血糖波動(dòng)度對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響

張 豐，張家留，潘 昕，于如同

(1江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京210028;2徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

重型顱腦損傷是臨床最常見的高致死率及高致殘率的外科疾病［1］。目前，國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的早期評(píng)估重型顱腦損傷患者預(yù)后的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5，6］。文獻(xiàn)報(bào)道，外傷患者的血糖波動(dòng)與預(yù)后有明顯相關(guān)性［7，8］。2012年3月～2013年3月，我們觀察了血糖波動(dòng)度對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重型顱腦損傷患者95例，均經(jīng)頭顱CT檢查確診。男56例(58.9%)、女39 例(41.1%)，年齡 17～55 歲、平均37歲。有糖尿病病史4例。損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)20～36分、平均30分，簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)評(píng)分3～5分，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS評(píng)分)3～14分、平均8分，機(jī)械通氣時(shí)間0～10 d、平均8 d，入住ICU時(shí)間 7～19 d、平均13 d，住院時(shí)間9～21 d、平均18 d，傷后隨訪時(shí)間6～8個(gè)月、平均6個(gè)月。排除既往有腦中風(fēng)病史或其他基礎(chǔ)疾病存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者。

1.2 方法 患者均在入住ICU 24～72 h予以鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，按照25～30 kJ/(kg·d)供給。初始鼻飼速度為20 mL/h，每隔4 h檢查一次胃內(nèi)殘留物情況，如殘留物≤200 mL，鼻飼速度調(diào)整到50 mL/h，同時(shí)床頭抬高≥30°。通過靜脈泵入胰島素，將患者血糖控制在80～110 mg/dL。均檢測末梢血糖，每4 h一次;血糖明顯異常者每小時(shí)檢測一次。計(jì)算血糖的標(biāo)準(zhǔn)差和偏移百分比，其中偏移百分比是從6個(gè)不同血糖水平檢測結(jié)果計(jì)算所得(＜200、＜150、＜110、＞60、80～110、80～150 mg/dL)。

1.3 預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) GCS預(yù)后評(píng)分(GOSE)作為患者預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。通過評(píng)估患者整體預(yù)后狀況，將患者分為死亡、植物生存狀態(tài)、重度功能障礙狀態(tài)、中度功能障礙狀態(tài)、輕度功能障礙狀態(tài)、基本恢復(fù)、恢復(fù)良好。按照GOSE結(jié)果將患者預(yù)后分為4個(gè)水平，即死亡、植物生存狀態(tài)、功能障礙、基本恢復(fù)。每一個(gè)研究樣本均經(jīng)過嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過順序邏輯回歸模式分析血糖變化與GOSE之間的關(guān)系。所有血糖波動(dòng)檢測結(jié)果均用單變量模式和多變量模式獨(dú)立分析完成。其中在多變量模式分析中還包括6個(gè)潛在因素，即年齡、性別、GCS、急診科狀態(tài)、ISS、手術(shù)干預(yù)。每組數(shù)據(jù)均進(jìn)行OR(odds ratio優(yōu)勢比)檢驗(yàn)。C-index表示實(shí)際的GOSE預(yù)測評(píng)分(0.5～1);應(yīng)用四分位距(IQR)表達(dá)患者入院時(shí)的基本特征。P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 不同血糖水平偏移百分比及標(biāo)準(zhǔn)差的總體變化 4例患者血糖水平﹤200 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差2.3%，偏移百分比0～36%;7例患者血糖水平﹤150 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差13.0%，偏移百分比0～96%;20例患者血糖水平﹤110 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差58.0%，偏移百分比0～100%;1例患者血糖水平﹥60 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差0.6%，偏移百分比 0～8%;36例患者血糖水平80～110 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差60.0%，偏移百分比30%～100%;19例患者血糖水平80～150 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差18.0%，偏移百分比0～100%;平均血糖值125 mg/dL，偏移百分比80%～177%;血糖平均標(biāo)準(zhǔn)差26%，偏移百分比10%～96%;8例患者平均血糖＜60 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差40%，偏移百分比42%。

