兩種頸前路術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效觀察

吳 亮，徐宏光

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

頸椎前路減壓椎體間植骨融合內(nèi)固定是治療脊髓型頸椎病的常用手術(shù)方法，但對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病，具體手術(shù)方式存在較大爭(zhēng)議。本研究總結(jié)了2009年6月～2012年11月收治的51例多節(jié)段脊髓型頸椎病患者，其中22例采取長(zhǎng)節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定術(shù);29例采取分節(jié)段單個(gè)椎體次全切除植骨內(nèi)固定+其他椎間盤單獨(dú)切除內(nèi)固定術(shù)，即分節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共入選患者51例，患者均為慢性發(fā)病，保守治療無(wú)效，納入標(biāo)準(zhǔn)為:影像學(xué)證實(shí)以椎間盤突出伴隨骨贅，韌帶增生導(dǎo)致的前方壓迫為主，后方無(wú)壓迫或壓迫很輕;椎管占位＜50%，無(wú)發(fā)育性及退行性椎管狹窄;合并有頸椎失穩(wěn)，反張或者后凸畸形。隨機(jī)分為A、B兩組:長(zhǎng)節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定術(shù)(A組)，分節(jié)段單個(gè)椎體次全切除植骨內(nèi)固定+其他椎間盤單獨(dú)切除內(nèi)固定術(shù)(B組)。A組22例，男15例，女7例，年齡42～76(53.26±2.43)歲，病程1 ～89(26.35 ±8.6)個(gè)月，其中 C3 ～C5者4例，C4～C6者7例，C5～C7者9例，C4～C7者2例;B組29例，男18例，女11例，年齡43～77(54.16 ±2.88)歲，病程 2 ～91(24.61 ±9.5)個(gè)月，其中C3～C5者5例，C4～C6者10例，C5～C7者6例，C4～C7者8例。兩組性別、年齡、病程差異及神經(jīng)功能JOA評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；颊咧饕R床表現(xiàn)為頸部不適，疼痛或僵硬感，雙上肢麻木，精細(xì)動(dòng)作差，胸腰部束帶感，軀體感覺(jué)減退，下肢行走不穩(wěn)或踩棉花感，腱反射活躍或亢進(jìn)，一側(cè)或雙側(cè)Hoffman征陽(yáng)性，大小便功能障礙。所有患者均于術(shù)前常規(guī)攝頸椎正側(cè)位、左右斜位、動(dòng)力位X線片，行CT及MRI檢查。CT及MRI顯示所有病例均有椎間盤退變突出≥3個(gè)節(jié)段及以上，局部有骨贅形成，相應(yīng)節(jié)段硬膜囊及脊髓受壓，以前方受壓為主。X片顯示伴有頸椎生理曲度改變，受累節(jié)段有不同程度的椎體后緣骨質(zhì)增生以及椎間隙狹窄。

1.2 手術(shù)方法 所有病例均于全麻下施行手術(shù)，患者取仰臥位，肩背部墊高，頸部中立位略后仰，行頸前右側(cè)斜行切口，沿頸血管鞘與內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入頸椎前筋膜，C形臂輔助定位無(wú)誤后，暴露椎體前緣及椎間盤。按照手術(shù)方式分為兩組:①A組兩椎體次全切除長(zhǎng)節(jié)段植骨融合內(nèi)固定術(shù)組共19例，三椎體次全切除長(zhǎng)節(jié)段植骨融合內(nèi)固定術(shù)組共3例，均行長(zhǎng)鈦網(wǎng)植骨。先切除多個(gè)變性的椎間盤，再用咬骨鉗將所需切除的2個(gè)或3個(gè)椎體沿兩側(cè)頸長(zhǎng)肌內(nèi)側(cè)緣大部咬除到椎體后緣，最后用刮匙或長(zhǎng)椎板鉗將椎體后緣連同殘余的椎間盤、骨贅等致壓物徹底刮除，切除椎體間終板及軟骨面、后縱韌帶，后縱韌帶骨化時(shí)，可以先從鈣化輕或未鈣化的一側(cè)起，用神經(jīng)剝離子上的直角鉤插入后縱韌帶，輕輕提起，以尖刀片切開(kāi)后縱韌帶，將神經(jīng)剝離子插入切口，旋轉(zhuǎn)360°，無(wú)阻力則證明在硬脊膜與后縱韌帶之間，逐漸分離硬脊膜與后縱韌帶，咬除骨化灶。有時(shí)骨化灶與硬膜囊相互粘連，則應(yīng)用骨化物漂浮法，將骨化物四周充分游離，使其隨硬膜囊一起向前漂移，獲得減壓效果。減壓后可見(jiàn)硬膜向前漂浮。取減壓所得的自體骨以長(zhǎng)鈦網(wǎng)植骨，或取帶三面皮質(zhì)的髂骨塊植骨，長(zhǎng)節(jié)段鈦板椎前固定;②B組選擇頸髓受壓最嚴(yán)重節(jié)段，先切除與病椎相鄰的兩個(gè)椎間盤，用撐開(kāi)器撐開(kāi)上下椎間隙，用咬骨鉗將椎體及后緣的致壓物逐步咬除，顯露出后縱韌帶，充分減壓，采用鈦網(wǎng)內(nèi)充填減壓椎體松質(zhì)骨植骨。然后再行1～2個(gè)單間隙減壓，尖刀小心切開(kāi)椎間盤纖維環(huán)，髓核鉗及刮匙清除髓核及纖維環(huán)，將椎體后緣增生的骨贅及后縱韌帶咬除，遇到骨化的后縱韌帶，以與A組相同方法處理。將終板修整至點(diǎn)狀滲血，注意保留椎間盤上下骨性終板的完整，取與椎間高度與形狀一致的Cage試模置入椎間隙，選擇大小合適的椎間融合器(內(nèi)填松質(zhì)骨)置入椎間隙。頸椎前路鈦板內(nèi)固定。本組研究的鈦板采用Zephir鈦板或Orion鈦板，鈦網(wǎng)均由Sofamor公司提供。

