全身麻醉后取膀胱截石位，建造氣腹后于臍部做1 cm 大小切口紡織腹腔鏡并于左右下腹各做0.5 cm 大小切口放置操作器械。根據(jù)不同的吻合部位，行輸卵管間質(zhì)部—峽部吻合術(shù)、輸卵管峽部—峽部吻合術(shù)、輸卵管峽部—壺腹部吻合術(shù)、輸卵管壺腹部—壺腹部吻合術(shù)[3]。剪開輸卵管切斷部位漿膜層，分離近子宮端輸卵管的遠端盲端。暴露近端輸卵管管腔，順腔鏡順行插入3Frcook 導(dǎo)絲，注入生理鹽水，判斷近端輸卵管是否通暢[4]。分離遠子宮端輸卵管的近端盲端，橫斷，暴露出肌層，繼續(xù)以3Frcook導(dǎo)絲自斷端插入，并從輸卵管傘端引出，再次確認遠端輸卵管通暢。以7/0 無創(chuàng)縫線，吻合輸卵管。先從12 點鐘處開始縫合，行漿肌層全層縫合，其次縫合6 點鐘處，再根據(jù)需要在3、9 點鐘處進行縫合。并根據(jù)管腔的大小縫合2～6 針，平均4 針。術(shù)中根據(jù)近端輸卵管管腔的大小，于遠端剪開并修整管壁，再行縫合。注入稀釋的美藍溶液，判斷吻合效果，若吻合口漏水嚴重，酌情增加縫合。確定輸卵管通暢后，通過3Frcook 導(dǎo)絲注入慶大霉素8 萬U、地塞米松8 mg、利多卡因10 mg、注射用糜蛋白酶10 mg、生理鹽水40 mL[5]。其中，105 例同時注入透明質(zhì)酸鈉2 mL，撤出導(dǎo)絲及宮腔鏡。腹腔內(nèi)注入低分子右旋糖酐200 mL，或應(yīng)用手術(shù)防粘連液。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2 d。于術(shù)后第1～3 天內(nèi)行2 次輸卵管通液。囑下次月經(jīng)來潮后即開始妊娠，并自月經(jīng)來潮后隨訪1年。

1.3 臨床療效

對患者術(shù)后1年妊娠情況進行記錄并分析影響妊娠率的各類因素。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后妊娠率與年齡關(guān)系

患者年齡低于35 歲其術(shù)后妊娠率最高，隨年齡增長妊娠率逐漸降低（P＜0.01）。

表1 輸卵管吻合術(shù)后妊娠率與受術(shù)者年齡的關(guān)系

2.2 患者術(shù)后妊娠率與輸卵管長度關(guān)系

輸卵管長度超過5 cm 患者妊娠率74.13%顯著高于輸卵管長度不超過5 cm 患者（P＜0.01）。

表2 輸卵管吻合術(shù)后妊娠率與術(shù)后輸卵管長度的關(guān)系

2.3 手術(shù)后妊娠率與吻合部位關(guān)系

峽-峽部位吻合妊娠率最高80%，顯著高于峽-壺47.17%及壺-壺42.5%(P＜0.01)。

表3 輸卵管吻合術(shù)后妊娠率與吻合部位的關(guān)系

3 討論

目前，隨著國家政策的變化，越來越多的女性會選擇來院復(fù)通輸卵管。結(jié)扎在臨床上一般認為是由一定手段將人體或某些生物管道“扎住”，大多數(shù)其被特指為女性的輸卵管結(jié)扎術(shù)，其主要通過阻礙精子與卵子結(jié)合，從而引起不孕。輸卵管吻合術(shù)是由于輸卵管性問題導(dǎo)致不孕的患者最為常見的治療手段，一般手術(shù)時間選擇在月經(jīng)凈后3～7 d 內(nèi)。腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)可顯著提高輸卵管梗阻的復(fù)通率，還能夠?qū)ε枨粌?nèi)病變及輸卵管粘連、梗阻等及時進行處理[6]。宮腹腔鏡聯(lián)合治療可更直觀、準確地對輸卵管及宮腔情況進行處理；同時可觀察子宮腔內(nèi)情況并排除或確診宮腔不孕因素，尤其能夠發(fā)揮cook 導(dǎo)絲的作用。

