右美托咪啶術(shù)中持續(xù)泵注復(fù)合七氟烷或丙泊酚用于全身麻醉維持應(yīng)用觀察

姜亞輝，朱國(guó)漢 (蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉手術(shù)科，江蘇 蘇州 215000)

右美托咪啶是一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，在臨床應(yīng)用中可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、遺忘、催眠、抗交感和抗焦慮等藥理作用，且在常用劑量下無明顯呼吸抑制作用。根據(jù)右美托咪啶臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見，右美托咪啶可安全應(yīng)用于術(shù)中維持，但在目前右美托咪啶的臨床應(yīng)用中，給予單次劑量的較多，術(shù)中持續(xù)泵注的應(yīng)用不多，對(duì)其仍有一定顧慮。七氟烷和丙泊酚是全身麻醉維持最主要的藥物，可單用一種或靜吸復(fù)合應(yīng)用。本研究采用右美托咪啶術(shù)中持續(xù)泵注分別與七氟烷和丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用，兩組均可安全用于全身麻醉的維持，但在麻醉管理上存在差異，本研究主要觀察其對(duì)患者血壓和心率的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇35例右美托咪啶持續(xù)泵注手術(shù)患者，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡＜70周歲，性別隨機(jī)。無嚴(yán)重肝腎功能異常，無嚴(yán)重心血管及肺部病史，無長(zhǎng)期服用藥物病史。

1.2 方法:患者入手術(shù)室后給予常規(guī)監(jiān)護(hù) ECG、BP、HR、SpO2，隨機(jī)分為兩組，A組20例為右美托米啶和七氟烷組:B組為15例右美托米啶和丙泊酚組。兩組均為麻醉誘導(dǎo)前給予右美托米啶負(fù)荷量0.8 μg/kg泵注10 min，后改為維持量0.4 μg/kg/hr術(shù)中持續(xù)泵注，給予負(fù)荷量后行全身麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)方案均為芬太尼50 μg/kg、順式阿曲庫銨1.5 mg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，給予肌松劑3 min后行氣管插管，術(shù)中適時(shí)追加芬太尼和肌松劑，調(diào)節(jié)七氟烷或丙泊酚維持滿意全部麻醉，由電腦麻醉手術(shù)信息系統(tǒng)自動(dòng)采集監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)后記錄分析，分別記錄各時(shí)間點(diǎn)的 SBP、DBP，HR，包括插管前(T01)、插管完成時(shí)(T02)、切皮后5 min(T11)、手術(shù)開始10 min(T12)、手術(shù)開始20 min(T13)、手術(shù)開始30 min(T14)，手術(shù)開始40 min(T15)。上述全身麻醉實(shí)施由相同醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以(±s)表示，組比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓及心率比較:表1為兩組患者T01及T02時(shí)間點(diǎn)心率及血壓比較，表2及表3為兩組患者T11至T15時(shí)間點(diǎn)心率及血壓比較。

2.2 表1中可見兩組患者血壓和心率在T01和T02時(shí)間點(diǎn)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表2中兩組患者T11～T15中心率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而血壓變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，在B組中由于部分血壓偏高需頻繁加大丙泊酚用量，但血壓僅有小幅降低，部分患者需加用吸入麻醉劑或硝酸甘油至手術(shù)結(jié)束。所有患者手術(shù)均順利完成，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表1 A、B兩組患者插管前后比較(±s)

表1 A、B兩組患者插管前后比較(±s)

注:與B組比較，①P＞0.05

組別 例數(shù) T01 SBP DBP HR T02 SBP DBP HR A組 20 138.3±13.9① 78±7.2① 82.4±9.2① 97.9±7.1① 60.6±8.5① 62.6±6.1①B組 15 139.6±9.9 77.8±6.2 83.6±9.4 100.9±7.2 61.9±6.4 65.3±7.8

表2 A、B兩組患者術(shù)中比較(±s)

表2 A、B兩組患者術(shù)中比較(±s)

注:與B組相比，①P＜0.05

組別 例數(shù) T11 SBP DBP HR T12 SBP DBP HR T13 SBP DBP HR A組 20 102.5±9.6① 59.9±8.6① 55.3±6.5 100.7±7.0① 57.5±8.1① 53.5±8.6 98.9±6.6① 55.1±7.7①52.5±3.2 B組 15 116.3±9.3 67.5±6.8 59.2±7.1 124.9±10.3 72.9±10.0 58.5±5.4 129.7±9.0 73.6±9.8 54.6±4.7例數(shù) T14 SBP DBP HR T15 SBP DBP HR A組 20 101.1±6.1① 53.9±5.8① 51.7±4.8 102.2±6.8① 54.4±7.1①53.6±6.3 B組 15 134.6±12.8 80.0±11.2 54.8±6.2 135.5±14.178.8±7.0 55.1±4.7

