缺血性腦卒中患者血管性認知功能障礙的影響因素

王 崇 王建明 董瑞國 竇長新 (南通大學附屬建湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 鹽城 224700)

血管性認知障礙(VCI)主要由血管因素導致的從輕度認知障礙到癡呆的一類綜合征，現(xiàn)為僅次于阿爾茨海默病(AD)導致癡呆的第2位原因〔1〕。在缺血性腦卒中后部分患者以認知、情感、人格和行為的受累為主要表現(xiàn)，該類型的認知障礙往往不能被及時識別，未能及時干預，發(fā)展為明顯的癡呆，給患者和家庭帶來嚴重負擔。由于缺血性腦卒中部分危險因素是可以治療的，因此控制好危險因素有可能預防、延緩或減輕VCI〔2，3〕。本研究探討缺血性腦卒中患者VCI的影響因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2011年7～12月于南通大學附屬建湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦梗死患者，由頭部磁共振成像(MRI)證實，所有的入選者均簽署知情同意書并能夠配合完成研究。根據(jù)評分結(jié)果分為腦梗死后VCI組和腦梗死非認知功能障礙(NVCI)組。所有患者入院時均經(jīng)過神經(jīng)心理評估和頭顱影像學檢查評定。VCI組:①患者有認知損害，但不符合美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版的癡呆診斷標準。②無其他腦部病變?nèi)缒[瘤、多發(fā)性硬化、腦積水等。排除標準:①患腦梗死前已明確或可疑認知功能障礙;由腦血管病以外的原因?qū)е碌恼J知障礙(如癲癇、帕金森病、抑郁癥、精神病、肝腎功能不全、甲狀腺功能低下、酗酒或藥物濫用等)。NVCI組:無認知功能損害。VCI患者60例，男35例，女25例，年齡(68.4±6.9)歲，受教育年限(8.1±4.2)年。NVCI患者81例，其中男46例，女35例，年齡(67.4±6.5)歲，受教育年限(8.3±3.9)年。

1.2 研究方法 入院時記錄一般資料和病史 (性別，年齡，糖尿病病史，高血壓史、房顫、吸煙等)、入院時檢查纖維蛋白原(FIB)，次日空腹化驗血糖、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)等?；颊呔谌朐汉?4 h內(nèi)，空腹12 h以上抽取靜脈血。影像學評估:由我院PACS平臺調(diào)取，評價腦梗死部位，大小，數(shù)量，腦白質(zhì)疏松程度等指標 。多發(fā)性腦梗死定義:多個中、小及腔隙梗死。腦白質(zhì)疏松程度根據(jù)Fazekas等〔4〕描繪的標準劃分 (0～3分)，F(xiàn)azekas 0級:沒有或一個WMH病變信號斑點;Fazekas 1級:多個病變信號斑點;Fazekas 2級:病灶開始相互融合(橋形成);Fazekas 3:級 融合成大的病灶。0分為無WMI、1分為輕度WML組、2分及以上為中重度WML組。腦萎縮腦萎縮的測量方法參考吳恩惠〔5〕和Saka等〔6〕所用的方法:由2名臨床醫(yī)師分別進行圖像的檢驗。顳葉海馬溝回間距、雙側(cè)側(cè)裂寬度、第三腦室寬度、哈氏值、腦室指數(shù)和側(cè)腦室體部指數(shù)，以反映腦萎縮和腦室擴大的程度。認知功能障礙評定:參照文獻〔3〕使用蒙特利爾認知評估量表(Mo-CA)和簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)。MMSE評分標準:小學文化程度21～26分，中學文化程度23～26分，大學文化程度24～26分定義為無癡呆的認知功能障礙(文盲患者檢查合作性差，未選取)。蒙特利爾認知評估量表北京版(MoCA):MOCA評分＜26分無癡呆的認知功能障礙，均由神經(jīng)內(nèi)科同一位醫(yī)師經(jīng)培訓后進行評定。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0軟件。計數(shù)資料比較行χ2檢驗。計量資料中服從正態(tài)分布者采用s表示，兩樣本均數(shù)比較行Independent-Samples t檢驗，多個樣本比較采用One-Way ANOVA檢驗。定量資料中不滿足正態(tài)性分布的資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，并采用非參數(shù)檢驗中Mann-Whitney U法。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組在年齡，性別、教育程度上，吸煙史、高血壓史、飲酒史、房顫病史、TC、TG、LDL、Apoa、Apob、FIB、血糖水平差異無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者梗死病灶數(shù)目 VCI組病灶4個以上比例明顯高于NVCI組(P=0.004)。見表2。

