右美托咪啶聯(lián)合氯胺酮對(duì)食管癌根治術(shù)患者的肺保護(hù)作用

張 偉，史志勇

(河北省新樂市中醫(yī)醫(yī)院，河北新樂050700)

食管癌是我國(guó)北方地區(qū)常見的消化道惡性腫瘤，開胸將腫瘤切除是有手術(shù)適應(yīng)證患者首選的治療方法。手術(shù)多采用一側(cè)胸腔入路，使同側(cè)肺組織萎陷，才能有開闊的手術(shù)野，但萎陷的肺組織的再膨脹，勢(shì)必造成缺血再灌注損傷，加之術(shù)中呼吸機(jī)機(jī)械通氣刺激作用，往往使肺組織產(chǎn)生炎癥性損傷，如何運(yùn)用麻醉藥物保護(hù)患者的肺組織、減輕損傷，是麻醉醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)。本研究旨在探討食管癌根治術(shù)麻醉期間聯(lián)合應(yīng)用右美托咪啶和氯胺酮對(duì)肺組織的保護(hù)作用及其機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2008年2月—2012年8月在我院行食管癌切除手術(shù)患者84例，男65例，女19例;年齡39～71(57.2±3.2)歲;ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)。所有患者術(shù)前無感染性疾病，肝臟及腎臟功能均無嚴(yán)重異常，出凝血時(shí)間檢測(cè)在正常范圍，未采用任何治療。將84例患者按手術(shù)的先后順序分為研究組和對(duì)照組，每組42例，2組患者一般資料具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般情況比較(±s)

表1 2組患者一般情況比較(±s)

組別 n年齡/歲 體質(zhì)量/kg單肺通氣時(shí)間/min丙泊酚用量/mg出血量/mL 補(bǔ)液量/mL研究組 42 57.5±2.3 56.2±8.1 145.8±27.2 1195±228 736±128 2500±370對(duì)照組 42 56.9±2.4 57.3±7.6 143.6±29.6 1201±231 745±119 2400±380

1.2 麻醉方法 2組患者均在術(shù)前30 min給予苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 g肌肉注射。入室后足背動(dòng)脈穿刺置管，以備抽取動(dòng)脈血標(biāo)本。然后給予咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼4 μg/kg 、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg靜脈注射，誘導(dǎo)麻醉成功后，行氣管插管，然后用麻醉機(jī)機(jī)械通氣;潮氣量為8～10 mL/kg，呼吸頻率為10～12次/min，氧流量為2～3 L/min，吸氣和呼氣之比為1∶2，將PETCO2控制在30～40 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，單肺通氣時(shí)潮氣量調(diào)整為6～8 mL/kg，呼吸頻率為12～15次/min。術(shù)中以維庫(kù)溴銨0.05～0.1 mg/kg、異丙酚5～7 mg/kg及芬太尼2～4μg/(kg·h)維持麻醉。研究組在誘導(dǎo)麻醉后，以1μg/(kg·h)的速率靜脈泵注右美托咪啶1 h，同時(shí)將氯胺酮按1 mg/kg的量溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中持續(xù)靜脈泵注，1 h泵完。對(duì)照組給予等量的0.9%氯化鈉溶液。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患者均在麻醉誘導(dǎo)前(t1)、單肺通氣1 h(t2)、單肺通氣2 h(t3)和手術(shù)后4 h(t4)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別采集血液標(biāo)本，離心后收集上清液，放入冰箱于－20℃保存，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清中TNF－α、IL－6、IL－8、IL－10濃度;測(cè)定吸入氧氣的濃度(FiO2)和室內(nèi)大氣壓(Pb)，計(jì)算呼吸指數(shù)(RI)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0版本軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間同時(shí)相比較采用配對(duì)樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者t1、t2、t3時(shí)相RI比較 2組t3時(shí)相 RI值較t1時(shí)相升高，t3時(shí)相研究組RI值較對(duì)照組降低。見表2。

表2 2組患者RI比較(±s)

表2 2組患者RI比較(±s)

注:①與對(duì)照組比較，P＜0.05;②與 t1比較，P＜0.05。

對(duì)照組 42 0.45±0.11 0.70±0.11 0.63±0.13②

2.2 2組患者各時(shí)相炎性因子測(cè)定值比較 2組患者TNF－α、IL－6 、IL－8、IL－10測(cè)定值 t3、t4時(shí)相較 t1時(shí)升高，t3、t4時(shí)相時(shí)研究組與對(duì)照組比較:TNF－α、IL－6、IL－8濃度降低，IL－10濃度升高。見表3。

表3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)炎性因子測(cè)定值比較(±s，μg/L)

表3 2組患者各時(shí)間點(diǎn)炎性因子測(cè)定值比較(±s，μg/L)

注:①與對(duì)照組比較，P＜0.05;②與 t1時(shí)比較，P＜0.05。

IL－6 研究組對(duì)照組13.2±3.1 13.7±3.2 19.0±5.2 22.3±5.1 22.9±9.2①②33.0±8.9 21.7±5.7①②33.1±6.2 IL－8 研究組對(duì)照組6.8±1.7 7.0±1.9 9.1±3.1 9.6±2.6 9.5±2.6①②14.2±2.8 8.4±2.9①②15.2±4.6 IL－10 研究組對(duì)照組21.7±8.7 22.9±8.5 39.3±9.8 36.5±9.5 66.4±14.1①②45.9±11.9 57.7±16.0①②48.6±17.0

