宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效分析*

徐 佳，孟躍進(jìn)，顧曉麗，楊金金

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科 鄭州450014

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠后的孕囊、絨毛或胚胎病理性著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是較為少見(jiàn)的一種異位妊娠［1-2］。據(jù)報(bào)道［3］，隨著剖宮產(chǎn)率的增加和早期診斷技術(shù)的應(yīng)用，CSP 的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，且其發(fā)生率為1∶(1 800～2 216)，占異位妊娠的6．15%。該病若不能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)脑缙谔幚?，則可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者將失去生育功能。作者回顧分析了鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2003年1月至2013年7月收治的經(jīng)彩超及宮腔鏡檢查確診的58例CSP 患者的臨床資料，觀察宮腔鏡電切術(shù)治療和藥物保守治療的療效差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 CSP 患者58例，根據(jù)實(shí)際情況，其中30例給予宮腔鏡電切術(shù)治療(觀察組)，28例給予甲氨蝶呤(MTX)聯(lián)合米非司酮藥物保守治療(對(duì)照組)。入選患者均經(jīng)陰道超聲檢查或?qū)m腔鏡進(jìn)一步明確診斷，均無(wú)心、肝、腎等慢性疾病，術(shù)前經(jīng)宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)、宮腔鏡檢查及活檢病理檢查排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變，確認(rèn)無(wú)藥物或手術(shù)禁忌證。

1．2 CSP 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①既往有剖宮產(chǎn)史。②臨床表現(xiàn)多數(shù)有停經(jīng)史，伴或不伴陰道不規(guī)則出血，可有輕微下腹痛，婦科檢查示陰道可見(jiàn)血性分泌物，宮頸大小形態(tài)正常，宮頸口未擴(kuò)張，宮體正常大小，子宮峽部可有觸痛。③血人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionicgonadotropin，β-hCG)水平升高。④陰道超聲檢查示子宮下段不均質(zhì)包塊［4-5］。⑤宮腔鏡檢查直視下見(jiàn)妊娠囊種植于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處(注意應(yīng)在低膨?qū)m壓下行宮腔鏡檢查)。⑥術(shù)后病理證實(shí)絨毛侵入子宮肌層。

1．3 治療方法 對(duì)照組給予靜脈注射甲氨蝶呤20 mg，4次/d，共5 d，同時(shí)米非司酮口服50 mg，2次/d，共6 d。第4、7天復(fù)查血β-HCG 水平、血常規(guī)及肝腎功能，若治療1 周后血β-HCG 水平下降不明顯，則繼續(xù)治療1～2個(gè)療程。

觀察組術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射間苯三酚注射液80 mg 以軟化宮頸。術(shù)中避免探針盲目探測(cè)宮腔，而由宮腔鏡檢查鏡替代，在較低膨?qū)m壓直視下沿宮頸后壁緩慢進(jìn)入宮腔，注意避開(kāi)子宮下段憩室腔內(nèi)的妊娠組織，探測(cè)子宮方向及深度，了解子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕部位的情況:確定病灶位置、大小、與剖宮產(chǎn)瘢痕部位的距離、周圍血管擴(kuò)張情況及原剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕的形態(tài)，并估計(jì)病灶與宮頸內(nèi)口的距離。據(jù)此，擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸，調(diào)整方向，緩慢滑過(guò)宮頸內(nèi)口，注意擴(kuò)宮棒進(jìn)入深度不要超過(guò)病灶與宮頸內(nèi)口的距離，避免不恰當(dāng)擴(kuò)宮破壞病灶導(dǎo)致大出血等。擴(kuò)張宮頸至10 號(hào)，沿宮頸后壁緩慢進(jìn)入宮腔鏡電切鏡，用宮腔鏡電切環(huán)首先切開(kāi)病灶妊娠囊，使囊內(nèi)組織流出，減輕張力;再電切凸向?qū)m腔的妊娠組織至淺肌層，必要時(shí)超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)電切環(huán)與病灶處子宮漿膜層的距離(為避免發(fā)生穿孔，有時(shí)不能完全切凈病灶);最后電凝創(chuàng)面止血，環(huán)視宮腔形態(tài)正常，查無(wú)活動(dòng)性出血，退鏡，放置宮腔引流管，術(shù)畢。切除組織常規(guī)送病理檢查。根據(jù)術(shù)中出血情況及切除病灶范圍，術(shù)中靜脈滴注縮宮素(縮宮素20 U +50 g/L 葡萄糖注射液500 mL)。術(shù)后3～5 d 取出宮腔引流管，同時(shí)行宮腔鏡二次探查沖洗宮腔，并宮腔放置醫(yī)用幾丁糖2 mL 預(yù)防粘連。若患者術(shù)中電切范圍較大，自術(shù)后第1天開(kāi)始給予口服人工周期藥物治療，以促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。術(shù)前血β-HCG 水平較高者，口服米非司酮50 mg，2次/d，共3 d，復(fù)查血β-HCG水平下降較明顯后行宮腔鏡下CSP 病灶切除術(shù)。術(shù)前陰道彩超提示子宮前壁下段妊娠囊或不均質(zhì)包塊周圍血流信號(hào)豐富者，術(shù)前24～72 h 行超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，復(fù)查彩超提示未見(jiàn)子宮下段不均質(zhì)包塊周圍血流信號(hào)豐富后行宮腔鏡下CSP 病灶切除術(shù)。