2.3 新發(fā)不同梗死部位患者的MMSE，MOCA評分比較 對新發(fā)病灶部位的患者MMSE，MOCA進行評分，顳葉、尾狀核頭部、丘腦、額葉、多發(fā)新發(fā)梗死灶、腦干，小腦組、基底節(jié)余部位、頂枕葉組中額葉組、顳葉組、丘腦組、尾狀核頭部、多部位梗死組認知功能障礙MMSE，MOCA評分低于其他部位梗死組(P＜0.05)。見表3。

2.4 兩組患者患者腦白質(zhì)疏松情況 VCI組病人顱腦MRI顯示伴有白質(zhì)疏松的發(fā)生率多于NVCI組，尤其以中重度腦白質(zhì)疏松為主(P=0.004)。見表4。

2.5 兩組患者腦萎縮情況 如表5所示，VCI組哈氏值，第三腦室寬度，顳葉海馬溝回間距較NVCI組增大，腦室指數(shù)，側(cè)腦室體部指數(shù)，前角指數(shù)較NVCI組減小(P＜0.05)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較〔n(%)〕

表2 兩組患者梗死灶數(shù)目比較〔n(%)〕

表3 新發(fā)不同梗死部位患者MMSE，MOCA評分比較(s)

表3 新發(fā)不同梗死部位患者MMSE，MOCA評分比較(s)

與腦干、小腦，基底節(jié)余部位和頂枕葉組比較:1)P＜0.05

梗死部位 n MMSE MOCA顳葉 20 18.53±6.911) 15.43±5.091)尾狀核頭部 16 19.26±6.571) 19.16 ±5.851)丘腦 22 18.24±6.061) 14.33±5.931)額葉 17 21.74±5.451) 20.67±5.391)多發(fā)新發(fā)梗死灶 16 17.24±6.361) 16.33±7.931)腦干、小腦 18 25.68 ±5.88 24.86 ±578基底節(jié)余部位 32 23.69±7.18 23.08±7.35頂枕葉 19 23.00±7.35 21.42±7.08

表4 兩組患者腦白質(zhì)疏松比較〔n(%)〕

表5 兩組患者腦萎縮情況比較(s)

表5 兩組患者腦萎縮情況比較(s)

與NVCI組比較:1)P＜0.05

組別VCI組(n=60)NVCI組(n=81)哈氏值(cm)5.2±0.81) 4.45±0.5腦室指數(shù) 1.46±0.41) 1.57±0.5側(cè)腦室體部指數(shù) 4.0±0.71) 4.6±0.6前角指數(shù) 3.5±0.81) 4.0±0.7第三腦室寬度(mm)5.3±1.31) 4.4±1.2顳葉海馬溝回間距(cm)3.02±0.551) 2.47±0.43

3 討論

腦血管病人口統(tǒng)計學危險因素包括年齡，性別、吸煙史、高血壓病史、飲酒史、房顫病史，TC，TG，Ldl，Apoa，Apob，F(xiàn)IB，血糖等升高〔7〕。本研究顯示在VCI組和NVCI組這些危險因素差別不大。這些危險因素是大血管病的危險因素，在較大程度上增加腦大血管病的風險，但在增加VCI方面未見差異，這可以在一定程度排除普通腦血管危險因素對于認知功能的影響，可能存在其他隱匿性危險因素。