1.3 術(shù)后處理 所有患者均于術(shù)后48 h拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d;術(shù)后3 d使用霧化吸入，術(shù)后即刻使用費(fèi)城頸托固定制動(dòng)，囑佩戴3個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 一般情況觀察 觀察患者術(shù)后一般情況，有無(wú)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，并記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。

1.4.2 影像學(xué)觀察 收集所有病例的術(shù)前頸椎正側(cè)位X片，術(shù)后3 d、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)查頸椎正側(cè)位、側(cè)位動(dòng)力位X片，觀察鈦網(wǎng)、鈦板有無(wú)移位，斷裂以及植骨融合情況，植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)為正側(cè)位X片上植骨界面無(wú)透亮線，植骨結(jié)合處存在橋接骨小梁。并測(cè)量患者術(shù)后側(cè)位X片融合節(jié)段的Cobb角，了解頸椎的生理曲度。Cobb角的測(cè)量使用Efilm軟件。

1.4.3 神經(jīng)功能評(píng)分 按照日本骨科協(xié)會(huì)(japanese orthopadeics association，JOA)評(píng)分法分別對(duì)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)分。記錄患者術(shù)后6個(gè)月JOA評(píng)分改善率，改善率=(術(shù)后評(píng)分－術(shù)前評(píng)分)/(17－術(shù)前評(píng)分)×100%。療效分5級(jí)，優(yōu):改善率≥80%;良:改善率≥50%;有效:改善率≥5%;差或無(wú)效:改善率＜5%;惡化:癥狀加重。

1.5 應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析，獨(dú)立樣本兩兩比較采用t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)以(±s)表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例獲得3～24個(gè)月的隨訪，平均隨訪(15.8±5.2)月。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)椎動(dòng)脈損傷，以及喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷。

2.1 分節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定術(shù)組患者的平均手術(shù)時(shí)間，術(shù)中平均出血量，平均住院時(shí)間與長(zhǎng)節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定術(shù)組患者相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 大部分患者術(shù)后癥狀明顯緩解，脊髓功能明顯改善，分別對(duì)兩組術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，詳見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后復(fù)查X線片見(jiàn)內(nèi)固定均未發(fā)生松動(dòng)、脫落或斷裂，A組有1例術(shù)后1年側(cè)位X片見(jiàn)出現(xiàn)鈦網(wǎng)下沉，B組中未見(jiàn)椎間植骨鈦網(wǎng)及融合器移位，兩組植骨融合率均達(dá)到100%，但B組所有病例至術(shù)后3個(gè)月已達(dá)骨性融合，A組有4例至術(shù)后6個(gè)月時(shí)達(dá)骨性融合。兩組術(shù)后融合節(jié)段的Cobb角較術(shù)前均有改善，術(shù)后3 d根據(jù)兩組患者復(fù)查頸椎側(cè)位片所測(cè)量的Cobb角對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05);術(shù)后1年的角度丟失，A組大于B組，兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的各項(xiàng)參數(shù)比較(±s)

表1 兩組術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的各項(xiàng)參數(shù)比較(±s)