1．4 觀察指標(biāo) 記錄患者住院時(shí)間、陰道出血時(shí)間(采取治療措施后至陰道出血停止的時(shí)間)、血β-HCG 水平降至正常水平的時(shí)間(采取治療措施后至血β-HCG 水平下降至正常水平的時(shí)間)、治愈情況(患者癥狀消失、血β-HCG 水平＜100 U/L、彩超示包塊縮小或消失為有效，因各種原因中途更改治療方案為失敗)。所有患者治療后每3 d 復(fù)查血β-HCG，1 周復(fù)查陰道彩超。出院后門診隨診，每周復(fù)查血β-HCG 及陰道彩超至各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組患者年齡、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、停經(jīng)時(shí)間、住院時(shí)間、陰道出血時(shí)間、血β-HCG 水平降至正常時(shí)間的比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，兩組有效率的比較采用精確概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組一般資料的比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料的比較

2．2 兩組療效的比較 觀察組30例均有效，其中25例術(shù)前血β-HCG 水平較高者給予米非司酮+宮腔鏡手術(shù)，5例術(shù)前彩超提示妊娠組織周圍血流信號(hào)豐富者給予超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+宮腔鏡手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后出血量均＜100 mL，均無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組28例中25例有效;3例中途改變治療方案，其中1例因保守治療中途陰道出血量明顯增加(約1 000 mL)，患者要求保留生育功能，于急診行超選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后陰道出血量明顯減少，恢復(fù)、出院;2例因保守治療2個(gè)療程后血β-HCG 水平下降不明顯，陰道淋漓出血時(shí)間長(zhǎng)(＞30 d)，患者不能忍受，要求行宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)出院。觀察組有效率100%，對(duì)照組為89%，2組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0．106)。

觀察組住院時(shí)間、陰道出血時(shí)間、血β-HCG 水平降至正常時(shí)間亦均低于對(duì)照組，見(jiàn)表2。

表2 兩組住院時(shí)間、陰道出血時(shí)間、血β-HCG 水平降至正常時(shí)間的比較

3 討論

目前CSP 的病因尚不明確。Litwicka 等［6］認(rèn)為各種子宮體或?qū)m腔操作造成的子宮內(nèi)膜及肌層的損傷，使受精卵著床于此處，胎盤絨毛植入肌層，并向?qū)m壁發(fā)展。CSP 早期臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，誤診率較高，若不能及時(shí)有效地終止妊娠，隨著疾病的進(jìn)展，往往會(huì)發(fā)生子宮破裂、難以控制的大出血甚至休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，使患者喪失生育功能，甚至危及性命。

