亞低溫治療腦血管病的臨床療效分析

郭英杰

遼寧省瓦房店市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)五科，遼寧瓦房店 116300

腦血管病是人類三大致死疾病之一，發(fā)病率、致死率、致殘率極高，我國每年新發(fā)腦血管病患者約150 萬，新增死亡患者約100 萬，腦血管病存活患者已超800 萬人，其中約有3/4 不同程度喪失生活自理能力，腦血管病已成為社會性問題，醫(yī)學界關于腦血管病治療研究從未停止[1]。大量研究證明，亞低溫治療具有降低腦代謝、保護血腦屏障、增加能量儲存、減少鈣離子內(nèi)流、減少內(nèi)源毒性物質、改變遺傳信息傳遞、抑制神經(jīng)細胞凋亡的生物學作用，應用于急性腦血管病發(fā)作臨床治療之中，可遏制疾病進展，抑制神經(jīng)細胞凋亡，降低再灌注損傷與并發(fā)癥風險，減輕炎癥損害，最終改善患者預后[2]。但值得注意的是，在實際臨床工作中發(fā)現(xiàn)，不同患者應用亞低溫治療療效與預后差異較大，復溫階段還可能增加病情反復、甚至加重的風險。臨床尚無具體的亞低溫治療腦血管病標準，亞低溫仍為一種風險性醫(yī)療技術，因此系統(tǒng)分析亞低溫治療腦血管病療效與安全性非常必要。該院2011年4月—2013年4月運用亞低溫治療急性腦血管病50 例，取得一定成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的急性腦血管病患者100 例，其中男61 例，女39 例，年齡53～78 歲，平均（64.2±5.5)歲；腦出血67 例、大面積腦梗死33 例。納入標準：①入院時均處于昏迷狀態(tài)；②符合亞低溫治療指征；③自愿參與，患者家屬知情同意；④年齡44～85 歲之間；⑤發(fā)病時間≤24 h；⑥首次發(fā)病，肌力≤Ⅲ級；⑦未合并有高血壓腦病、免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病，未合并有外傷性腦出血、血管畸形性腦出血，未合并有嚴重肝腎功能障礙、心力衰竭與多器官衰竭。將患者隨機分為對照組與觀察組各50 例。

1.2 方法

（1）對照組：藥物治療，常規(guī)脫水降顱壓，對癥與支持治療。

（2）觀察組：①在對照組基礎上應用亞低溫治療，選用SDLV 型雙控局部顱腦降溫儀，安置頭盔與治療儀，將裝有導冷枕的降溫頭盔佩戴于患者頭部，溫度-2 ℃～4 ℃，腦部溫度控制在33 ℃～35 ℃，療程5～7 d；②選用紅外耳式溫度計，實時測量腦溫，（腦溫=實測溫度±0.5 ℃），收治入院時立即測量顱溫，每次測量換新的感應套，準確插入，3 s 拔出可測得腦溫；③復溫速度＜0.1 ℃/h，間隔1～2 d 上升1 ℃，每隔1 h 測量1 次；④若降溫效果不佳，可于頸部大動脈外敷冰袋，或于肛門加塞消炎痛栓，或以酒精擦??；同時監(jiān)護心電、血壓、呼吸、脈搏、心率、瞳孔；針對血壓下降顯著者，給予多巴胺，針對出現(xiàn)嚴重肌顫，給予妙納，并做好機械通氣準備。

1.3 觀察指標

分別于發(fā)病時第1、5、7、14 d，抽取空腹靜脈血，檢測L-選擇素（L-selectin）、細胞間黏附分子-1（sICAM-1）、人可溶性L-選擇素(sL-Selectin）。分別于治療前與治療后第1、5、7、14 天，評估格拉斯哥評分（GCS）。于治療前與治療后第8 周行神經(jīng)功能缺損評分（ESS）、日常生活能力Bathel 指數(shù)（BI）、運動功能評分（FMA）。