2.2 GOSE單變量順序邏輯回歸模式分析結(jié)果見表1。95例患者中，平均腸內(nèi)營養(yǎng)為1 500 kJ(IQR 500～1 800)、平均胰島素用量 18.5 U(IQR 6～80);末梢血糖平均值為125 mg/dL，血糖監(jiān)測的平均標(biāo)準(zhǔn)差25 mg/dL，偏移百分比在80%～110%者占60%，80%～150%者占21%。8例(8.4%)患者表現(xiàn)為單純低血糖，通過靜注高糖糾正。患者傷后6個(gè)月的功能恢復(fù)情況:出院前死亡13例(13.7%)，植物生存狀態(tài) 12 例(12.6%)，存在不同程度的功能障礙55例(57.9%)，恢復(fù)理想15例(15.8%)。

表1 GOSE單變量順序邏輯回歸模式分析結(jié)果

2.2 GOSE多變量順序邏輯回歸模式分析結(jié)果見表2。

3 討論

研究報(bào)道，血糖波動(dòng)大與患者預(yù)后有明顯的相關(guān)性，但是如何界定血糖的合理范圍仍不明確［8，9］。雖然Kreutziger等［11］研究把這種血糖波動(dòng)與患者預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)性視為偶然，認(rèn)為兩者之間缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;但是我們在研究中應(yīng)用血糖波動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)差和血糖檢測的偏移百分比證實(shí)，重型顱腦損傷患者血糖波動(dòng)大不利于其的預(yù)后，血糖波動(dòng)越大，遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)越差。

平均血糖的標(biāo)準(zhǔn)差是評(píng)定血糖波動(dòng)的一種方法。Wahl等［12，13］研究證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)差值大與 ICU 總體死亡率有關(guān)。其實(shí)這種血糖平均標(biāo)準(zhǔn)差或血糖偏移百分比均能代表血糖波動(dòng)的幅度。然而，Van den Berghe等［14］研究認(rèn)為，真實(shí)地反映血糖水平也應(yīng)考慮檢測血糖的時(shí)間窗，遺憾的是目前沒有文獻(xiàn)涉及到有關(guān)依賴時(shí)間點(diǎn)研究血糖波動(dòng)度的報(bào)道。此前有文獻(xiàn)報(bào)道對2型糖尿病的研究應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)差，但沒涉及到偏移百分比［15］。本研究對患者均進(jìn)行了系統(tǒng)的血糖監(jiān)測，尤其是偏移百分比的應(yīng)用，客觀地反映了時(shí)間依賴因素。從標(biāo)準(zhǔn)差、偏移百分比與遠(yuǎn)期GOSE有明確關(guān)聯(lián)性的結(jié)論中發(fā)現(xiàn)，血糖變化的時(shí)間窗與變化的幅度均可作為重癥顱腦損傷患者評(píng)定預(yù)后的因素。

目前，許多文獻(xiàn)涉及到血糖變化與預(yù)后的關(guān)系，并且均經(jīng)過多中心隨機(jī)研究，但如何界定重癥患者理想血糖的范圍仍存在爭議［16，17］。本研究認(rèn)為，基于順序邏輯回歸模式分析，把血糖控制在理想范圍(80～110 mg/dL)能潛在改善患者的預(yù)后。有研究認(rèn)為嚴(yán)格的血糖控制對重型顱腦損傷患者存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性［18，19］。一些臨床回顧性研究證實(shí)，偶發(fā)血糖＜60 mg/dL與病死率沒有明顯的關(guān)聯(lián)性［20］。本研究多變量回歸模式分析結(jié)果顯示，重型顱腦損傷患者的頑固性低血糖狀況嚴(yán)重影響其遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)。

本研究仍存在一定的不足，如研究樣本較少，研究對象的平均年齡偏低，有糖尿病史者僅為4.2%，缺乏患者受傷前全身功能狀況評(píng)估的資料，缺乏顱內(nèi)壓檢測的多變量回歸模式分析資料等。因此，關(guān)于血糖波動(dòng)度對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響有待于進(jìn)一步探討。

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