急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的危險(xiǎn)因素及手術(shù)技巧

方 雪 (天津市北辰中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科，天津 300400)

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些高危妊娠、搶救孕產(chǎn)婦和圍生兒生命的常用的有效手段［1］。近年來，由于醫(yī)療行為中社會(huì)因素的介入，剖宮產(chǎn)率居高不下，與計(jì)劃手術(shù)相比，急診剖宮產(chǎn)增加了母嬰并發(fā)癥。產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)對急診剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)見性，合理解決，降低手術(shù)意外的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2011年1月～2013年1月96例急診單胎頭位剖宮產(chǎn)作為研究對象。年齡20～38歲，平均(28.5±2.5)歲，孕周36+5～42周。同期96例擇期單胎頭位剖宮產(chǎn)為對照組，年齡22～39歲，平均(27.6±2.8)歲，孕周38～40+6周。

1.2 方法:將96例急診剖宮產(chǎn)作為觀察組，剖宮產(chǎn)指征:活躍期胎兒窘迫39例，活躍期停滯21例，第二產(chǎn)程延長15例，瘢痕子宮8例，宮內(nèi)感染8例，產(chǎn)前出血5例。96例擇期剖宮產(chǎn)為對照組，剖宮產(chǎn)指征:社會(huì)因素65例，瘢痕子宮15例，羊水過少10例，引產(chǎn)失敗6例。對兩組手術(shù)出現(xiàn)的不良情況發(fā)生率進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:使用SPSS13.0對各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，各項(xiàng)參數(shù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t和 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)從取頭困難、子宮切口撕裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息等不良情況的發(fā)生率進(jìn)行比較，觀察組不良情況總發(fā)生率明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組手術(shù)不良情況發(fā)生率［例(%)］

3 討論

急診剖宮產(chǎn)術(shù)增加了手術(shù)難度，為了防止手術(shù)過程中出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，提高剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性［2］，針對手術(shù)過程中可能發(fā)生的意外情況，提出預(yù)防措施，處理辦法，總結(jié)手術(shù)技巧。

3.1 取頭困難:進(jìn)入產(chǎn)程的急診剖宮產(chǎn)麻醉成功后取頭低臀高位，陰道檢查再次確認(rèn)先露銜接情況，上推胎頭，腹部縱切口打開后扶正子宮位置。適當(dāng)選擇子宮下段切口，避免過低或過高增加副損傷或取頭困難。根據(jù)子宮壁厚度決定刀片切開厚度，避免切開過薄后反復(fù)血管鉗多次分離致肌纖維斷段參差不齊，鈍性分離時(shí)切口偏斜延伸，切口下方如為胎肩則將胎肩向上壓，取頭時(shí)一定要沉穩(wěn)、輕柔，切忌慌張、粗暴，碰到胎頭深嵌從上方難以進(jìn)手拖住胎頭的，可以讓臺(tái)下助手陰道內(nèi)上推胎頭［3］，但注意掌握力度，避免胎兒頭部損傷，娩頭時(shí)盡可能以枕前位，也可單葉或雙葉產(chǎn)鉗將胎頭牽引，胎兒娩出后要用碘伏紗布擦宮腔防止感染。若胎頭高度變形后下降，胎頭嵌頓于盆腔內(nèi)，子宮下段切口向上做弧形延伸，以圓韌帶為標(biāo)志，待子宮松弛時(shí)入宮腔取胎足行臀牽引術(shù)娩出胎兒。

3.2 產(chǎn)后出血:重視產(chǎn)科出血風(fēng)險(xiǎn)，建立團(tuán)隊(duì)合作應(yīng)急機(jī)制，及早發(fā)現(xiàn)并采取有效救治措施，是產(chǎn)科醫(yī)生努力的方向。急診剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切口裂傷及血管破裂常見:多見于胎頭過低，產(chǎn)程過長導(dǎo)致組織水腫，娩頭過急、用力不當(dāng)或手法粗暴［4］。裂傷大多發(fā)生在左側(cè)，這與子宮右旋有關(guān)，枕后位和前不均傾位也是造成裂傷的重要因素。裂傷一般沿宮頸向下，甚至延長至陰道壁上段或向兩側(cè)橫向撕裂，可損及子宮血管、闊韌帶甚至輸尿管?？p合時(shí)可把子宮提出腹腔外，充分暴露切口，迅速全層鉗夾撕裂的尖端及出血血管，一般選擇8字縫合，不可縫合過密，當(dāng)裂傷延及闊韌帶時(shí)，為避免損傷輸尿管，可先打開闊韌帶，暴露出血點(diǎn)及輸尿管，游離輸尿管后再鉗夾縫扎止血。子宮切口兩個(gè)側(cè)角均應(yīng)超過0.5 cm以上，避免漏縫。盡早連續(xù)鎖邊縫合子宮，恢復(fù)子宮極性對協(xié)調(diào)子宮收縮有很重要的作用，若出現(xiàn)子宮收縮乏力出血，應(yīng)及時(shí)按摩子宮和使用宮縮劑，胎兒娩出后宮體常規(guī)肌內(nèi)注射縮宮素20 U，必要時(shí)宮體注射欣母佩1支，靜脈滴注催產(chǎn)素20 U維持，試產(chǎn)時(shí)間長的可靜脈推注葡萄糖酸鈣拮抗，如果宮縮藥物使用后出血無減少，可選擇子宮背帶式縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、介入治療等。萬不得已行子宮切除術(shù)。止血治療同時(shí)要規(guī)范合理地盡快糾正失血后機(jī)體的病理生理過程，基本生命監(jiān)護(hù)、臟器灌注、氧供氧耗、內(nèi)環(huán)境、凝血功能維護(hù)始終貫穿全程［5］。

綜上所述，急診剖宮產(chǎn)比擇期剖宮產(chǎn)危險(xiǎn)性大，因?yàn)榧痹\剖宮產(chǎn)多數(shù)經(jīng)過試產(chǎn)、先露過低、胎膜早破或已經(jīng)多次陰道檢查，此時(shí)母體常處于疲倦、脫水、酸中毒等狀態(tài)。因此，要求術(shù)中必需恰當(dāng)?shù)卣莆帐中g(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格的操作規(guī)程［6］，技術(shù)應(yīng)熟練，對發(fā)生的意外要有預(yù)見性、應(yīng)急處理，才能更安全可靠。

［1］ 黃 聰，杜小麗，高眉楊.急診剖宮產(chǎn)516指征分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(8):947.

［2］ 占 娟.淺談新式剖宮產(chǎn)勉頭困難的處理技巧［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，30(1):5.

［3］ 張秀芬，徐慧麗，張立榮，等.剖宮產(chǎn)術(shù)中勉頭困難129例原因及處理［J］. 河北醫(yī)學(xué)，2013，19(10):1551.

［4］ 王連珠.剖宮產(chǎn)術(shù)中手術(shù)技巧探討［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(15):2886.

［5］ 陳 錳，劉興會(huì).產(chǎn)后出血的急救［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2013，3(10):20.

［6］ 譚運(yùn)福.第二產(chǎn)程中行剖宮產(chǎn)對母嬰的影響分析［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，8(4):65.