社區(qū)慢性病管理中群組管理的應(yīng)用探討

何卓萍（廣東省廣州市番禺區(qū)石碁鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 511450）

慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是指起病隱匿、病程較長、無傳染性病因依據(jù)、病因復(fù)雜的一系列疾病的統(tǒng)稱，包括某些未被確認(rèn)的疾病[1]。有些研究資料表明，慢性病是導(dǎo)致傷殘與傷亡的最主要的原因之一，占用了全球各個(gè)國家最多的衛(wèi)生資源[2]。筆者應(yīng)用群組管理模式應(yīng)用于社區(qū)慢性病管理當(dāng)中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：參與本次試驗(yàn)的慢性病患者均來自于我社區(qū)，共計(jì)500例患者。以單雙號(hào)的形式將這些患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組。觀察組250例，男142例，女108例，年齡42～81歲，平均（64.3±3.8）歲。對(duì)照組250例，男143例，女107例，年齡43～81歲，平均（64.7±3.7）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。參與試驗(yàn)的患者所患慢性病種類繁多，部分患者可合并多種慢性病，詳見表1。所有慢性病患者均簽署知情同意書，自愿參加本次試驗(yàn)，同時(shí)本試驗(yàn)得到倫理委員會(huì)論證和批準(zhǔn)。

1.2 試驗(yàn)方法：應(yīng)用群組管理模式來管理觀察組患者的慢性病，應(yīng)用三級(jí)管理模式來管理對(duì)照組的慢性病，1年后對(duì)比兩組患者的體重指數(shù)與血壓變化值。

1.2.1 傳統(tǒng)的三級(jí)管理模式：應(yīng)用傳統(tǒng)的三級(jí)管理模式來管理對(duì)照組患者的慢性病情況。所有對(duì)照組患者在試驗(yàn)前來我社區(qū)醫(yī)院測(cè)量體重、身高、血糖、血脂、血壓等情況，社區(qū)要詳細(xì)詢問患者病史，根據(jù)病史再做進(jìn)一步的檢查。根據(jù)所測(cè)量的情況按患者的慢性病嚴(yán)重度情況將患者分為一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)。根據(jù)患者慢性病的分級(jí)不同為患者進(jìn)行分組，組內(nèi)患者統(tǒng)一進(jìn)行活動(dòng)安排。具體活動(dòng)包括為患者建立個(gè)人醫(yī)療檔案，為患者進(jìn)行慢性病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，定期檢查各個(gè)患者的各項(xiàng)基本指標(biāo)，對(duì)不方便活動(dòng)的患者可上門檢查，對(duì)患者進(jìn)行心理衛(wèi)生、適度活動(dòng)、戒煙禁酒、合理飲食等健康宣教。

表1 兩組患者的慢性病統(tǒng)計(jì)情況（例）

表2 兩組患者的體重指數(shù)與血壓比較（±s）

表2 兩組患者的體重指數(shù)與血壓比較（±s）

注：1 mm Hg=0.1333 kPa

分組 例數(shù) 體重指數(shù) 收縮壓（mm Hg） 舒張壓（mm Hg）試驗(yàn)前 試驗(yàn)后 試驗(yàn)前 試驗(yàn)后 試驗(yàn)前 試驗(yàn)后觀察組 25029.3±2. 724.7±3. 0152.2±9. 2139.3±7. 498.2±6. 189.1±4.8對(duì)照組 25029.4±2. 326.1±2. 8153.1±9. 7145.5±7. 798.7±6. 394.2±5.9 t值 0. 15. 41. 19. 20. 910.6 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

1.2.2 群組管理模式[3]：應(yīng)用群組管理模式來管理觀察組患者的慢性病情況。組建由?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生、護(hù)士和公衛(wèi)醫(yī)師組成的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)月進(jìn)行1次長達(dá)2 h的群組管理活動(dòng)。管理活動(dòng)主要包括：①慢性病相關(guān)的內(nèi)容教育宣教：告知患者高血壓、糖尿病等慢性病的一般情況，指導(dǎo)患者如何控制病情。②患者情況自我介紹：安排病情控制較好的慢性病患者介紹自己的慢性病情況，并分享其經(jīng)驗(yàn)。③興趣活動(dòng)：由全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)主持，慢性病患者參與共同的興趣活動(dòng)，增進(jìn)患者間的交流。④小結(jié)與提問：由全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)總結(jié)該次活動(dòng)的進(jìn)展情況，鼓勵(lì)患者踴躍提問，解決患者在控制病情上的疑惑。⑤個(gè)別指導(dǎo)：對(duì)于無法獨(dú)立控制病情或存在著較大疑問的患者進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，根據(jù)患者的情況為患者量身制定治療方法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：使用SPSS 19.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1年后觀察組患者的體重指數(shù)與血壓降低幅度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

