老年感染性心內(nèi)膜炎患者病原菌構(gòu)成、耐藥性及其變化趨勢

張潤香 胡龍華 謝大澤 (南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌 330006)

感染性心內(nèi)膜炎(IE)是病原體感染心內(nèi)膜或心瓣膜引起的感染性炎癥伴贅生物形成。由于其相對高的發(fā)病率和致死率，目前IE仍然是一個嚴(yán)重危害健康的問題〔1～3〕。病原菌的鑒別和治療的及時性與預(yù)后有直接聯(lián)系，因此，正確的病原學(xué)指標(biāo)和對癥的早期診斷非常必要。本研究對IE的致病菌分布及其抗菌藥物耐藥性進行分析，為IE臨床治療提供重要依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集我院1998年1月至2000年12月(Ⅰ組)，2003年1月至2004年12月(Ⅱ組)和2009年1月至2011年12月(Ⅲ組)3個時間段住院治療的55歲以上IE患者，3組病人血培養(yǎng)分離出病原菌分別為Ⅰ組39株，Ⅱ組40株，Ⅲ組52株。三組患者平均年齡分別為64.5歲、63.6歲和63.1歲，平均住院天數(shù)分別為(23.6±8.4)d、(30.6±11.3)d和(49.4±13.2)d。Ⅰ組中男26例，女13例;Ⅱ組中男22例，女18例;Ⅲ組中男31例，女21例。三組年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及身體一般情況的比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 菌株鑒定及耐藥性實驗方法 血培養(yǎng)采用梅里埃BACT/ALERT 3D培養(yǎng)系統(tǒng)，所有菌株經(jīng)Phoenix-100全自動微生物鑒定儀鑒定。耐藥性實驗采用Mueller-Hinton培養(yǎng)基，用K-B紙片擴散法進行。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC29212、大腸埃希菌 ATCC25922和銅綠假單胞菌ATCC27853。按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)的標(biāo)準(zhǔn)判讀耐藥性實驗結(jié)果〔4〕。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料以s表示，均行正態(tài)性檢驗，多組間的整體比較為單因素方差分析;計數(shù)資料以例或率(百分?jǐn)?shù))表示，多組間的比較為整體χ2檢驗(非等級資料)或整體秩和檢驗(等級資料)，兩兩組間比較則為對應(yīng)的分割檢驗。分割檢驗的顯著性水準(zhǔn)按比較次數(shù)K進行調(diào)整:α'=0.05/K。

2 結(jié)果

2.1 三組住院時間比較 三組平均住院時間有顯著性差異(P＜0.05);Ⅲ組的住院天數(shù)顯著長于Ⅰ組(P＜0.05)。見表1。

2.2 病原菌分布分析 所有的組間整體比較或兩兩比較均無統(tǒng)計學(xué)意義。但Ⅰ組的39株分離菌株中，30株(76.9%)為革蘭陽性菌;其中，草綠色鏈球菌的檢出率最高，其次為金黃色葡萄球菌，檢出率最小的是微球菌;6株革蘭陰性菌中，最多的是大腸埃希菌3株，真菌占7.7%。Ⅱ組的40株分離菌株中，32株(80.0%)為革蘭陽性菌，草綠色鏈球菌的檢出率最高;6株革蘭陰性菌中，最多的是大腸埃希菌3株;真菌占5.0%。Ⅲ組的52株分離菌株中，39株(75.0%)為革蘭陽性菌，草綠色鏈球菌檢率最高;其次為金黃色葡萄球菌。Ⅱ組及Ⅲ組中草綠色鏈球菌的感染比例低于Ⅰ組，Ⅱ組及Ⅲ組中金黃色葡萄球菌的感染比例高于Ⅰ組患者。見表2。

