地佐辛和嗎啡用于膽囊切除術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的比較

高 潔 (天津市武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，天津 300162)

地佐辛是混合型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，屬苯丙嗎啡烷類合成藥，主要激動(dòng)于κ受體，同時(shí)拮抗μ受體，其與嗎啡有相似的呼吸抑制作用，但地佐辛出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)少于嗎啡［1］。本文通過比較地佐辛與嗎啡在膽囊切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果和不良反應(yīng)，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:擇期在全身麻醉下行膽囊切除術(shù)的患者80例(ASAⅠ～Ⅱ級(jí))，年齡40～65歲，體重45～75 kg，隨機(jī)分為地佐辛組(0.1 mg/ml，D 組)40例和嗎啡組(0.4 mg/ml，M組)40例。于手術(shù)前告知患者自控鎮(zhèn)痛方法及評(píng)分，去除既往對(duì)“阿片類”藥物有過敏史患者。

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法:在麻醉誘導(dǎo)開始前15 min，靜脈推注力月西(咪達(dá)唑侖注射液)0.05 ml/kg，繼以芬太尼3.0 g/kg、維庫溴銨0.1 ml/kg、異丙酚1.5 ml/kg靜脈推注行麻醉誘導(dǎo)，行氣管插管，以異丙酚、芬太尼、維庫溴銨維持術(shù)中麻醉。術(shù)后不予催醒藥物，待患者自然清醒去除氣管導(dǎo)管。在切口縫合完成時(shí)開啟PCA泵，P組患者鎮(zhèn)痛液用地佐辛40 mg，M組患者鎮(zhèn)痛液用嗎啡40 mg，輔藥均為昂丹司瓊3 mg，配入生理鹽水總量為100 ml。以 LCP模式給藥:首次給負(fù)荷劑量2.5 ml，后予持續(xù)量1.5 ml及單次按壓注入量(1 ml/次)，用藥時(shí)間為2 min。

1.3 觀察指標(biāo):觀察每位患者分別在膽囊切除術(shù)后4 h、8 h、16 h、24 h的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效果，記錄各時(shí)間點(diǎn) MAP、RR、HR、SpO2數(shù)值，及24 h鎮(zhèn)痛藥用量，并嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。評(píng)估疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分):0分為基本無痛;10分為劇痛;＜3分為良好;3～4分為基本滿意;≥5分為差。評(píng)估鎮(zhèn)靜程度采取Ramsay評(píng)分:1分為煩躁、不安靜;2分為安靜合作;3分為嗜睡、能聽從指令;4分為睡眠狀態(tài)、可喚醒;5分為呼喚反應(yīng)遲鈍;6分為深睡狀態(tài)，不可喚醒。其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。觀察不良反應(yīng):惡心、嘔吐、皮膚瘙癢情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況:兩組患者年齡、性別、體重、術(shù)中用藥量(芬太尼)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。兩組術(shù)后4 h、8 h、16 h、24 h 各時(shí)間點(diǎn)的 MAP、HR、RR、SpO2數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效應(yīng)和綜合滿意度情況比較:對(duì)比兩組患者術(shù)后4 h、8 h、16 h、24 h各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。PCA綜合滿意度在兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

2.3 不良反應(yīng):兩組患者均無呼吸抑制發(fā)生。惡心、嘔吐D組2例，M組11例;皮膚瘙癢M組12例，D組0例。M組不良反應(yīng)發(fā)生率(55%)明顯高于D組(5%)，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 D組和M組患者一般情況比較(±s)

表1 D組和M組患者一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡 性別女 男體重(kg)手術(shù)時(shí)間(min)用藥量(μg)D組 40 56.1±3.829 1158.4 ±7.6 118±10.2379.5±56.3 M組 40 53.7±4.225 1561.3 ±8.4 115±11.7373.2±58.2

表2 D組和M組患者M(jìn)AP、HR、RR、SpO2數(shù)值比較(±s)

表2 D組和M組患者M(jìn)AP、HR、RR、SpO2數(shù)值比較(±s)

項(xiàng)目 MAP(mm Hg)D組 M組HR(次/min)D組 M組RR(次/min)D組 M組SpO2(%)D組 M組基礎(chǔ)值 92.3±7.2 94.2±5.3 75.7±9.1 74.3±9.1 18.4±1.2 18.1±1.3 96.3±1.5 96.1±1.64 h 89.4±8.7 87.4±7.6 77.5±8.3 78.6±8.5 19.3±1.2 17.7±1.4 97.1±1.7 96.6±1.58 h 87.8±7.6 88.5±6.1 75.2±7.9 76.5±7.3 18.1±1.3 18.2±1.2 97.6±1.6 97.2±1.116 h 90.2±6.7 91.6±5.1 74.1±6.8 75.7±7.5 18.4±7.3 18.9±1.3 98.2±0.8 98.2±1.424 h 92.6±6.1 93.5±6.6 74.2±9.2 74.8±8.3 19.4±1.2 19.2±1.1 98.1±1.2 98.3±1.1

表3 D組和M組患者VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分對(duì)比(±s，分)

表3 D組和M組患者VAS評(píng)分及Ramsay評(píng)分對(duì)比(±s，分)

