40例老年血液透析患者長期帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管的應(yīng)用

鄒 鋒（江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 常熟 215500）

血管通路是血液透析患者的生命線，但對于老年、糖尿病等患者，由于血管條件差難以建立自體內(nèi)瘺，近年來長期帶滌綸環(huán)雙腔導(dǎo)管逐步應(yīng)用于臨床，大大解決了這一問題。分析血透中心40例留置長期導(dǎo)管患者相關(guān)資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以期更好地使用長期導(dǎo)管。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院2007年4月～2013年8月留置美國Quinton公司palindrome導(dǎo)管的患者40例。男24例，女16例，年齡37～91歲，平均（67±11.8）歲。年齡≥60歲34例（85%），≥70歲者19例（47.5%）。原發(fā)?。郝阅I炎20例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病6例，多囊腎3例，梗阻性腎病3例。

1.2 方法：置管首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，置入可撕脫鞘，邊撕脫邊留置導(dǎo)管。滌綸環(huán)距皮膚出口處約2～3 cm，30 mg/ml肝素溶液封管。選擇38例動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者為對照組，40例長期導(dǎo)管患者為觀察組。透析前后分別采血測定尿素氮，計(jì)算spKt/V和尿素下降率。當(dāng)導(dǎo)管血流量下降，采用尿激酶5萬U/ml注入導(dǎo)管內(nèi)，保留30 min后回抽。再次發(fā)生功能不良時(shí)，使用尿激酶仍然有效。導(dǎo)管相關(guān)性感染，留取外周及管腔血培養(yǎng)或出口處分泌物培養(yǎng)，靜脈應(yīng)用抗生素。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，局部加用敏感抗生素封管，療程2～3周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 17.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

導(dǎo)管的使用時(shí)間總計(jì)636個(gè)月，平均（15.5±12.9）月。使用導(dǎo)管時(shí)間≥36個(gè)月4例，≥24個(gè)月9例。最長54個(gè)月。兩組患者在透析充分性及血流量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。導(dǎo)管血流量下降11例，給予導(dǎo)管內(nèi)尿激酶溶栓后血流量能達(dá)到250 ml/min，且無全身出血表現(xiàn)。導(dǎo)管相關(guān)性感染：導(dǎo)管腔內(nèi)感染4例，其中銅綠假單胞菌2例，弗勞地氏枸櫞酸桿菌1例，無菌生長1例。隧道感染1例，為金黃色葡萄球菌。抗菌治療后均治愈。

表1 長期導(dǎo)管與內(nèi)瘺的透析充分性及血流量比較（±s）

表1 長期導(dǎo)管與內(nèi)瘺的透析充分性及血流量比較（±s）

項(xiàng)目 長期導(dǎo)管組 內(nèi)瘺組 t值 P值Kt/V 1.45±0. 141.5±0.19 －1. 0940.279尿素下降率（%） 71.55±3. 3470.99±3. 540. 6260.534血流量（ml/min） 213.25±16. 7219.74±14.23 －1. 8420.69

3 討論

本文資料中，老年患者占85%。很多患者拒絕或無法行腹膜透析，血管條件差，合并心肺功能不全。長期導(dǎo)管便成為建立血管通路極好的補(bǔ)充形式。長期導(dǎo)管滿足透析所要求的血流量，避免反復(fù)血管穿刺，保證充分透析。適用于周圍血管衰竭無法建立內(nèi)瘺，尤其是老年患者；反復(fù)心力衰竭發(fā)作，內(nèi)瘺可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者；等待內(nèi)瘺成熟患者；腎移植前過渡期患者；生命周期有限的尿毒癥患者，特別是腫瘤合并尿毒癥患者。

長期導(dǎo)管最常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管內(nèi)血栓形成或纖維蛋白鞘形成，導(dǎo)致血流量下降，透析不充分。本組患者發(fā)生率為27.5%，給予尿激酶溶栓后，都能恢復(fù)正常血流量。

導(dǎo)管相關(guān)性感染是長期導(dǎo)管最重要的并發(fā)癥，是造成導(dǎo)管拔除的最常見原因[1-2]。本組患者感染發(fā)生率相對較低，抗感染治療后均治愈。在護(hù)理上必須嚴(yán)格無菌操作，避免導(dǎo)管接口長時(shí)間暴露在空氣中。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為長期使用抗生素封管會帶來細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)，故不采用預(yù)防性抗菌素封管[3]。

[1] Wilcox TA.Catheter-related bloodstream infections[J].Sem in Intervent Radiol,2009,26(2):159.

[2] 馬小紅,葉朝陽,孫麗君,等.380例次血液透析帶滌綸環(huán)深靜脈留置導(dǎo)管的留存分析及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志,2008,25(12):49.

[3] 葉朝陽.中心靜脈長期留置導(dǎo)管面臨的挑戰(zhàn)和對策[J].中國血液凈化,2011,10(9):465.