右美托咪定復(fù)合小劑量瑞芬太尼在日間手術(shù)中的應(yīng)用

詹普怡，吳志云

近年來(lái)日間手術(shù)越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)院的重視和患者的青睞。其定義為選擇適合的病種，先由醫(yī)師預(yù)約手術(shù)日期，患者于手術(shù)當(dāng)天到日間手術(shù)中心住院，當(dāng)天進(jìn)行麻醉手術(shù)、經(jīng)麻醉恢復(fù)觀察后，次日或隔日即可回家休息。這些手術(shù)利用先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行(尤其是微創(chuàng)技術(shù))，能減少住院的時(shí)間，確保醫(yī)療的效果。由于患者在醫(yī)院時(shí)間短，傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉或氣管內(nèi)全麻難以滿足此類(lèi)手術(shù)的要求。我院2010年1月－2014年1月采用右美托咪定復(fù)合小劑量瑞芬太尼以靜脈麻醉應(yīng)用于日間手術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇在我院行日間手術(shù)的患者120例，隨機(jī)分成兩組，每組60例。觀察組中男32例，女28例，其中成人腹股溝疝20例，小兒腹股溝疝15例，小兒鞘膜積液15例，小兒包莖/包皮過(guò)長(zhǎng)10例，年齡8～45歲，平均28.9歲。對(duì)照組中男35例，女25例，其中成人腹股溝疝18例，小兒腹股溝疝12例，小兒鞘膜積液18例，小兒包莖/包皮過(guò)長(zhǎng)12例，年齡9～46歲，平均29.1歲。兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)情況等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg，建立靜脈通道，入手術(shù)室后行常規(guī)心電監(jiān)測(cè)。觀察組經(jīng)靜脈10 min泵入0.5 μg/kg右美托咪定(艾貝寧)為負(fù)荷量，同時(shí)以 0.05 ～0.1 μg/(kg·min)的速度經(jīng)靜脈泵入瑞芬太尼維持麻醉。對(duì)照組經(jīng)靜脈注入0.03 mg/kg的咪達(dá)唑侖及1～2 μg/kg的芬太尼為負(fù)荷量，后以0.05 mg/(kg·min)的速度靜脈泵入咪達(dá)唑侖及間斷給予芬太尼維持麻醉。兩組患者均在術(shù)畢前30 min停止給予任何麻醉藥物。待患者清醒后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者給藥即刻及給藥后5 min、10 min、20 min、30 min 的平均動(dòng)脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)及心率(HR)，同時(shí)記錄兩組的術(shù)畢至清醒的時(shí)間(麻醉時(shí)間)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有數(shù)值以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者麻醉效果均滿意，手術(shù)均順利完成。兩組用藥即刻的MAP、SpO2、HR比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。兩組用藥后 5、10、20、30 min，觀察組的MAP、SpO2無(wú)明顯變化，對(duì)照組有較明顯的下降，觀察組較對(duì)照組的HR下降明顯，觀察組的麻醉時(shí)間明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，表1)。

