部分脾動脈栓塞治療肝硬化脾功能亢進90例臨床分析

何維新，周 艷，范 平，李 針

脾功能亢進是肝硬化門脈高壓癥常見的并發(fā)癥，內(nèi)科藥物治療效果差，傳統(tǒng)外科手術(shù)切脾治療效果確切，但出血、感染、門靜脈血栓等并發(fā)癥較多，尤其血小板明顯減少的患者需輸注血小板至80×109/L以上方能手術(shù)，風險較大。且肝硬化失代償期患者均有不同程度的凝血功能障礙、低蛋白血癥及腹水，手術(shù)耐受力較差，故臨床應(yīng)用受到一定限制。近年來，隨著介人技術(shù)和栓塞材料的不斷發(fā)展，脾動脈栓塞以其微創(chuàng)、康復(fù)快、可行脾動脈分支定量栓塞等優(yōu)點而得到廣泛應(yīng)用。部分脾動脈栓塞術(shù)(partial splenic artery embolization，PSE)既可抑制亢進的脾功能，縮小脾體積，又能保留部分脾功能，現(xiàn)已公認為門靜脈高壓所致脾功能亢進的首選治療方法［1-2］。為進一步探討PSE的療效，本研究對我科2009年1月－2013年12月住院的90例肝硬化脾功能亢進患者行PSE后的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 確診為乙肝肝硬化或酒精性肝硬化并發(fā)脾功能亢進的患者90例，其中男58例，女32例，年齡30～72(53±3.6)歲。主要臨床表現(xiàn)為乏力、納差、腹脹、齒齦出血等。肝功能Child-Pugh分級:A級10例，B級66例，C級14例。脾腫大輕度2例，中度48例，重度40例。29例胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)中-重度食道靜脈曲張，既往有上消化道出血者20例，腹水者43例。全組病例均有不同程度白細胞及血小板計數(shù)減少。

1.2 方法 術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、上腹部B超及CT等檢查。給予抗生素預(yù)防感染及保肝治療。采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右股動脈穿刺插管，將5F的泰爾茂RH或Cobra導(dǎo)管插至脾動脈進行DSA造影，顯示脾動脈走向及分支情況，使用微導(dǎo)管超選至脾門處，栓塞前經(jīng)導(dǎo)管注入24萬單位慶大霉素、地塞米松10 mg預(yù)防感染，減少脾栓反應(yīng)。再用海藻酸鈉微球(500～700 μm直徑)與造影劑混合，透視下注入，分次緩慢注入脾動脈分支，觀察脾動脈流速減慢，至造影劑反流即停止。再次脾動脈造影顯示栓塞情況，栓塞面積控制在50% ～70%［3］。術(shù)后臥床24 h，常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d，地塞米松10 mg 2 d，對癥處理，觀察病情。

1.3 觀察指標 在治療前及治療后第7天、1、3、6個月，檢測白細胞、血小板計數(shù)。治療前及治療后第1、3、6 個月，1、2、3、4 年行腹部彩超觀察脾臟大小及門靜脈內(nèi)徑，彩色多普勒血流顯像儀測定脾靜脈和門靜脈血流速度、血流量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，所有計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，計量數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血細胞變化 白細胞、血小板計數(shù)在PSE術(shù)后7 d后明顯升高(表1)。

2.2 脾體積及門靜脈變化 見表2。脾在術(shù)后3個月內(nèi)縮小，6個月內(nèi)明顯縮小。門靜脈寬度在術(shù)后3個月內(nèi)逐漸縮小，1年后仍繼續(xù)縮小。與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 PSE對脾靜脈血流的影響 見表3。PSE術(shù)后6個月門靜脈血流逐漸減少，1年后明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其中部分患者隨肝硬化進展，脾功能亢進再次加重，脾靜脈血流一度減少后又增加。

2.4 PSE對門靜脈血流的影響 見表4。PSE術(shù)后6個月門靜脈血流逐漸減少，1年后明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其中部分患者隨肝硬化進展，門靜脈血流又增加。

2.5 對肝腎功能的影響 手術(shù)前后總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、尿素無明顯改變。

2.6 術(shù)后并發(fā)癥 PSE的常見并發(fā)癥有:①栓塞后綜合征，表現(xiàn)為發(fā)熱、左上腹痛、食欲不振;②脾膿腫形成;③門靜脈栓塞;④部分患者隨肝硬化進展，脾亢又加重。有83例術(shù)后發(fā)生栓塞后綜合征，出現(xiàn)左上腹疼痛、發(fā)熱等癥狀，最高體溫在38.4～39.8℃，腹痛時間(12.4 ±6.7)d，發(fā)熱時間(9.3 ±5.8)d，予吲哚美辛栓及芬太尼貼止痛對癥處理后均緩解。10例合并胸、腹水，5例合并左側(cè)肺炎，給予加強保肝、利尿、預(yù)防感染及支持治療后均完全消退。所有患者未出現(xiàn)肝功能惡化、上消化道出血、脾周圍膿腫、脾破裂及門靜脈血栓等嚴重并發(fā)癥。隨訪4年，16例(18%)患者出現(xiàn)上消化道再出血，均有既往上消化道出血病史，其中3例死亡。8例脾功能亢進嚴重的患者4年內(nèi)再次行部分脾栓塞治療。

表1 PSE術(shù)前、術(shù)后白細胞、血小板計數(shù)變化(x ± s，n=90)

表2 PSE術(shù)前后脾臟大小及門靜脈變化(cm，x ± s，n=90)