1.4 統(tǒng)計方法

資料數(shù)據(jù)均應用SPSS18.0 軟件處理，以均數(shù)±標準差（±s）表示計量資料，以數(shù)（n）與率（%）表示計數(shù)資料。

2 結果

2.1 體溫、GCS 評分、NO 水平比較

觀察組第1 天、第7 天、第14 天腦溫低于對照組，第7 天、第14 天GCS 評分高于對照組，第7 天、第14 天NO 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；第1 天，對照組腦溫高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組腦溫、GCS、NO 水平持續(xù)下降，見表1。

表1 觀察組與對照組腦溫、GCS、NO 水平治療前與治療后第1 天、7 天、14天變化（±s）

表1 觀察組與對照組腦溫、GCS、NO 水平治療前與治療后第1 天、7 天、14天變化（±s）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與第1 天相比，**P＜0.05；與觀察組相比，△P＜0.05。

組別指標治療前第1 天第7 天第14 天觀察組對照組腦溫（℃）GCS（分）NO（μmol/L）腦溫（℃）GCS（分）NO（μmol/L）36.5±0.6 7.5±3.1 106±18 36.5±0.6 7.8±3.0 110±20(36.3±0.7)△8.2±3.3 98±21(38.1±0.8)*8.0±3.5 108±22(35.1±0.6)*△(13.4±4.0)*△(83±18)**△37.0±0.6 10.3±3.4 104±19(34.7±0.5)**△(16.9±3.2)**△(78±16)**△37.2±0.7 12.3±2.9 108±20

2.2 血清L-selectin、ICAM-1 水平

觀察組第1 天、第5 天的L-selectin 與ICAM-1 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組L-selectin 與ICAM-1 呈持續(xù)下降趨勢，對照組L-selectin 與ICAM-1 呈先上升后下降趨勢，見表2。

表2 觀察組與對照組血清L-selectin、ICAM-1 水平治療前后變化[（±s）,μg/L）]

表2 觀察組與對照組血清L-selectin、ICAM-1 水平治療前后變化[（±s）,μg/L）]

注：與發(fā)病前相比，*P＜0.05；與第1 天相比，**P＜0.05；與第5 天相比，***P＜0.05；與觀察組相比，△P＜0.05。

組別指標治療前第1d 第5d第14d觀察組對照組L-selectin ICAM-1 L-selectin ICAM-1 3.62±0.55 1 184±238 3.73±0.53 1 202±231(2.84±0.55)*△(1 000±198)*△(4.18±0.58)*(1 737±200)*(2.49±0.42)**△(921±230)*△(4.01±0.48)*(1 453±226)**(2.31±0.49)**(871±205)**(2.40±0.55)**(892±173)***

2.3 預后指標與相關并發(fā)癥、不良反應

觀察組死亡2 例，對照組死亡4 例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后第8 周，觀察組治療后BI、FMA 評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組治療期間，未出現(xiàn)心率加快、呼吸抑制、寒顫等并發(fā)癥與不良反應。見表3。

表3 觀察組與對照組ESS、BI、FMA 指標對比（±s）

表3 觀察組與對照組ESS、BI、FMA 指標對比（±s）

注：與觀察組相比，*P＜0.05。

組別ESS BIFMA觀察組對照組64±15 61±12 65±14（55±14）*51±5（44±5）*

3 討論

腦血管病致死率、致殘率居高不下，至今循證醫(yī)學認可的腦血管病急性發(fā)作治療路徑為卒中單元、溶栓與阿司匹林，3 種治療方法均有嚴格的時間限制，受益者不足10%[3]。腦血管病病理與生理學機制復雜，包括機體免疫系統(tǒng)激活、非特異性炎癥反應、小神經(jīng)膠質細胞活化、周圍炎癥細胞游走與滲出、血管周圍與腦實質巨噬細胞出現(xiàn)，一系列復雜的生理性變化共同損傷缺血腦組織，致神經(jīng)細胞衰亡[3]。腦血管再灌注損傷是腦血管病腦組織損傷重要步驟之一，以炎癥反應為主要特征，在發(fā)病后1～2 d內(nèi)，缺血部位產(chǎn)生的大量具有破壞性的因子浸潤，這一過程中血清L-selectin、ICAM-1 起到關鍵作用，可作為腦組織損傷標志物，目前關于兩種物質具體作用機制尚不清晰，但從峰值上看，從發(fā)病時上升至恢復至正常水平可持續(xù)5 周以上，在發(fā)病后12～24 h 達到高峰，持續(xù)6～9 d 才開始顯著回落，期間升高越早、持續(xù)時間越長，患者預后越不容樂觀[2-3]。