3 討論

全身麻醉可有靜脈麻醉或靜吸復(fù)合麻醉，有研究顯示靜脈全身麻醉的惡心嘔吐較吸入麻醉為低，且無環(huán)境污染，而吸入麻醉使用方便，可控性較好，各有優(yōu)缺點(diǎn)。要求麻醉醫(yī)師在行麻醉時(shí)必須熟悉各種藥物的藥理作用，并進(jìn)行合理搭配，聯(lián)合應(yīng)用來發(fā)揮各種藥物的作用，盡可能降低其不良反應(yīng)，來達(dá)到理想的平衡麻醉狀態(tài)，給患者提供最佳的麻醉狀態(tài)，安全度過麻醉及手術(shù)，并且盡可能為患者術(shù)后恢復(fù)帶來益處。全身麻醉達(dá)到一定的麻醉深度時(shí)患者已處于意識(shí)消失，無痛及肌松狀態(tài)，但應(yīng)激反應(yīng)依然存在，雖然正常機(jī)體需要一定的應(yīng)激反應(yīng)，但手術(shù)時(shí)過大的應(yīng)激反應(yīng)可造成傷害，因此全身麻醉需要控制過大的應(yīng)激反應(yīng)。以往可以加大阿片類藥物劑量，如芬太尼的用量來達(dá)到目的，現(xiàn)在右美托米啶的廣泛應(yīng)用為我們提供了更好的選擇。

右美托咪啶是一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，在臨床中廣泛應(yīng)用，在全身麻醉、輔助麻醉、各種有創(chuàng)檢查、鎮(zhèn)靜等發(fā)揮了很大的作用，它可以使患者更加安靜，緩解緊張、焦慮，減少氣管插管和拔管反應(yīng)，使術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率降低，并可使麻醉藥用量減少，產(chǎn)生了一定的經(jīng)濟(jì)效益。在全身麻醉持續(xù)泵注聯(lián)合其他藥物應(yīng)用中，當(dāng)與七氟烷聯(lián)合使用時(shí)，患者的各項(xiàng)生命體征更加平穩(wěn)，麻醉可控性更好，較低劑量的七氟烷聯(lián)合右美托咪啶即可維持滿意的麻醉，在A組中，患者的心率和血壓均更穩(wěn)定。當(dāng)與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者血壓容易偏高，正如本研究中B組所示，一般患者血壓均較七氟烷組偏高，但心率兩組相比較無明顯差異。在B組部分術(shù)中血壓偏高患者中，單純加大丙泊酚效果不佳，加大右美托咪啶量也不適合，因可造成心率過慢，因此推測(cè)丙泊酚和右美托咪啶單純聯(lián)合是對(duì)血壓控制欠佳，手術(shù)應(yīng)激較小時(shí)表現(xiàn)不明顯，手術(shù)應(yīng)激大時(shí)更為明顯，為了麻醉更加平穩(wěn)，可加用瑞芬太尼或七氟烷，血壓過高者可加用血管活性藥降低血壓［1-3］。

在臨床麻醉應(yīng)用中，右美托米啶可在患者入室后即開始使用，進(jìn)而盡早發(fā)揮其作用，一般患者可按照標(biāo)準(zhǔn)劑量，老年人、較重患者及體質(zhì)弱者可適當(dāng)減量，以減少心動(dòng)過緩及低血壓發(fā)生率，在聯(lián)合應(yīng)用于全身麻醉時(shí)，可提前40 min至60 min停藥，一般不影響其作用，且不影響患者蘇醒，但仍需警惕少數(shù)患者有蘇醒較慢可能。在使用過程中，常見的不良反應(yīng)可見心動(dòng)過緩、暫時(shí)行高血壓、低血壓以及拔管后過度鎮(zhèn)靜等。對(duì)于心動(dòng)過緩患者，有時(shí)心率可至40次/min左右，因此有傳導(dǎo)阻滯者慎重，心動(dòng)過緩發(fā)生后需積極藥物處理，不佳者需暫停給藥;對(duì)于暫時(shí)高血壓患者，可能由于速度過快引起，應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量;右美托咪啶使用中低血壓一般發(fā)生于重癥患者或術(shù)后，一般認(rèn)為是應(yīng)激受到抑制所至，可停用右美托咪啶，并予麻黃堿等藥物和補(bǔ)充血容量等處理;拔管后過度鎮(zhèn)靜可能由于藥物殘留或個(gè)體差異，表現(xiàn)為不易喚醒或喚醒后容易入睡，伴或不伴有呼吸抑制。因此必須對(duì)右美托咪啶的藥理作用和臨床常見問題充分理解，并積累一定經(jīng)驗(yàn)后才能更好的臨床應(yīng)用［4-6］。

本研究發(fā)現(xiàn)七氟烷和丙泊酚分別與右美托咪啶術(shù)中持續(xù)泵注聯(lián)合應(yīng)用對(duì)血壓和心率影響存在差異，了解這種差異后可更好進(jìn)行術(shù)中管理。心動(dòng)過緩都有一定的發(fā)生率，丙泊酚組心率改變跟七氟烷組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血壓明顯較七氟烷組高，需增加使用其他藥物才可達(dá)到滿意麻醉;而在七氟烷組中，右美托咪啶持續(xù)泵注復(fù)合七氟烷維持全身麻醉術(shù)中血壓及心率一般均較穩(wěn)定，麻醉可控性良好，七氟烷用量減少，術(shù)中管理方便，是一種經(jīng)濟(jì)安全有效的麻醉方法。

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