3 討論

目前我國的社區(qū)慢性病干預(yù)方式主要有自我管理、家庭干預(yù)和綜合干預(yù)三中途徑，但是三種途徑的效果都不盡如人意。群組管理是指將相同或不同疾病的患者以及公共衛(wèi)生資源利用率較高的個(gè)體組織到一起的醫(yī)療疾病管理模式[4]。群組管理將管理與診療、集體健康宣教與個(gè)體化診治集為一體，改變了一對(duì)一的治療診斷模式，適用于初級(jí)保健醫(yī)療工作者[5]。群組管理模式分為兩種類型，一種為以醫(yī)療工作者為核心的群組管理模式，一種是以患者為中心的群組管理模式。若將群組管理應(yīng)用至社區(qū)慢性病中，應(yīng)根據(jù)實(shí)際條件做適當(dāng)調(diào)整和發(fā)展。

群組管理模式在國外應(yīng)用較多，已經(jīng)有研究表明，群組管理模式在高血壓、糖尿病、哮喘、高血脂癥、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥、胃食管反流、聽力障礙、乳腺癌和冠心病已成功應(yīng)用[6]。群組管理對(duì)于醫(yī)療實(shí)踐和患者有著直接與間接的影響。有關(guān)資料表明，群組管理模式可以提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者的生活與生存質(zhì)量，提高患者與醫(yī)療工作者的滿意度，降低患者住院率，減少患者的急診次數(shù)等。因群組管理中患者與醫(yī)師和其他患者之間的交流增多，患者對(duì)所患疾病情況了解更多，還可以減少門診時(shí)間與費(fèi)用。與傳統(tǒng)的三級(jí)管理模式相比較，群組管理的優(yōu)勢(shì)較為明顯。對(duì)于教育程度較低，收入較少的患者或老年人，群組管理增加了其與其他患者的交流機(jī)會(huì)，因而樹立起他們戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕了疾病帶給他們的心理負(fù)擔(dān)與緊張焦慮情緒，同時(shí)也可以降低門診的壓力，增高公共衛(wèi)生資源的利用率。

根據(jù)本次試驗(yàn)的患者一般資料可以看出，高血脂、高血糖和高血壓的患者占絕大多數(shù)。本次試驗(yàn)從體重指數(shù)和血壓變化狀況來衡量群組管理和傳統(tǒng)的三級(jí)管理的干預(yù)模式之間存在的差距。從結(jié)果中可以看出，傳統(tǒng)的三級(jí)管理模式對(duì)于體重指數(shù)、舒張壓和收縮壓的控制效果不夠徹底，尤其舒張壓和收縮壓的平均值仍高于我國原發(fā)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而群組管理的患者則取得了較好的效果，這也證明了群組管理應(yīng)用于社區(qū)慢性病管理中是一個(gè)切實(shí)可靠有效的辦法。

綜上所述，群組管理應(yīng)以社區(qū)全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)醫(yī)療人員的積極性與社區(qū)醫(yī)療資源來保證干預(yù)效果。群組管理在高血壓、高血脂和糖尿病的成功應(yīng)用證明了其在社區(qū)慢性病管理中的優(yōu)勢(shì)地位。在建設(shè)社區(qū)群組管理模式中要具體問題具體分析，做到切實(shí)有效地開展工作，提高公共衛(wèi)生資源利用率，在借鑒外國成功經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)走出符合我國國情的群組管理建設(shè)道路，充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療工作者在群組管理中的作用，在社區(qū)層面上緩解我國看病難、看病貴的問題。

[1] 黃湘妃.健康教育在農(nóng)村社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用研究[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(3):435.

[2] 俞蕾蕾,陳利群.群組管理在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(4):370.

[3] 馮 勇.社區(qū)慢性病管理的存在問題及工作思路[J].慢性病學(xué)雜志,2010,12(7):669.

[4] Trotter K,Frazier A,Hendricks CK,et al.Innovation in surivivor care:group visits[J].Clinical Journal Of Oncology Nursing,2011,15(2):24.

[5] Jaber R,Braksmajier A,Trilling JS.Group visits:a qualitative review of current research[J].J Am Board Fam Med,2006,19(3):276.

[6] Jaber R,Braksmajier A,Trilling JS.Group visits for chronic illness care:models,benefits and challenges[J].Fam Pract Manag,2006,13(1):37.