Madureira等〔8〕研究認為，腦梗死的部位比體積更重要，尤其是額葉、頂葉、角回及丘腦等腦部重要部位的梗死灶極易引起認知障礙。梗死部位對于VCI非常重要，然而有研究結(jié)果不一致，這主要是因為研究人群的不同和方法的差異〔9〕，以下梗死部位被認為與認知損失有關:雙側(cè)半球病變，左側(cè)半球病變，丘腦，大腦前額葉病變。本研究顯示VCI組中顳葉組、丘腦組、尾狀核頭部、多部位梗死組認知功能障礙患者多于其他部位梗死組，說明上述部位的梗死容易引起VCI。其可能原因是額顳葉為語言高級中樞，與語言、認知關系密切，當梗死灶累及這些部位重要皮質(zhì)或聯(lián)系纖維，引起的前額葉，皮質(zhì)下環(huán)路受損，從而引起認知功能損害，包括執(zhí)行功能障礙、信息加工速度減慢、視空間結(jié)構受損〔10〕。

本研究結(jié)果提示腦梗死患者的梗死灶數(shù)目是影響其認知功能的重要因素，可能因為病灶越多，腦結(jié)構受累越多，關鍵部位越容易損害，尤其是與認知相關的腦組織功能損害機會較多，出現(xiàn)認知功能障礙。研究已證實梗死體積和神經(jīng)功能缺損之間的相關性較差，但體積可能存在累加效應。如在多發(fā)梗死，非癡呆的認知功能障礙的梗死體積可低到0.945 ml，癡呆可能發(fā)生梗死體積最小可在1～30 ml，皮質(zhì)病變即使在梗死體積平均8 ml梗死的情況下可引起VCI〔9〕。但由于目前病例研究標準不一致，方法差異較大，梗死體積和神經(jīng)功能缺損之間的相關性還不能完全證實，梗死體積可能存在累加效應。

腦白質(zhì)疏松患者是偶發(fā)腦卒中和認知功能障礙危險因素，認知功能障礙與腦白質(zhì)病變相關。腦白質(zhì)損害(WML)患者早期臨床往往不被重視，異質(zhì)性強，而伴有輕度認知功能障礙(MCI)的患者病情往往發(fā)展快，病死率高。Verdelho等〔11〕通過對639例老齡腦白質(zhì)疏松患者進行的3年隨訪，有90例患者演變?yōu)榘V呆，147例患者演變?yōu)闊o癡呆的認知功能障礙，腦白質(zhì)疏松是發(fā)展為癡呆和認知功能障礙的獨立危險因素。Kramer和 van Dijk的研究利用動態(tài)的成像證實〔12，13〕，散在的點狀白質(zhì)異常與認知功能關系較小，進展較快的點片狀白質(zhì)融合與認知下降發(fā)展相關。腦白質(zhì)損害是主要的腦小血管疾病，是VCI重要原因〔14，15〕。在MRI檢查中，標準T2加權圖像腦白質(zhì)的變化顯示為高信號強度，從非常輕微的組織變化(點狀病變)到明確的缺血性異常(完整的脫髓鞘和軸索損失)甚至片狀融合。在奧地利腦卒中預防研究中〔16〕證明腦白質(zhì)病變的進展，腦萎縮和認知功能的增加量的白質(zhì)病變有一個復雜的相互作用。腦容量的變化比白質(zhì)病變體積增加與認知能力下降更是密切。缺血性腦白質(zhì)病變可能會破壞基底神經(jīng)節(jié)和背外側(cè)的前額葉皮層的纖維連接，這些病變妨礙病人對任務形象化能力和恰當整合和執(zhí)行。白質(zhì)病變的進展對老年人的功能狀態(tài)也是強調(diào)腦白質(zhì)病變體積增加導致步態(tài)性能受損和預測在相對較短的一段時間全面功能衰退〔17〕。

本研究海馬溝回間距的增寬提示有海馬部位的萎縮，腦室指數(shù)，側(cè)腦室體部寬度指數(shù)減少提示腦室顯著擴張，說明急性腦梗死合并有腦萎縮可能發(fā)展為VCI。Cavalieri等〔18〕指出腦萎縮，尤其是縱向體積的縮小是血管性認知功能障礙的另一個重要的危險因素。奧地利腦卒中預防組織研究表明〔17〕腦實質(zhì)體積減少，腦萎縮和認知功能下降中間存在復雜的相互作用。腦白質(zhì)病變體積增加與認知能力的下降相關，但隨著腦容量增加，病灶體積增加與認知能力的下降關聯(lián)性已不再顯著變化，也許說明認知能力的下降，涉及腦實質(zhì)損失的比例(腦萎縮)比病灶的進展更密切〔18〕。到目前為止，仍然不能確定腦萎縮是否由孤立的血管病變或原發(fā)性腦組織退行性病變伴發(fā)。據(jù)推測，“血管”萎縮可能由于缺血性腦白質(zhì)損傷引起的慢性功能改建和隨后的皮層結(jié)構變化萎縮。在特定的大腦區(qū)域區(qū)域萎縮測量和評估皮層厚度可能有助于更好地確定的是否是腦萎縮引起的VCI。