評(píng)分 D組4 h 8 h 16 h 24 h M組4 h 8 h 16 h 24 h VAS 1.12±0.73 1.23±0.86 1.54±0.71 1.31±0.681.04±0.71 1.21±0.83 1.54±0.84 1.00±0.00 Ramsay 2.00±0.00 2.00±0.02 2.76±0.75 2.00±0.00 2.00±0.01 2.79±0.80 2.00±0.04 2.00±010

表4 D組和M組患者PCA綜合滿意度［例(%)］

3 討論

膽囊切除術(shù)是膽道外科常見手術(shù)，現(xiàn)今大部分膽囊手術(shù)都通過腹腔鏡切除，其有痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)在臨床上仍是不可或缺的，對(duì)于癥狀明顯的膽囊結(jié)石;急性膽囊炎癥狀體征嚴(yán)重;膽囊壞疽、穿孔;膽囊畸形、憩室、扭轉(zhuǎn)伴有明顯腹痛癥狀;直徑＞0.6 cm的膽囊息肉;病變局限于膽囊黏膜內(nèi)的膽囊癌，均為開腹膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證。開腹膽囊切除術(shù)相對(duì)于腹腔鏡手術(shù)切口大，恢復(fù)時(shí)間長，術(shù)后切口疼痛問題都增加了患者痛苦，因此膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及滿意度成為麻醉醫(yī)師重視的問題。膽囊切除術(shù)后患者可因切口疼痛而懼怕下床活動(dòng)，從而影響切口愈合，影響進(jìn)食、營養(yǎng)攝入，并易引發(fā)墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。術(shù)后切口疼痛還會(huì)引起惡心、嘔吐，失眠，延緩患者術(shù)后的正?；謴?fù)。部分膽囊切除術(shù)后的患者還可能出現(xiàn)肩部酸痛、腹部脹痛、膈下疼痛。有效的膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛可緩解或消除患者疼痛、減輕有害的應(yīng)激反應(yīng)，還可以降低患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生［2］，有利于患者術(shù)后康復(fù)，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛是非常必要的。

嗎啡是臨床常用鎮(zhèn)痛藥物，為阿片受體直接激動(dòng)劑，其作用受體為μ受體。嗎啡價(jià)格低，起效時(shí)間相對(duì)持久，鎮(zhèn)痛效果確切，在臨床上應(yīng)用廣泛，公認(rèn)為一線的PCA鎮(zhèn)痛藥物［3］。但嗎啡應(yīng)用中存在局限，因其以興奮μ受體為主，可引起一系列不良反應(yīng)，如皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、抑制呼吸等。不良反應(yīng)的發(fā)生率與嗎啡給藥劑量呈正相關(guān)，故限制了臨床使用［4］。地佐辛同樣是阿片受體的激動(dòng)劑，但其存在一定受體拮抗作用。地佐辛通過激動(dòng)κ受體鎮(zhèn)痛，并可降低對(duì)大腦中樞作用和交感神經(jīng)的興奮性，使迷走神經(jīng)興奮性增高，乙酰膽堿分泌增加，抑制IL-8等炎性細(xì)胞因子的釋放而減輕疼痛［5］。地佐辛鎮(zhèn)痛的強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，但不產(chǎn)生欣快感。加大地佐辛用藥劑量會(huì)激動(dòng)σ受體，使患者發(fā)生焦慮、不安［6］。相關(guān)文獻(xiàn)闡述地佐辛抑制呼吸的作用低于嗎啡，且較嗎啡相比對(duì)胃腸道的影響低，較少會(huì)引起惡心、嘔吐癥狀［7］。在本研究中，觀察到M組發(fā)生惡心、嘔吐患者11例，發(fā)生皮膚瘙癢患者12例，無呼吸抑制，本組不良反應(yīng)總的發(fā)生率為55%，而D組發(fā)生惡心、嘔吐患者2例，未發(fā)生皮膚瘙癢或呼吸抑制，地佐辛組不良反應(yīng)的總發(fā)生率僅為5%，對(duì)比存在明顯差異，證明地佐辛的安全性優(yōu)于嗎啡，臨床應(yīng)用安全性較高。

兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均為良好，大部分滿意度達(dá)到優(yōu)，未發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛無效者。表明地佐辛可安全地用于膽囊切除術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)與嗎啡相當(dāng)，但不良反應(yīng)發(fā)生率低于嗎啡，可作為PCIA選擇藥物。

［1］ 是 陽.嗎啡與地佐辛在硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用比較［J］. 徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，32(1):20.

［2］ 翁躍霞，滕嬌.雙氯芬酸鈉用于膽囊切除術(shù)后痛的效果觀察［J］. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2006，3(6):37.

［3］ 陳慶雨.不同劑量嗎啡術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果比較［J］.山東醫(yī)藥，2002，42(21):46.

［4］ DUARTE LT，F(xiàn)ERNANDES MDO C，COSTA W，et al.The incidence of postoperative respiratory depression in patients undergoing intravenous or epidural analgesia with opioids［J］.Rev Bras Anestesiol，2009，59(4):409.

［5］ 吳秀玲，魏兆錦，宋 斌.術(shù)后兩種鎮(zhèn)痛方式對(duì)炎性細(xì)胞因子的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27(5):480.

［6］ 李 麗，陳華永.地佐辛與芬太尼用于腹腔鏡胃癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較［J］.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4(10):173.

［7］ 謝永香，劉永材.地佐辛與嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛的比較［J］.2012，8(6):439.