液氮冷凍聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療尖銳濕疣的系統(tǒng)分析

吳文雅 蘇志剛 施辛

·Meta分析·

液氮冷凍聯(lián)合氨基酮戊酸光動(dòng)力療法治療尖銳濕疣的系統(tǒng)分析

吳文雅 蘇志剛 施辛

尖銳濕疣(CA)是由人乳頭瘤病毒感染引起的一種常見的性傳播疾病,常用液氮冷凍、CO2激光等物理治療祛除疣體,但治療后易復(fù)發(fā)。氨基酮戊酸光動(dòng)力療法(ALA-PDT)是一種通過外擦光敏劑配合激光照射,選擇性破壞病變組織的療法。國產(chǎn)鹽酸氨基酮戊酸在皮膚科主要用于尖銳濕疣的治療[1],現(xiàn)已有不少液氮冷凍聯(lián)合ALA-PDT治療尖銳濕疣的報(bào)道,為進(jìn)一步了解這兩種方法聯(lián)合治療尖銳濕疣的有效性和安全性,我們用Meta分析方法,對(duì)液氮冷凍聯(lián)合ALAPDT治療尖銳濕疣的臨床報(bào)告進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),旨在為臨床治療尖銳濕疣提供決策依據(jù)。

一、資料與方法

(一)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：

1.研究類型：納入所有涉及液氮冷凍和ALA-PDT治療尖銳濕疣的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),文種僅限于中文和英文。經(jīng)詳細(xì)閱讀后排除與主題不符、不是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、聯(lián)合其他藥物或物理治療的文獻(xiàn)。

2.研究對(duì)象：納入研究的患者年齡、性別不限,CA符合臨床診斷或經(jīng)組織病理確診,并排除有光敏癥或?qū)?shí)驗(yàn)藥物過敏的患者。

3.干預(yù)措施：納入治療組采用ALA-PDT單獨(dú)或聯(lián)合液氮冷凍,對(duì)照組采用單純液氮冷凍或ALA-PDT的研究,排除治療組和對(duì)照組使用其他療法的研究。

4.觀察指標(biāo)：治愈率、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)。

(二)檢索策略：計(jì)算機(jī)檢索維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Google學(xué)術(shù)搜索、PubMed,檢索時(shí)間為1990年至2012年12月。中文搜索摘要中同時(shí)出現(xiàn)“光動(dòng)力”或“酮戊酸”或“ALA”、“冷凍”和“尖銳濕疣”的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),英文搜索文摘中同時(shí)出現(xiàn)“aminolevulinic acid”“condylomata acuminatum”“cryotherapy”的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。由兩名評(píng)價(jià)員按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選并交叉核對(duì),如有分歧通過討論解決或由第三者協(xié)助判斷。

(三)方法學(xué)治療評(píng)價(jià)：研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊5.0版推薦的方法進(jìn)行：①隨機(jī)方法是否正確和充分;②分配方案是否隱藏;③是否采用盲法：④是否存在缺失數(shù)據(jù)所致偏倚;⑤是否存在選擇性報(bào)告所致偏倚;⑥是否存在其他偏倚來源。每項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按達(dá)到情況劃分為“是”、“否”、“不清楚”。

(四)統(tǒng)計(jì)分析：采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.0.24(java6)軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若異質(zhì)性不顯著(P≥0.10,I2＜50%),采用固定效應(yīng)模型分析;若異質(zhì)性顯著(P＜0.10,I2＞50%),則找出異質(zhì)性來源進(jìn)行亞組分析,如果未找出原因則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。計(jì)數(shù)資料用比值比(OR)作為效應(yīng)尺度,效應(yīng)量以95%CI作為效應(yīng)尺度。對(duì)納入的研究進(jìn)行漏斗圖分析,檢驗(yàn)有無發(fā)表偏倚。

二、結(jié)果

(一)文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量：通過閱讀摘要,初檢出相關(guān)文獻(xiàn)19篇,根據(jù)研究目的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選,有12篇文獻(xiàn)被排除,最終納入7篇[2-9],合計(jì)694例患者(實(shí)驗(yàn)組396例,對(duì)照組298例),見表1。納入的研究均為臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),其中2篇描述了隨機(jī)方法,但只有1項(xiàng)研究提及采用單盲法(對(duì)照組使用安慰劑治療,患者皆簽署知情同意書),其余均未提及是否采用盲法,2篇文獻(xiàn)描述了失訪情況并有意向性分析。所有研究均描述了研究對(duì)象的基線資料,對(duì)治療組及對(duì)照組的治療方法、結(jié)果及指標(biāo)均有描述。