1 Werring DJ，Gregoire SM，Cipolotti L.Cerebral microbleeds and vascular cognitive impairment〔J〕.J Neurol Sci，2010;299(1-2):131-5.

2 Pasi M，Poggesi A，Salvadori E，et al.Post-stroke dementia and cognitive impairment〔J〕.Front Neurol Neurosci，2012;30:65-9.

3 Hachinski V，Iadecola C，Petersen RC，et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards〔J〕. Stroke，2006;37(9):2220-41.

4 Fazekas F，Chawluk JB，Alavi A，et al.MR signal abnormalities at 1.5 T in Alzheimer＇s dementia and normal aging〔J〕.AJR Am J Roentgenol，1987;149(2):351-6.

5 吳恩惠.頭部 CT診斷學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，1985:158-9.

6 Saka E，Dogan EA，Topcuoglu MA，et al.Linear measures of temporal lobe atrophy on brain magnetic resonance imaging(MRI)but not visual rating of white matter changes can help discrimination of mild cognitive impairment(MCI)and Alzheimer＇s disease(AD)〔J〕.Arch Gerontol Geriatr，2007;44(2):141-51.

7 Kivipelto M，Ngandu T，Laatikainen T，et al.Risk score for the prediction of dementia risk in 20 years among middle aged people:a longitudinal，population-based study〔J〕.Lancet Neurol，2006;5(9):735-41.

8 Madureira S，Guerreiro M，F(xiàn)erro JM.A follow-up study of cognitive impairment due to inferior capsular genu infarction〔J〕.J Neurol，1999;246(9):764-9.

9 Bowler JV.The concept of vascular cognitive impairment〔J〕.J Neurol Sci，2002;203-204:11-5.

10 Delano-Wood L，Abeles N，Sacco JM et al.Regional white matter pathology in mild cognitive impairment:differential influence of lesion type on neuropsychological functioning〔J〕.Stroke，2008;39(3):794-9.

11 Verdelho A，Madureira S，Moleiro C，et al.White matter changes and diabetes predict cognitive decline in the elderly:the LADIS study〔J〕.Neurology，2010;75(2):160-7.

12 Kramer JH，Mungas D，Reed BR，et al.Longitudinal MRI and cognitive change in healthy elderly〔J〕.Neuropsychology，2007;21(4):412-8.

13 van Dijk EJ，Prins ND，Vrooman HA，et al.Progression of cerebral small vessel disease in relation to risk factors and cognitive conse-quences:rotterdam scan study〔J〕.Stroke，2008;39(10):2712-9.

14 Grueter BE，Schulz UG.Age-related cerebral white matter disease(leukoaraiosis):a review〔J〕.Postgrad Med J，2012;88(1036):79-87.

15 Chui H，Skoog I.Advances in vascular cognitive impairment 2005〔J〕.Stroke，2006;37(2):323-5.

16 Schmidt R，Ropele S，Enzinger C，et al.White matter lesion progression，brain atrophy，and cognitive decline:the Austrian stroke prevention study〔J〕.Ann Neurol，2005;58(4):610-6.

17 Inzitari D，Pracucci G，Poggesi A，et al.Changes in white matter as determinant of global functional decline in older independent outpatients:three year follow-up of LADIS(leukoaraiosis and disability)study cohort〔J〕.BMJ，2009;339:b2477.

18 Cavalieri M，Schmidt R.New development in diagnosis of vascular cognitive impairment〔J〕.J Neurol Sci，2010;299(1-2):11-4.