亞低溫治療是基于阻斷以上腦組織損傷炎癥級聯(lián)反應的一種療法，已被證實確有確切療效。劉志超[4]等早在2001年便采用冰毯機治療重癥腦血管病，可降低死亡率，促患者盡快蘇醒，降低神經(jīng)功能缺損，且無明顯不良反應，但無關于長遠預后報道，且缺乏標志物水平變化研究。后有研究證實，行全身性的亞低溫，可能增加肌顫致顱壓上升風險，臨床上陸續(xù)采用專業(yè)顱腦降溫儀，田國萍[5]等以此治療急性腦血管病患者，結果顯示患者體溫、NO、ICAM-1、IL-1 明顯降低，SOD 上升，與該次研究結果相同，但并未有不同時間段觀察指標。但此后多數(shù)研究均持降顱溫有助于降低患者死亡風險，但亦不乏亞低溫致不良反應，造成患者預后嚴重不良的報道[6-9]。該次研究中，應用亞低溫之觀察組NO 水平持續(xù)下降，GCS 水平迅速上升，提示亞低溫有助于促進患者復蘇，抑制毒素積累；觀察組第1 天、5 天的L-selectin 與ICAM-1 低于對照組，觀察組L-selectin 與ICAM-1 呈持續(xù)下降趨勢，對照組L-selectin 與ICAM-1 呈先上升后下降趨勢，提示應用亞低溫可有效抑制發(fā)病48 h 腦組織損傷，破壞炎癥級聯(lián)反應。第8 周，觀察組治療后BI、FMA 評分均高于對照組，提示亞低溫治療有助于保留神經(jīng)功能，提高患者院外生活自理能力與生存質量。張麗偉等研究結果也證實頭部局部亞低溫治療腦梗死，患者一氧化氮、內(nèi)皮素含量、粘附分子水平與對照組呈顯著性變化，但內(nèi)皮素含量、粘附分子水平峰值出現(xiàn)水平并不明確，與該次研究存在一定差異，這可能與缺血再灌注恢復時間存在差異有關[9-10]。提示，盡管局部降溫有助于恢復正常腦灌注，降低再灌注損傷風險，但不同患者起效時間可能存在差異，在實施局部降溫時，行標志物篩查，可為實施時間的控制提供依據(jù)。

盡管亞低溫具有廣闊的發(fā)展前景，但其應用比重仍較低。該次研究雖未發(fā)生嚴重相關并發(fā)癥與不良反應，但不代表亞低溫治療無風險，實際上，該療法風險較高，對醫(yī)院技術設備、護理水平都提出了苛刻的要求。因此，規(guī)范化實施亞低溫療法，可有力的保障治療安全，減少痙攣的發(fā)生，避免二次損傷，給患者帶來更多獲益。

[1]秦義民，朗淑杰，馬承君，等.規(guī)范化實施亞低溫療法的臨床應用研究[J].中國臨床研究，2011，24(10):886-887.

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[4]劉志超，李承晏，李翔，等.亞低溫治療62 例重癥腦血管病[J].武漢大學學報，2001，22(3):269-270.

[5]田國萍，吳麗華，王靜娥，等.亞低溫治療急性腦血管病的臨床及實驗室研究[J].中國實用內(nèi)科雜志，2002，22(10):601-602.

[6]盧劍波.亞低溫腦保護技術在重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中的應用[J],重慶醫(yī)學,2012,41(10):1012-1014.

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