3 討論

日間手術(shù)一般為短小手術(shù)，患者能否在盡量短的時(shí)間內(nèi)清醒，麻醉醫(yī)師選擇的麻醉方式至關(guān)重要。日間手術(shù)的麻醉有雙重目的，一是保證診斷或治療操作能快速有效地進(jìn)行，二是術(shù)后清醒快、后遺癥少［1］。采用椎管內(nèi)麻醉對(duì)于下腹部或者下肢手術(shù)效果確切，但是由于其對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能有較強(qiáng)的可復(fù)性抑制作用，當(dāng)日一般不能行走，同時(shí)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較大，顯然椎管內(nèi)麻醉用于日間手術(shù)中不是最佳選擇。氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻不僅需要較大劑量的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)靜藥物，而且需要肌松藥，對(duì)于需要快速清醒的行日間手術(shù)的患者也是不合適的。右美托咪啶是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，為咪唑類(lèi)衍生物。藍(lán)斑核簡(jiǎn)稱(chēng)藍(lán)斑，亦稱(chēng)青斑核，是位于腦干的一個(gè)神經(jīng)核團(tuán)，其功能與應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，參與喚醒與警戒。右美托咪啶作用于藍(lán)斑核發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠效應(yīng)，藍(lán)斑核是其作用的關(guān)鍵部位［2］。右美托咪啶的關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)是可在鎮(zhèn)靜期間維持呼吸功能穩(wěn)定［3］。有文獻(xiàn)［4］報(bào)道，右美托咪啶在提供充分鎮(zhèn)靜的同時(shí)，幾乎不會(huì)引起呼吸抑制，對(duì)呼吸的影響與深度睡眠對(duì)呼吸的影響相似。瑞芬太尼為芬太尼類(lèi)μ型阿片受體激動(dòng)劑，在人體內(nèi)1 min左右迅速達(dá)到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時(shí)間短，與其他芬太尼類(lèi)似物明顯不同。瑞芬太尼能提供足夠的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，抑制和消除插管過(guò)程及術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，且因其半衰期短，代謝不受肝腎功能的影響，而不影響術(shù)后的蘇醒［5］。瑞芬太尼持續(xù)靜滴不產(chǎn)生蓄積作用，停藥后能迅速蘇醒，同時(shí)瑞芬太尼復(fù)合異丙酚能減少異丙酚的用藥量，使麻醉更加完善，也并不增加惡心嘔吐及其他不良反應(yīng)［6］。而且有研究發(fā)現(xiàn)小兒瑞芬太尼藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)與成人相似［7］。筆者持續(xù)低濃度泵入右美托咪啶10 min后，心率有較明顯降低，主要是由于右美托咪啶的中樞抗交感作用和增加迷走神經(jīng)活性的作用。本研究采用的右美托咪定復(fù)合小劑量瑞芬太尼不僅可以使患者清醒快，鎮(zhèn)痛效果好，無(wú)明顯的副反應(yīng)，而且不影響患者的運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，能夠滿足日間手術(shù)周轉(zhuǎn)快的要求，能較好地解決麻醉醫(yī)生對(duì)這一類(lèi)手術(shù)缺少理想麻醉方法的困惑。采用咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼靜脈麻醉的方式雖然也能完成手術(shù)，但常常需要麻醉醫(yī)生給予面罩加壓給氧才能保持患者的SpO2在95%以上。有研究表明右美托咪啶的使用劑量為0.5 μg/kg時(shí)術(shù)中和術(shù)后均未出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、低血壓和呼吸抑制，有較好的安全性［8］。同時(shí)有學(xué)者證實(shí)全麻用右美托咪啶能減少抑制體動(dòng)反應(yīng)所需的鎮(zhèn)痛藥量［9］。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、SpO2、HR及麻醉時(shí)間比較(±s)

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、SpO2、HR及麻醉時(shí)間比較(±s)

注:與對(duì)照組同期比較，*P＜0.05

組別 給藥即刻 給藥后5 min 給藥后10 min 給藥后20 min 給藥后30 min 麻醉時(shí)間(min)觀察組(n=60) 65.3 ±6.25*MAP(mmHg) 75.3 ±6.25 72.3 ±5.20* 71.2 ±4.55* 70.6 ±4.35* 70.1 ±4.10*HR(次/min) 85.2 ±5.63 82.3 ±4.73* 70.2 ±4.50* 65.1 ±4.23* 62.6 ±4.12*SpO2(%) 98.1 ±1.90 97.2 ±1.52* 97.0 ±1.61* 96.9 ±1.50* 96.8 ±1.49*對(duì)照組(n=60)75.8 ±7.30 1 ±1.49 MAP(mmHg) 74.9 ±6.35 70.2 ±5.05 68.4 ±4.15 65.2 ±3.93 60.0 ±3.55 HR(次/min) 84.8 ±5.52 84.2 ±5.13 80.1 ±4.91 79.1 ±4.83 77.5 ±4.62 SpO2(%) 98.0 ±1.91 93.1 ±1.60 92.1 ±1.55 90.5 ±1.51 90.

綜上所述，對(duì)于右美托咪定復(fù)合小劑量瑞芬太尼應(yīng)用于日間手術(shù)中是安全有效的，這一麻醉方法不僅可以提供良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，使手術(shù)能夠順利進(jìn)行，而且兩種藥物的代謝時(shí)間較快且不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生呼吸抑制作用，值得在臨床麻醉工作中推廣使用。

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