根據(jù)該研究觀察可以看出，對患者行宮腔鏡輸卵管吻合術(shù)未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)且患者術(shù)后疾病治療效率高。同時在實驗過程中發(fā)現(xiàn)，影響患者術(shù)后妊娠率的主要因素有：①患者年齡越大，妊娠率越低?？赡芘c患者隨年齡增大其生理功能逐漸減退減退有關(guān)。②輸卵管吻合術(shù)后長度 輸卵管一般若不超過5cm 可直接影響受精和受精卵的輸送，導(dǎo)致妊娠率降低。輸卵管果斷可能導(dǎo)致孕卵過早進入宮腔，與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，導(dǎo)致自然流產(chǎn)或生化妊娠。③輸卵管吻合部位與結(jié)扎方法相關(guān)研究指出，由于峽部粘膜薄、皺折少、血管分支少，且皺折與管腔長軸一致，吻合時容易對合整齊，可較好的保持皺折連續(xù)性；另外還能避免其它部位吻合造成的管腔大小不一，管壁組織厚薄不均，出血多，術(shù)后纖維增生再次阻塞等問題。④手術(shù)方法及使用材料 透明質(zhì)酸鈉的化學(xué)成分為一種黏多糖化合物，噴灑于創(chuàng)面后，可形成大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，起到機械的屏障和潤滑作用，可減少傷口愈合過程中的粘連和摩擦。Cook 導(dǎo)絲介入并輸卵管吻合手術(shù)中使用透明質(zhì)酸鈉，能減少血纖維蛋白的滲出與沉積及纖維細胞的數(shù)量，減輕局部炎癥反應(yīng)和炎性細胞的浸潤，抑制出血和滲血[7-8]。綜上所述，根據(jù)所記錄的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，年齡在40 歲以上與40 歲以下患者妊娠率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后至少有一側(cè)輸卵管＞5 cm 的患者妊娠率明顯高于不超過5 cm 的患者，同樣差異有統(tǒng)計學(xué)意義；峽-峽部位吻合術(shù)的妊娠率最高，顯著高于其他兩種，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。由此可得，輸卵管吻合術(shù)本身操作難度不大，手術(shù)成功率較高。但由于影響術(shù)后妊娠率因素較多，因此在治療過程中應(yīng)對患者年齡、輸卵管吻合部位以及相關(guān)情況進行評估后制定具針對性手術(shù)方案。另外，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)過程中應(yīng)盡量確保首發(fā)準確，減少組織分離與縫合并隨時對輸卵管通常情況進行記錄以減少炎癥發(fā)生率，避免粘連發(fā)生以期最大程度保留與恢復(fù)輸卵管生理功能而提高妊娠率。

[1]張婧，白文佩.輸卵管性不孕的診斷與治療研究進展[J].婦產(chǎn)與遺傳：電子版，2014，4（1）：56-60.

[2]陳思文.顯微輸卵管復(fù)通術(shù)75 例臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011(5)：275-276.

[3]陳浮,王毅,吳云開.腹腔鏡下輸卵管逆行插管對不孕的診治的臨床觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2012(9)：189-191.

[4]李福霞.透明質(zhì)酸鈉用于腹腔鏡下輸卵管再通術(shù)的臨床研究[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（21）：95-97.

[5]喻敬恩，吳昌偉，印志進.透明質(zhì)酸鈉聯(lián)合Cook 導(dǎo)絲預(yù)防輸卵管疏通術(shù)后再阻塞28 例[J].南昌大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2013，53（7）：54-55.

[6]喬攀峰.顯微鏡下輸卵管吻合術(shù)200 例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012(13)：45-49.

[7]何佩，吳楠.117 例輸卵管吻合術(shù)后妊娠效果及其影響因素分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2014，22（2）：62-63.

[8]白雪梅.宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕的臨床價值[J].中國婦幼保健，2012(35)：225-228.