表3 PSE對脾靜脈血流的影響(x ± s，n=90)

表4 PSE對門靜脈血流的影響(x ± s，n=90)

3 討論

中國肝硬化患者較多，而肝硬化失代償期均有脾功能亢進。該類患者脾動脈和脾靜脈的血流量可達正常人的3～4倍，脾靜脈血流量約占門靜脈血流量的80%以上［4］，門靜脈血流量達正常人2倍。脾功能亢進可致血細胞破壞增加，外周血中白細胞、血小板減少，使肝硬化患者機體免疫功能降低，凝血功能障礙，引發(fā)各種感染，并易誘發(fā)出血［5-6］。PSE手術(shù)自從1973年報道以來已有30多年歷史，在我國一直是應(yīng)用于治療脾功能亢進的一線治療方法［7］。該法主要有以下優(yōu)點:①抑制脾功能亢進，使白細胞、血小板恢復(fù)正常;②減少脾靜脈血流量，從而減少門脈血流量，有效降低門靜脈壓力，使上消化道出血的發(fā)生率明顯減低［8］;③保留部分脾組織，使其免疫功能得以保存預(yù)防感染;④隨著脾外周栓塞部位的壞死、極化，有效限制了脾腫大，術(shù)后并發(fā)癥也顯著降低［9-12］。正確選擇脾栓塞的范圍是介入治療脾功能亢進能否成功的關(guān)鍵。栓塞范圍過大，并發(fā)癥多;栓塞范圍過小，治療效果又不理想。專家認為，栓塞面積應(yīng)控制在50% ～70%。為減少脾栓塞后并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡量選擇Child-Pugh A和B級患者。如為C級患者則予以積極保肝治療，待達到B級時，再行手術(shù)?；蚨啻纬x擇脾動脈分支栓塞，使其栓塞面積累積達到50% ～70%，以求安全有效。本研究中10例合并胸、腹水，均為Child-Pugh C級。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者未治療后期再出血率約為60%，大部分發(fā)生在首次出血后的1～2年內(nèi)［13］。本研究中經(jīng)1～4年隨訪病例上消化道再出血發(fā)生率僅為18%，較未行脾栓塞者明顯降低。因脾功能亢進嚴重，8例于4年內(nèi)再次行部分脾栓塞治療。

本研究經(jīng)4年觀察結(jié)果顯示:術(shù)后門靜脈與脾靜脈血流穩(wěn)定，保持在低水平，同時術(shù)后白細胞及血小板明顯回升，脾臟明顯縮小，消化道大出血發(fā)生率降低，肝功能不受影響，生活質(zhì)量提高，生存期延長。PSE術(shù)治療門脈高壓脾功能亢進遠期療效顯著，手術(shù)技術(shù)易掌握，創(chuàng)傷小，是治療門脈高壓脾功能亢進的重要技術(shù)方法，值得臨床推廣。

［1］ Spigos DG，Jonasson O，Mozes M，et al.Partialsplenic embolization in the treatment of hyperslenism ［J］.AJR Am J Roentgenol，1979，132(5):777-782.

［2］ 單 鴻，羅鵬飛，李彥亮，等.臨床介入診療學(xué)［M］.廣州:廣東科技出版社，1997:213-218.

［3］ Zhu K，Meng X，Qian J，et al.Partial splenic embolization for hypersplenism in cirrhosis:a long-term outcome in 62 patients［J］.Dig Liver Dis，2009，41(6):411-416.

［4］ 張新元，張振福，寧更獻，等.PSE和EVS聯(lián)合治療食管靜脈破裂出血的臨床研究［J］.中華臨床醫(yī)藥雜志，2003，4(12):29-30.

［5］ 崔 俊，韓銘鈞.脾部分性栓塞的質(zhì)量控制及門脈血流動力學(xué)變化［J］.世界華人消化雜志，2000，8(7):839-840.

［6］ 段立偉，孫 寒，陳永勝，等.部分脾動脈栓塞術(shù)對肝硬化門脈高壓癥血流動力學(xué)的影響［J］.臨床肝膽病雜志，2013，29(2):142-145.

［7］ Maddison FE.Embolic therapy of hypersplenism［J］.Invest Radiol，1973，8(4):280-281.

［8］ Tajiri T，Ondu M，Yoshida H，et al.Long-term hematological and biochemoical effects of partial splenic embolization in hepatic cirrhosis［J］.Hepatogastroentemol，2002，49(47):1445-1448.

［9］ Wang HY，Shih SC，Lin SC，et al.Partial splenic embolization:12-month hematological effects and complications［J］.Hepatogastroenterol，2008，55(86-87):1838-1842.

［10］馬德強，李 東，張銀華，等.脾動脈栓塞治療肝硬化繼發(fā)脾臟功能亢進的臨床效果觀察［J］.臨床內(nèi)科雜志，2013，30(10):686-687.

［11］秦 維，紀付華，厲彥卓，等.部分脾動脈栓塞術(shù)在脾功能亢進治療中的應(yīng)用及并發(fā)癥的防治［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2014，25(3):206-209.

［12］徐永茂，徐冬云，張南征，等.肝動脈栓塞化療聯(lián)合冷循環(huán)微波凝固治療大肝癌40 例［J］.東南國防醫(yī)藥，2011，13(5):446-447.

［13］程留芳，賈繼東，徐小元，等.肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008，杭州)［J］.內(nèi)科理論與實踐，2009，4(2):152-158.