硬膜外阻滯與全身麻醉下老年患者乳酸鈉林格液液體動(dòng)力學(xué)比較

劉慶蘭 盧悅淳 (天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)室，天津 300211)

圍術(shù)期多種原因可導(dǎo)致體液容量相對(duì)和絕對(duì)不足。嚴(yán)重容量不足可導(dǎo)致休克，需緊急處置。輕度容量不足，雖可通過(guò)血流再分布代償以維持心、腦等重要器官血液灌注，但代償?shù)慕Y(jié)果會(huì)使皮膚、腎和胃腸道等組織發(fā)生低灌注，使胃黏膜pH降低，促發(fā)膿毒血癥和多器官衰竭，延長(zhǎng)住院時(shí)間甚至增加病死率。研究顯示近1/3的手術(shù)后病人血容量不足約0.5 L，超過(guò)1/2的病人血容量不足約2 L〔1〕。因此圍術(shù)期必須進(jìn)行合理的容量替代治療，降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。老年人的血容量與成年人比相對(duì)較低，老年人對(duì)容量替代治療提出了更高的要求，全身麻醉和硬膜外阻滯是手術(shù)常用的兩種麻醉方法〔2，3〕。本文比較兩種麻醉方法下，乳酸鈉林格液容量替代治療對(duì)老年患者液體動(dòng)力學(xué)的影響，為老年人手術(shù)治療提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院入院行擇期手術(shù)的美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)老年病人89例，隨機(jī)分為硬膜外阻滯組43例和全身麻醉組46例，兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)出血、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)類型均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(s)

表1 兩組患者一般情況比較(s)

參數(shù) 硬膜外阻滯組(n=43)全身麻醉組(n=46)t/χ2值 P 值年齡(歲)65.9±4.6 67.2±5.9 1.2 ＞0.05男 ∶女(n)23 ∶20 25 ∶21 ＞0.05 BMI(kg/m2)23.1±2.1 22.9±3.0 0.4 ＞0.05出血量(ml)165.4±54.2 189.1±38.7 2.4 ＞0.05手術(shù)時(shí)間(h)2.3±0.2 2.4±0.4 1.5 ＞0.05手術(shù)類型 胃大部切除術(shù) 18 22 0.6 ＞0.05結(jié)腸切除術(shù) 13 14膽囊切除術(shù) 9 8其他 3 2

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)阿片類藥物有變態(tài)反應(yīng)者;血栓性疾病或凝血功能不正常者;并發(fā)嚴(yán)重的心、肝、腎功能異常，如高血壓、高血脂、糖尿病和內(nèi)分泌疾病者，資料不完整或不配合治療者。

1.3 麻醉方法 硬膜外阻滯麻醉組:病人側(cè)臥取胸8～胸9或胸10～胸11椎間隙行硬膜外阻滯，少量多次給予2%利多卡因聯(lián)合0.5%布比卡因共18～22 ml，控制麻醉平面范圍上至胸4～6、下至腰1～3水平，經(jīng)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧3 L/min。全身麻醉組:靜脈注射芬太尼0.1 mg、異丙酚 40 mg、咪達(dá)唑侖 10 mg和維庫(kù)溴銨8 mg后，氣管內(nèi)插管，采用間歇正壓通氣模式控制呼吸，潮氣量10 ml/kg，通氣頻率 13次/min，潮氣末二氧化碳分壓40 mmHg，經(jīng)麻醉機(jī)吸入1 MAC異氟烷控制麻醉深度。硬膜外阻滯麻醉組給予局麻藥前10 min和全身麻醉組誘導(dǎo)前20 min恒速輸入乳酸林格液30 ml/kg，30 min內(nèi)輸完。

1.4 指標(biāo)檢測(cè) 擴(kuò)容前和擴(kuò)容后每隔5 min采集動(dòng)脈血1.5 ml，檢測(cè)血紅蛋白水平，經(jīng)容量動(dòng)力計(jì)算公式獲得動(dòng)力學(xué)參數(shù)〔2〕。檢測(cè)總尿量，采用CHMT3002型血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)平均動(dòng)脈血壓(MAP)、心率(HR)、心排量(CO)和心臟指數(shù)(CI)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用s表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用組間方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組擴(kuò)容前后的血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組擴(kuò)容前MAP、HR、CO和Cl無(wú)顯著差異(P＞0.05)，硬膜外阻滯組擴(kuò)容前后的MAP、HR、CO 和 Cl無(wú)顯著變化(P＞0.05)，與硬膜外阻滯組比，擴(kuò)容后MAP、HR、CO和Cl均明顯降低(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組的一級(jí)/二級(jí)液體容量動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 一級(jí)液體動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示，與硬膜外阻滯組比，全身麻醉的靶容量(V)較低，清除率較低(均P＜0.05)，二級(jí)液體動(dòng)力學(xué)結(jié)果顯示，與硬膜外阻滯組比，全身麻醉的V1、V2、K1和Kt明顯降低，尿量也較低(P＜0.05)。見表3。

表2 兩個(gè)組別擴(kuò)容前后的血流動(dòng)力學(xué)比較(s)