2.3 耐藥性分析 Ⅲ組IE患者的耐藥率普遍高于Ⅰ組及Ⅱ組，革蘭陽性菌對青霉素、紅霉素和克林霉素的耐藥性較高。草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球菌均對氨芐西林、萬古霉素和四環(huán)素的耐藥性較低;革蘭陰性菌對哌拉西林的耐藥性較低，對環(huán)丙沙星的耐藥性較高，見表3，表4。

表1 三組患者一般情況比較(s)

表1 三組患者一般情況比較(s)

A:冠心病、嚴(yán)重高血壓及嚴(yán)重動脈血管硬化等心腦血管病;B:肝硬化及嚴(yán)重消化性潰瘍病;C:嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)病變?nèi)缃Y(jié)核等;D:各類惡性腫瘤

組別 n 年齡(n)男/女(n)基礎(chǔ)疾病A/B/C/D(n)身體情況一般評價良好/一般/較差(n)平均住院時間(d)Ⅰ組 39 64.5±7.2 26/13 6/1/2/2 21/13/5 23.6±8.4Ⅱ組 40 63.6±7.8 22/18 5/1/1/0 23/14/3 30.6±11.3Ⅲ組 52 63.1±8.6 31/20 12/2/2/3 31/17/4 49.4±13.2 3 組整體比較 F 或 χ2，P 值 0.97，0.380 1.13，0.569 1.81，0.936 0.49，0.781 64.44，0.000

表2 感染性心內(nèi)膜炎病原菌分布的構(gòu)成比比較〔n(%)〕

表3 主要革蘭陽性菌耐藥率分析〔n(%)〕

表4 主要革蘭陰性菌耐藥率分析〔n(%)〕

3 討論

公認(rèn)草綠色鏈球菌是IE的最主要致病菌，但隨著靜脈藥癮者的增加和心臟手術(shù)的開展等原因，金黃色葡萄球菌導(dǎo)致的IE例數(shù)不斷增加〔5〕。有研究〔6〕報道，靜脈毒癮者心內(nèi)膜炎病原體以金黃色葡萄球菌最常見，然后依次為鏈球菌、腸球菌、革蘭陰性桿菌及真菌。人工瓣膜性心內(nèi)膜炎也以金黃色葡萄球菌多見，其次為凝固酶陰性的葡萄球菌和鏈球菌。培養(yǎng)困難的罕見菌株(HACEK)在天然瓣膜IE感染的檢出率僅為4%〔7〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，盡管草綠色鏈球菌的比例有所下降，但其仍是IE的主要致病菌，這一結(jié)論與以往的許多研究結(jié)論基本一致〔8，9〕。IE致病菌中，草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球菌為優(yōu)勢致病菌的原因可能是它們有表面黏附因子，并且能抑制血小板源蛋白和C5b-C9膜攻擊復(fù)合物的殺滅。因此，在對血培養(yǎng)陰性或血培養(yǎng)結(jié)果出來之前的IE采取經(jīng)驗性治療時，應(yīng)主要針對以草綠色鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主的革蘭陽性球菌。

革蘭陰性菌對哌拉西林的耐藥性較低，對環(huán)丙沙星的耐藥性較高。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為革蘭陽性球菌對青霉素高度敏感，但隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，甚至出現(xiàn)濫用現(xiàn)象，革蘭陽性球菌對青霉素類抗生素耐藥性不斷增加。因此，不應(yīng)固守于傳統(tǒng)治療藥物的應(yīng)用，革蘭陽性球菌IE不應(yīng)該只停步于首選青霉素類抗生素，萬古霉素可作為替代或聯(lián)合治療的首選藥物。IE致病菌耐藥性分析中發(fā)現(xiàn)，革蘭陽性菌對青霉素及紅霉素的耐藥性較高，革蘭陰性菌對環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的耐藥性較高，可能是在IE治療中存在較多的上述藥物不合理應(yīng)用情況。

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6 Wang A，Athan E，Pappas PA，et al.Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis〔 J〕.JAMA，2007;297(12):1354-61.

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