組別 n 平均手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)中平均出血量(ml)平均住院時(shí)間(d)A組22 2.1 ±0.2 288.2 ±33.6 13.7 ±2.3 B 組 29 1.8 ±0.2 255.7 ±24.2 10.5 ±2.0 t值 5.305 4.019 5.364 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后JOA評(píng)分比較(±s)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 F值 P值A(chǔ) 組 22 9.2 ±1.6 12.7 ±2.4 15.2 ±1.5 15.0 ±1.4 14.8 ±1.3 49.232 ＜0.01 B 組 29 9.2 ±1.3 12.8 ±2.0 15.4 ±1.3 15.1 ±1.2 14.9 ±1.2 72.66 ＜0.01

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后融合節(jié)段Cobb角比較(°，±s)

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后融合節(jié)段Cobb角比較(°，±s)

組別 n 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月角度丟失F值 P值A(chǔ) 組 22 1.75 ±0.211 8.59 ±0.271 8.32 ±0.291 8.04 ±0.238 5.75 ±0.218 2.80 ±0.22 2987.214 ＜0.01 B 組 29 1.7 ±0.216 8.64 ±0.265 8.77 ±0.305 8.55 ±0.229 7.25 ±0.210 1.40 ±0.12 4320.069 ＜0.01

3 討論

3.1 多節(jié)段脊髓型頸椎病的手術(shù)方式 對(duì)于多節(jié)段頸椎病的治療，若患者身體條件適宜，手術(shù)是最直接有效的治療方式，其目的旨在徹底解除病變節(jié)段對(duì)脊髓的壓迫，防止病情進(jìn)一步惡化，并重建頸椎序列的穩(wěn)定性，最大限度地改善癥狀［1］。目前，手術(shù)方式主要分前路和后路兩種，其選擇主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、致壓物來(lái)源及手術(shù)者的習(xí)慣。若致壓物來(lái)自前方，則宜行前路手術(shù)直接去除壓迫［2］。若有明顯的黃韌帶肥厚內(nèi)褶、后縱韌帶廣泛骨化，前路無(wú)法減壓者，則行后路手術(shù)，若前后路均有明顯壓迫，可行前后路聯(lián)合手術(shù)。本組選擇的病例硬膜囊及脊髓受壓均以前方受壓為主，故采取頸前路手術(shù)方式。

3.2 兩種前路手術(shù)治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的術(shù)式選擇及比較 長(zhǎng)節(jié)段椎體次全切除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)是行多個(gè)椎體的次全切除減壓，再行長(zhǎng)節(jié)段自體髂骨或鈦網(wǎng)植骨融合。但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，隨著減壓節(jié)段的增多，植骨長(zhǎng)度增加，植骨延遲愈合甚至不愈合以及假關(guān)節(jié)的發(fā)生率也隨之增高。Belanger等［3］采用頸前路減壓術(shù)治療106例頸椎病，隨訪總結(jié)單節(jié)段頸椎病植骨融合率為88.7%，雙節(jié)段頸椎病為72.9%，而3個(gè)節(jié)段頸椎病僅為56%。國(guó)內(nèi)袁文［4］報(bào)道單椎體次全切除聯(lián)合椎間盤切除術(shù)植骨融合率為100%，而雙節(jié)段椎體次全切除植骨不融合率為9%。而且長(zhǎng)節(jié)段椎體次全切除破壞脊柱的前中柱結(jié)構(gòu)，影響頸椎的穩(wěn)定性，不利于恢復(fù)頸椎的生理結(jié)構(gòu);長(zhǎng)節(jié)段開(kāi)槽減壓后應(yīng)用長(zhǎng)節(jié)段鈦板固定，使前方鈦板承受過(guò)多載荷而容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，這已為生物力學(xué)研究所證實(shí)［5］;長(zhǎng)節(jié)段的融合也明顯限制頸椎的運(yùn)動(dòng)功能，還可能導(dǎo)致相鄰節(jié)段代償性退變，有報(bào)道多個(gè)椎體連續(xù)次全切除減壓內(nèi)固定術(shù)后的有癥狀相鄰節(jié)段退變病發(fā)生率為2.2% ～25%［6］。正因?yàn)殚L(zhǎng)節(jié)段減壓植骨術(shù)有以上諸多不利因素，近年來(lái)，分節(jié)段減壓植骨內(nèi)固定術(shù)被逐漸提出。