目前對(duì)于該病的治療仍處于探索階段，趙真等［7］認(rèn)為藥物保守治療可以獲得較好的治愈率;而Chou等［8-9］認(rèn)為宮腔鏡下CSP 病灶切除術(shù)的治療效果較好。該研究結(jié)果顯示，30例CSP 患者行宮腔鏡手術(shù)治療后住院時(shí)間、陰道出血時(shí)間以及血β-HCG 水平降至正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，其原因可能有以下幾個(gè)方面。首先由于術(shù)中可直視下快速、準(zhǔn)確電切病灶并電凝出血點(diǎn)，避免盲目操作，減少了手術(shù)時(shí)間及出血量，使血β-HCG 水平恢復(fù)時(shí)間變短，住院時(shí)間縮短。另外，電切過(guò)程中電極對(duì)創(chuàng)面基底部及周圍組織的熱電灼效應(yīng)可破壞殘存病灶，降低殘留病灶的活性，也加快了血β-HCG 水平的下降。故可認(rèn)為單純宮腔鏡電切術(shù)或聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)的治療方案對(duì)于CSP 的療效優(yōu)于藥物保守治療，該結(jié)果與前述國(guó)內(nèi)大部分研究結(jié)果基本一致。另外，宮腔鏡下電切術(shù)與藥物保守治療相比還有如下優(yōu)點(diǎn):首先宮腔鏡可伸入宮頸管，可在直視下清楚分辨病灶的位置、大小及周圍血供情況，再次評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。其次該方法既能完全切除妊娠組織，又不過(guò)多切除正常組織，保留了患者的生育功能。最后，宮腔鏡還可將術(shù)中發(fā)現(xiàn)的宮頸及宮腔的其他病變同時(shí)切除，如宮頸息肉、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等。該組病例中有1例合并宮頸息肉，4例合并子宮內(nèi)膜息肉，2例合并輕度宮腔粘連，均在宮腔鏡下同時(shí)行電切治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

宮腔鏡技術(shù)還可協(xié)助CSP 的診斷。研究認(rèn)為陰道彩超檢查診斷CSP 的敏感性達(dá)86．4%，但有一定的影像學(xué)局限性，難以明確鑒別妊娠物殘留與局部種植的圖像［2］。此時(shí)，便可在宮腔鏡輔助下進(jìn)行診斷。若在直視下見(jiàn)宮腔正常，而既往剖宮產(chǎn)瘢痕處見(jiàn)妊娠囊、壞死組織或絨毛漂浮，呈紫藍(lán)色或黃白色，則可明確為瘢痕處妊娠，并同時(shí)可以明確胚胎組織與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關(guān)系，彌補(bǔ)影像學(xué)檢查的局限。但應(yīng)注意要在較低膨?qū)m壓下行宮腔鏡檢查以避免意外。該組中有5例依據(jù)彩超結(jié)果不能確定妊娠組織與既往剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕的位置關(guān)系，最終在宮腔鏡檢查協(xié)助下明確診斷。綜上，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，宮腔鏡不僅可在低膨?qū)m壓下對(duì)可疑的CSP 進(jìn)一步明確診斷，還可以在直視下成功去除病灶，避免子宮損傷，是診治CSP 非常有效的手段。

作者體會(huì)，在臨床應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)。①應(yīng)提高臨床醫(yī)生、超聲醫(yī)師對(duì)CSP 的認(rèn)識(shí)和及時(shí)合理化治療的意識(shí)，降低漏診率，禁忌盲目宮腔操作。②宮腔鏡手術(shù)用于CSP 的治療屬于高級(jí)別手術(shù)類型，需由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生完成，手術(shù)亦可在彩超或腹腔鏡監(jiān)視下完成，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。③要嚴(yán)格控制宮腔鏡手術(shù)治療指征，綜合患者具體情況制定個(gè)體化的治療方案。宮腔鏡電切術(shù)適用于病灶凸向?qū)m腔內(nèi)的病例;對(duì)于血β-HCG 水平較高者，可考慮藥物化療殺胚+宮腔鏡手術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于術(shù)前彩超提示妊娠組織周圍血流信號(hào)豐富的病例，可考慮先行選擇性行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)+宮腔鏡手術(shù)，以提高手術(shù)的安全性;對(duì)于其他類型的CSP 或提示有子宮破裂征象者，可行腹式、陰式或腹腔鏡下病灶切除術(shù)+子宮下段修復(fù)整形術(shù)。

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