與硬膜外阻滯組比較:1)P＜0.05;與擴(kuò)容前比較:2)P＜0.05;下表同

MAP(mmHg)89.2±10.4 85.5±9.8 87.6±9.8 73.4±5.11)2) 86.4±10.2 79.5±6.21)2) 85.9±8.9 82.2±4.91)2)HR(次/min)70.3±3.4 71.8±4.0 71.9±3.6 63.4±5.11)2) 70.5±2.9 60.6±6.51)2) 71.2±2.8 65.7±6.31)2)CO(L/min)5.1±0.4 5.0±0.5 5.2±0.3 3.6±0.31)2) 4.8±0.4 4.2±0.51)2) 5.2±0.5 4.8±0.41)2)Cl(L·min-1·m-2)3.7±0.6 3.5±0.5 3.6±0.3 2.7±0.31)2) 3.5±0.3 2.9±0.31)2) 3.7±0.6 2.8±0.51)2)

表3 兩組的一級(jí)/二級(jí)液體容量動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較(s)

組別 一級(jí)容量動(dòng)力學(xué)V(L)Kr(ml/min)V1(L)V2(L)K1(ml/min)Kt(ml/min)尿量(ml)二級(jí)容量動(dòng)力學(xué)硬膜外阻滯 8.2±0.3 135.4±18.9 5.1±0.2 6.5±0.1 184.6±23.6 502.4±17.3 924.6±75.2全身麻醉組 4.3±0.11) 46.8±10.61) 1.9±0.01) 2.4±0.01) 56.7±12.41) 234.1±15.41) 326.8±59.41)

3 討論

大量的晶體液輸注到體內(nèi)，其分布、排泄、消除以及產(chǎn)生的效果是通過(guò)液體動(dòng)力學(xué)分析法進(jìn)行分析。通過(guò)動(dòng)力學(xué)模型可以預(yù)測(cè)輸液對(duì)容量擴(kuò)充的影響和適宜的輸液速度，為臨床上的液體治療提供了理論指導(dǎo)〔4，5〕。

Hahn等〔6〕認(rèn)為全身麻醉和硬膜外阻滯對(duì)乳酸鈉林格氏液的動(dòng)力學(xué)影響一致，本研究提示乳酸鈉林格氏液在體內(nèi)的分布空間較大，Kr較大，說(shuō)明液體的清除較快，液體在體內(nèi)保留時(shí)間短，全麻時(shí)輸注的乳酸鈉林格氏液產(chǎn)生較小的V，提示分布空間較小，Kr較小，說(shuō)明液體的清除較慢，提示全麻時(shí)液體在體內(nèi)保留時(shí)間長(zhǎng)，液體主要保留在血管內(nèi)，血液的稀釋程度大，血液稀釋后血液的黏度降低，使外周血管阻力降低，后負(fù)荷減輕，靜脈回流增加。二級(jí)動(dòng)力學(xué)中V1表示血管液體容積，V2為組織液體容積，K1為V1與V2的體液轉(zhuǎn)移程度，全麻后K1降低，液體轉(zhuǎn)移減慢，尿量較低，提示更多的液體留在組織中，液體的保留率增高，提示麻醉后的擴(kuò)容效率高，與文獻(xiàn)結(jié)果相似〔4，6，7〕。全身麻醉情況下，給予高容量乳酸鈉林格氏液后，血紅蛋白水平降低，但由于血液黏度降低、血流加快，CO逐漸增加，組織氧攝取量增加，機(jī)體還可降低血紅蛋白與氧的親和力，使血液在組織氧釋放增加，同時(shí)指示機(jī)體對(duì)血液稀釋的主要代償機(jī)制的CI沒(méi)有明顯增高，進(jìn)一步提示全麻不會(huì)影響氧供。

與硬膜外阻滯比，全身麻醉可提高乳酸鈉林格氏液對(duì)患者的容量擴(kuò)張效率，機(jī)制有以下幾點(diǎn)〔7，8〕:①全麻可擴(kuò)張外周血管，減弱了心肌收縮力，減少靜脈回流，毛細(xì)血管的壓力降低;②麻醉后低容量導(dǎo)致腎血流減少，促進(jìn)抗利尿激素釋放，減少尿量，保留更多的液體;③麻醉和容量負(fù)荷促使利鈉肽釋放增加，利鈉肽可降低血管張力，改變了血管通透性使體液留在血管內(nèi)。

關(guān)于乳酸鈉林格氏液與明膠的選擇，與明膠比，乳酸林格氏溶液價(jià)格低廉，保護(hù)腎功能、再分布較快速度和擴(kuò)容效力增加更為顯著等特點(diǎn)，雖然有輸入過(guò)量導(dǎo)致組織水腫的可能，但明膠可干擾凝血機(jī)制，輸入過(guò)量可導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的肺水腫，造成不良預(yù)后〔9〕。關(guān)于乳酸鈉林格氏液擴(kuò)容時(shí)機(jī)的選擇，麻醉后擴(kuò)容可提高擴(kuò)容效率〔10，11〕。關(guān)于容量動(dòng)力學(xué)的模型選擇，因受試者均為老年人，機(jī)體功能與成人不同，存在較大的個(gè)體差異，在進(jìn)行個(gè)體結(jié)果統(tǒng)計(jì)進(jìn)行曲線擬合判斷是否符合一級(jí)或二級(jí)液體容量動(dòng)力學(xué)模型時(shí)，部分病人擬合一級(jí)，部分病人擬合二級(jí)，因此本課題未將所有病患統(tǒng)一按某個(gè)固定的模式來(lái)處理，雖然會(huì)造成理論與實(shí)際應(yīng)用的差異，但卻具有明顯的臨床意義。

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