垂體后葉素在腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中的應(yīng)用研究

鄧 云，張春華，丁 惠

腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)，術(shù)中出血多易致視野不清晰增加電凝的次數(shù)，破壞卵泡，影響卵巢的功能，這可能會導(dǎo)致月經(jīng)改變甚至卵巢功能早衰［1］。為提高腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的速度、減少術(shù)中出血及降低術(shù)后卵巢功能的傷害，我們采取垂體后葉素注射與不用垂體后葉素注射治療不同性質(zhì)腫塊剝除術(shù)中效果進行比較分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 研究對象是2010年10月－2013年10月我院收治的卵巢囊腫行腹腔鏡手術(shù)的婦女。需滿足以下條件:術(shù)前行婦科檢查以及B超明確診斷，單側(cè)囊腫平均直徑4.0～6.0 cm;患者年齡20～40歲;無惡性病變、內(nèi)分泌疾病及心血管疾病;月經(jīng)正常;術(shù)后1年內(nèi)不計劃懷孕。符合條件的患者先按囊腫性質(zhì)(巧克力囊腫、畸胎瘤、單純囊腫)及年齡(20～29歲及30～40歲)被分成6個不同區(qū)組，然后再隨機分配各區(qū)組成兩組。隨機化的方法如下:根據(jù)住院號每個患者都在隨機數(shù)表上找到隨機數(shù)，單數(shù)被分到觀察組，雙數(shù)被分到對照組。觀察組含巧克力囊腫20例、畸胎瘤20例、卵巢單純性囊腫20例，其中20～29歲的32例，30～40歲的28例。對照組巧克力囊腫20例、畸胎瘤20例、卵巢單純性囊腫20例，其中20～29歲的32例，30～40歲的28例，與觀察組構(gòu)成上完全相同。觀察組術(shù)中使用垂體后葉素，對照組直接剝除。所有的手術(shù)均由同一名資深婦產(chǎn)科醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善常規(guī)檢查，選擇月經(jīng)凈后3～7 d手術(shù)，采用氣管插管全麻?；颊呷☆^低足高的膀胱截石位，消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿，除無性生活者外均放置舉宮器，常規(guī)4點穿刺。需要的腹腔鏡器械有:單極電鉤、雙極電凝或PK鉗、持針器、囊腫穿刺針等。在腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中，正常卵巢上的出血點用雙極電凝Storz鉗電凝止血。為減少損傷，每次電凝時間不超過1 s。

1.2.1 垂體后葉素的使用 觀察組用稀釋的垂體后葉素注射入囊壁和正常卵巢皮質(zhì)之間，囊壁按照常規(guī)方法自正常卵巢組織剝離。用一個22號吸引器針頭將20～30 mL稀釋后的垂體后葉素(垂體后葉素濃度15%)注入囊壁與正常卵巢組織之間的間隙中。在卵巢囊腫上方穿刺大部分不會出血，有時會少量出血。平均每例用2.4～3.6 U垂體后葉素。

1.2.2 剝除方法 單極電鉤切開卵巢皮質(zhì)，用抓鉗提住向上輕緩用力，同時用分離鉗或剝瘤器剝離囊腫與皮質(zhì)界面，至囊腫根部用雙極電凝進行凝切和分離，直至將囊腫完整的剝出。難以止血的卵巢創(chuàng)面用2-0或3-0可吸收線連續(xù)縫合。

1.3 觀察項目 比較兩組的術(shù)中出血量、術(shù)中囊腫破裂率、手術(shù)時間，并比較術(shù)前及術(shù)后3、6、12個月卵泡刺激素(FSH)的水平(均選擇在月經(jīng)期第3天檢測)及月經(jīng)恢復(fù)情況。檢測FSH用ELISA試劑盒(艾美捷科技有限公司，KA0213)，方法為ELISA法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，術(shù)中囊腫破裂率比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 所有患者均在腹腔鏡下完成，無并發(fā)癥發(fā)生，兩組相比，觀察組手術(shù)時間、囊腫破裂率和術(shù)中出血量均明顯少于對照組，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)天數(shù)觀察組較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后住院天數(shù)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 FSH水平 觀察組和對照組術(shù)前的基礎(chǔ)FSH水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。手術(shù)后對照組的FSH水平明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在對照組術(shù)前和術(shù)后的FSH水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。在觀察組術(shù)前與術(shù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

3 討論

婦科腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于臨床卵巢囊腫剝除術(shù)，與開腹手術(shù)相比，具有手術(shù)快、出血少、囊腫破裂率低、住院時間短等優(yōu)點［2-3］。另有研究提出超聲引導(dǎo)下的介入治療卵巢囊腫具有不開腹、不住院的優(yōu)勢，但此種術(shù)式不能去除囊腫囊壁，存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險［4］。腹腔鏡視野清晰，但適用于良性卵巢囊腫患者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者病史、婦科檢查、彩超腫瘤標(biāo)志物等做出準(zhǔn)確判斷，避免惡性腫瘤選擇此手術(shù)至術(shù)中腫瘤破裂引起擴散的危險［5］。