圖1 患者1頸椎前路手術(shù)前后X線片

圖2 患者2頸椎前路手術(shù)前后X線片

分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)的適應(yīng)證:隨著MRI技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，多節(jié)段頸椎病雖然存在多個(gè)平面的椎體、椎間盤以及椎管、脊髓的病理改變，但并不都引起臨床癥狀，也不需要都做廣泛切除減壓，術(shù)前應(yīng)該結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行充分分析。因此，在減壓方式方面，可以選擇節(jié)段性椎間盤摘除椎間隙入路減壓配合單椎體次全切除入路減壓，對(duì)于椎間隙明顯狹窄、椎體后緣有巨大骨贅和后縱韌帶骨化的節(jié)段行單椎體次全切除，而對(duì)相對(duì)較輕的節(jié)段實(shí)施1～2個(gè)單間隙減壓植骨融合，從而縮短了融合節(jié)段的長(zhǎng)度，增加了固定節(jié)段的穩(wěn)定性。由于植骨融合的長(zhǎng)度較短，故穩(wěn)定性要強(qiáng)于多個(gè)椎體次全切除植骨融合的病例［7］。但是對(duì)于連續(xù)2個(gè)節(jié)段以上椎體后緣廣泛增生造成脊髓壓迫的病例，仍須選擇長(zhǎng)節(jié)段椎體次全切除減壓。

3.3 頸椎曲度及椎間隙高度的恢復(fù) 多節(jié)段頸椎病往往伴有不同程度的頸椎生理前凸變直甚至反曲，頸椎后凸成角會(huì)增加頸脊髓張力，脊髓會(huì)受到來(lái)自前方頸椎后凸節(jié)段的壓迫而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙。所以頸椎病手術(shù)的基本原則是恢復(fù)和維持椎間隙高度及頸椎生理曲度，這直接關(guān)系到患者療效。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［8］，當(dāng)椎間隙高度減少3 mm，神經(jīng)根管面積相應(yīng)減少32%～45%。椎間高度的恢復(fù)能使頸椎生理曲度隨之恢復(fù);反之，椎間高度的丟失也會(huì)導(dǎo)致頸椎生理曲度的改變，兩者相輔相成。連續(xù)多個(gè)椎體次全切除后使用長(zhǎng)節(jié)段鈦板內(nèi)固定，由于尾端位于頸胸交界部位，頸椎和胸椎的生理曲度相反，形成較大角度，使尾端螺釘所承受的應(yīng)力增加，也增加了植骨塊和終板界面間的應(yīng)力，遠(yuǎn)期易造成螺釘松動(dòng)、拔出、植骨塊移位，最終頸椎的生理曲度和椎間高度喪失［9］。在分節(jié)段減壓手術(shù)中，行單個(gè)椎體次全切除時(shí)，適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙，利用較短鈦網(wǎng)植骨有效地恢復(fù)了椎間隙高度;單間隙減壓后采取peek-Cage植骨，因其表面有防滑設(shè)計(jì)，有自身穩(wěn)定作用，故前路鈦板無(wú)需跨越Cage，縮短了鈦板的長(zhǎng)度。相比較而言應(yīng)力均較少了，故頸椎穩(wěn)定性好，能夠長(zhǎng)時(shí)間維持頸椎曲度及椎間隙高度。而且使用的peek-Cage在矢狀位上帶有楔形形狀，對(duì)頸椎曲度的恢復(fù)及維持亦有幫助。我們采用Cobb角測(cè)量可以間接反映頸椎生理曲度的變化，本組研究中，術(shù)后1年的Cobb角對(duì)比證實(shí)分節(jié)段減壓在長(zhǎng)時(shí)間維持頸椎曲度上優(yōu)于長(zhǎng)節(jié)段減壓。

3.4 兩種手術(shù)方式對(duì)頸椎活動(dòng)度的影響 年齡對(duì)于頸椎活動(dòng)度的影響大［10］，本研究?jī)山M病人性別、年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，故可以剔除年齡的影響。頸椎活動(dòng)度的X線測(cè)量方法通常使用Cobb角法，即在頸椎動(dòng)力位側(cè)位片上測(cè)量C2～C7之間Cobb角的變化范圍，此種方法可以反映頸椎整體的活動(dòng)范圍［11］。本研究經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)期的隨訪，我們發(fā)現(xiàn)，A、B兩組患者在術(shù)前、術(shù)后3 d Cobb角對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但經(jīng)更長(zhǎng)時(shí)期的隨訪至術(shù)后3月、6月、1年，兩組Cobb角對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后1年B組的Cobb角角度丟失明顯小于A組，顯示分節(jié)段減壓植骨融合術(shù)對(duì)頸椎活動(dòng)度的影響要優(yōu)于長(zhǎng)節(jié)段椎體次全切除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)。

綜上所述，分節(jié)段減壓植骨固定術(shù)與傳統(tǒng)的長(zhǎng)節(jié)段減壓植骨固定術(shù)相比，可以提高前路鈦板固定的穩(wěn)定性，能夠恢復(fù)并長(zhǎng)時(shí)間維持頸椎生理曲度及椎間隙高度，并且能最大程度保持頸椎的活動(dòng)度，更加安全，可靠，并且減少了創(chuàng)傷，縮短了住院時(shí)間，是一種比較理想的手術(shù)方式。

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