(二)療效比較：

1.治愈率：7項(xiàng)研究694例比較了ALA-PDT聯(lián)合或不聯(lián)合液氮冷凍治療與液氮冷凍組治療尖銳濕疣的治愈率。納入各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.94,I2=0),采用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示,ALA-PDT聯(lián)合或不聯(lián)合液氮冷凍治療與單純液氮冷凍組治療尖銳濕疣的治愈率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=4.82,95%CI3.33～7.00,P＜0.01),再分別比較2個(gè)亞組的治愈率,由于無差異性,采用固定分析模式,結(jié)果顯示,ALA-PDT組與液氮冷凍組間、ALAPDT聯(lián)合液氮冷凍組與液氮冷凍組間尖銳濕疣的治愈率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

2.復(fù)發(fā)率：7項(xiàng)研究比較了ALA-PDT聯(lián)合或不聯(lián)合液氮冷凍與液氮冷凍單獨(dú)治療后尖銳濕疣的復(fù)發(fā)率(治療結(jié)束后隨訪3～4個(gè)月),共694例患者。納入各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.25,I2=23%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示ALA-PDT聯(lián)合或不聯(lián)合液氮冷凍治療與單純液氮冷凍治療尖銳濕疣的復(fù)發(fā)率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.32,95%CI0.21～0.50,P＜0.01)。再分別比較2個(gè)亞組的復(fù)發(fā)率,分析統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性后確定ALA-PDT組與液氮冷凍組比較采用隨機(jī)模式,ALA-PDT聯(lián)合液氮冷凍組與液氮冷凍組比較采用固定模式,結(jié)果顯示,ALA-PDT組與液氮冷凍組間、ALA-PDT聯(lián)合液氮冷凍組與液氮冷凍組間尖銳濕疣的復(fù)發(fā)率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 納入研究基本情況

表2 Meta分析結(jié)果

(三)不良反應(yīng)：納入的各項(xiàng)研究均提及在光動(dòng)力療法期間出現(xiàn)疼痛、水腫等不良反應(yīng),但患者可以耐受,未提及處理措施。部分文獻(xiàn)提及冷凍療法有疼痛、糜爛、瘢痕等不良反應(yīng),但未提例數(shù)、處理措施或后續(xù)情況。所有研究均未報(bào)道嚴(yán)重不良反應(yīng)。

三、討論

本研究納入7篇臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn),采用3個(gè)指標(biāo)對(duì)冷凍治療與ALA-PDT治療尖銳濕疣的優(yōu)劣進(jìn)行比較,其中“不良反應(yīng)”這項(xiàng)指標(biāo)只做了描述性評(píng)價(jià),對(duì)復(fù)發(fā)率、治愈率這兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析,結(jié)果提示臨床治療尖銳濕疣時(shí),對(duì)比傳統(tǒng)的冷凍療法,采用ALA-PDT或與冷凍治療聯(lián)合可明顯提高治愈率,顯著降低復(fù)發(fā)率。傳統(tǒng)的液氮冷凍通過超低溫使細(xì)胞內(nèi)冰晶形成,細(xì)胞脫水,局部血液循環(huán)障礙,組織壞死,從而有效地清除顯性病灶。而ALA-PDT直接通過選擇性地殺傷增生旺盛的細(xì)胞而有效治療患者臨床、亞臨床的和潛伏感染的病灶,起到較好的療效[12]。在治愈率方面,施惠娟等[6]報(bào)道ALA-PDT聯(lián)合冷凍療法與兩者單獨(dú)治療的治愈率沒有差別,現(xiàn)經(jīng)系統(tǒng)分析后,得出兩者聯(lián)合高于單純冷凍療法,這一結(jié)果與大多數(shù)報(bào)道結(jié)果相符。

本研究所納入7篇文獻(xiàn)沒有高質(zhì)量研究,沒有多中心研究,使產(chǎn)生偏倚和誤差的機(jī)會(huì)增加。僅有2項(xiàng)研究說明了隨機(jī)分組的具體方法,其余均只提及隨機(jī)二字,存在隨機(jī)方法不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目赡苄?僅1項(xiàng)研究提到對(duì)照組患者使用安慰劑治療,其他研究對(duì)于隨機(jī)分配方案的隱藏及盲法均未提及,僅有2篇文獻(xiàn)描述了失訪情況及意向性分析,因此對(duì)偏倚判斷產(chǎn)生了影響。本研究未經(jīng)手工檢索,所納入的文獻(xiàn)均為已發(fā)表公開的文獻(xiàn),分析漏斗圖顯示不對(duì)稱分布提示可能存在選擇性偏倚,所得結(jié)果僅供參考。

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2013-05-05)

(本文編輯：尚淑賢)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.05.019

215004蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院皮膚科(吳文雅、施辛);蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院高新區(qū)分院、蘇州市第七人民醫(yī)院外科(蘇志剛)

施辛,Email：shx9@163.com