3.1 垂體后葉素在卵巢囊腫剝除術(shù)中的作用 垂體后葉素是從大腦垂體后葉提取的九肽類物質(zhì)，含縮宮素和血管加壓素兩種成分，具有收縮血管、減少術(shù)區(qū)血流量作用，在子宮肌瘤剝離術(shù)中廣泛應(yīng)用［6］。江楠等［7］應(yīng)用垂體后葉素水分離法對62例在腹腔鏡下行卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)，有效縮短了手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量。本研究行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)前局部注射稀釋的垂體后葉素，利用水分離效應(yīng)幫助我們找到一個合適的囊腫壁及正常卵巢組織之間的邊界，利于剝離。與常規(guī)方法比較，該手術(shù)方式簡單易行，手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量降低，術(shù)后恢復(fù)快。在本研究中，由于血管收縮和水分離的效果，垂體后葉素注射技術(shù)不僅降低了卵巢囊壁的血管破裂，也減少了從卵巢皮質(zhì)的滲血。但卵巢巧克力囊腫壁剝離術(shù)中相對還是困難的，不如單純性囊腫壁與正常卵巢組織間邊界清晰易于分離，因為囊腫壁厚與正常卵巢皮質(zhì)境界不清，而且血供豐富，剝離過程中易發(fā)生卵巢門血管撕裂，止血最好采用縫合法止血以減少卵巢組織破壞。對于卵巢畸胎瘤術(shù)中注意盡量操作仔細(xì)，避免囊腫破裂，如術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)容物遺留，則會導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜刺激癥狀甚至發(fā)生腹膜肉芽形成。需要注意的是，因垂體后葉素對血管平滑肌有劇烈的收縮作用，同時對血液循環(huán)系統(tǒng)也有一定的影響。因此術(shù)前應(yīng)排除藥物禁忌證，如冠狀動脈疾病、高血壓、心臟病及肺心病患者，術(shù)中使用后亦需特別注意血壓的變化。本研究中60例沒有一例出現(xiàn)異常。

表1 兩組腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

表2 兩組腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后不同時間FSH水平的比較(U/L ±s)

表2 兩組腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后不同時間FSH水平的比較(U/L ±s)

注:與同組術(shù)前比較，*P ＜0.05，與觀察組比較，△P ＜0.05

個月觀察組組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月 術(shù)后12 60 5.68 ±0.65 6.02 ±0.58 6.34 ±0.87 6.15 ±0.97對照組 60 5.49±0.78 10.26±3.35＊△ 10.76±3.92＊△ 9.58 ±3.32＊△

3.2 垂體后葉素在保存卵巢功能方面的作用 常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中切除健康卵巢組織、過多的應(yīng)用雙極電凝對卵泡造成的熱破壞及卵巢門處血供減少可能是造成卵巢功能損害的主要原因，但是到目前為止仍沒有理想的腹腔鏡囊腫切除術(shù)可以達到既減少健康卵巢組織損失又限制雙極電凝使用的雙重目的。楊冰等［8］通過對80例未生育婦女卵巢子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)囊腫剝除術(shù)前術(shù)后測定其FSH、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平，陰道B超檢測竇狀卵泡數(shù)、卵巢間質(zhì)動脈血流的收縮期峰值及卵巢體積，以判斷術(shù)中應(yīng)用不同止血方法對卵巢儲備功能的影響研究，結(jié)果卵巢內(nèi)異癥囊腫剝除術(shù)后可能造成卵巢儲備功能下降，創(chuàng)面出血采用電凝止血方式較縫合止血方式對卵巢儲備功能下降影響更明顯。提示臨床醫(yī)生多用縫合法處理殘留卵巢，如需應(yīng)用電凝止血也應(yīng)縮短電凝時間，采用鼓點式電凝，減少電灼組織的面積，尤其是對卵巢門部位的電凝，避免電凝對卵巢組織的熱損傷，讓患者得到真正意義上的微創(chuàng)治療。為了避免電凝破壞，一些作者認(rèn)為卵巢應(yīng)該僅僅被縫合［9-10］。但如果縫合位置不精確和太緊，可能會造成卵巢的缺血性損傷，導(dǎo)致卵巢周圍組織粘連［11］。垂體后葉素的血管收縮效應(yīng)減少了卵巢皮質(zhì)的滲血，使出血點易于識別，電凝使用少，從而大大減少了對正常卵巢組織的熱損害。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后卵巢功能與術(shù)前無明顯變化。目前尚無一項實驗可100%預(yù)測卵巢儲備能力，F(xiàn)SH、LH、E2只能一定程度反應(yīng)卵巢功能，多指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用對卵巢儲備功能預(yù)測更為精準(zhǔn)。常用基礎(chǔ)激素測定(FSH、LH、E2)，陰道超聲測定(竇卵泡數(shù)，卵巢大小，卵巢血流)，從而對基礎(chǔ)結(jié)果進行綜合評價［12］。故對于卵巢儲備功能的最佳監(jiān)測指標(biāo)有待進一步研究。

綜上所述，垂體后葉素注射技術(shù)通過減少正常卵巢組織的丟失和較少雙極電凝的使用使得普通腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)對卵巢儲備造成的損害得以降低。

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