3 討 論

呼吸機(jī)機(jī)械通氣在食管癌開胸手術(shù)中起著至關(guān)重要的作用，是患者在全麻狀態(tài)下維持全身各個(gè)臟器氧供應(yīng)的保證，然而機(jī)械通氣尤其是高壓力通氣也增加了肺組織的損傷，這些損傷主要包括肺泡破壞、肺水腫和氣壓傷等，導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞促炎因子和抗炎因子的釋放，細(xì)胞因子反應(yīng)是炎性反應(yīng)的重要環(huán)節(jié)，促炎、抗炎因子的相對(duì)平衡才能維持機(jī)體正常的免疫力［1］，并且免疫細(xì)胞因子的平衡狀態(tài)也反映了機(jī)體的免疫功能。在呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)導(dǎo)致肺損傷引發(fā)炎性因子的改變，可能導(dǎo)致機(jī)體免疫狀態(tài)發(fā)生變化，使患者術(shù)后并發(fā)癥增加，因此對(duì)炎性反應(yīng)的有效抑制有十分重要的意義。

TNF－α由單核巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞產(chǎn)生，是炎癥反應(yīng)中最早出現(xiàn)的炎癥遞質(zhì)，具有多種生物活性，低濃度的TNF－α就能夠刺激單核細(xì)胞分泌IL－6、IL－8等炎癥因子，并且能夠激活巨噬細(xì)胞，進(jìn)一步增加TNF－α的分泌，使血漿中TNF－α含量增加［2］。IL－6是單核巨噬細(xì)胞在TNF－α誘導(dǎo)下產(chǎn)生的，是體內(nèi)啟動(dòng)全身性炎性反應(yīng)最強(qiáng)的炎性遞質(zhì)，其血清中的含量反映了炎性反應(yīng)的程度，血清中IL－6水平增高的幅度與手術(shù)創(chuàng)傷的程度呈正相關(guān)，是機(jī)械通氣后肺組織損傷的重要標(biāo)志。IL－8是炎性反應(yīng)導(dǎo)致肺損傷的特異性細(xì)胞因子［3］，能夠?qū)⒅行粤＜?xì)胞激活，使其產(chǎn)生呼吸爆發(fā)，生成大量氧自由基和白三烯，從而加重炎性反應(yīng)區(qū)域的損傷。IL－10在體內(nèi)的合成晚于 TNF－α、IL－6、IL－8等炎性因子［4］，但是能夠通過抑制單核細(xì)胞產(chǎn)生以上炎性因子而起到抗炎作用，并且能夠減少炎癥對(duì)于機(jī)體的損傷。本研究顯示，2組患者在 t1、t2、t3時(shí)相 TNF－α、IL－6、IL－8含量增加，說明食管癌根治術(shù)中由于呼吸機(jī)機(jī)械通氣引起了肺組織及全身的炎性反應(yīng)。

氯胺酮屬苯環(huán)己哌啶類靜脈麻醉藥，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重作用，在危重患者的麻醉誘導(dǎo)中廣泛應(yīng)用。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用，并且具有較小的血流動(dòng)力學(xué)影響［5］。對(duì)呼吸抑制作用弱，容易被喚醒，多用于危重成年患者的短期使用。本研究中，2組患者炎性因子TNF－α、IL－6、IL－8在單肺通氣時(shí)開始升高，說明機(jī)械通氣誘發(fā)了炎性反應(yīng)，并且促炎性因子與RI呈正相關(guān)，提示此炎性反應(yīng)與呼吸關(guān)系密切，研究組在t3、t4時(shí)相炎性因子TNF－α、IL－6、IL－8的血清含量低于對(duì)照組，而血清中IL－10含量高于對(duì)照組，并且研究組在t2、t3時(shí)相RI值低于對(duì)照組，肺功能好于對(duì)照組，說明氯胺酮和右美托咪啶聯(lián)合應(yīng)用對(duì)呼吸機(jī)所致肺損傷起到保護(hù)作用，其機(jī)制就是在術(shù)中和術(shù)后能降低血清中TNF－α、IL－6、IL－8的產(chǎn)生和釋放，增加IL－10的產(chǎn)生和釋放，從而減輕肺損傷所致的炎性反應(yīng)，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究是一致的［6－7］。

綜上所述，氯胺酮與右美托咪啶聯(lián)合應(yīng)用，在食管癌根治術(shù)麻醉過程中，通過抑制促炎性因子TNF－α、IL－6、IL－8的產(chǎn)生和釋放，促進(jìn)抑炎性因子IL－10的產(chǎn)生和釋放，抑制肺組織炎性反應(yīng)，對(duì)肺組織起到保護(hù)作用。

［1］章玲賓，劉子貴，樊理華，等.右美托咪定對(duì)顱腦手術(shù)患者圍手術(shù)期炎性細(xì)胞因子的影響［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，22(13):2752－2754

［2］徐磊，鮑紅光，徐建國(guó).丙泊酚對(duì)大鼠缺血－再灌注腦TNF－a、IL－10、NF－xB 的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(5):425－427

［3］Hofstetter C，F(xiàn)londor M，Hoegl S，etal.Interleukin－10 aerosol reduces proinflammatory mediators in bronchoalveolar fluid of endotoxemic rat［J］.Crit Care Med，2005，33(10):2317－2322

［4］Lee HS，Wang Y，Maciejewski BS，etal.Interleukin－10 protects cultured fetal rat type II epithelial cells from injury induced by mechanical stretch［J］.Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol，2008，294(2):L225－232

［5］Schaffrath E，Kuhlen R，Tonner PH.Analgesia and sedation in intensive care medicine［J］.Anaesthesist，2004，53(11):1111－1116

［6］Yang CH，Tsai PS，Wang TY.Dexmedetomidine-ketamine combination mitigates acute lung injury in haemorrhagic shock rats［J］.Resuscitation，2009，80(10):1204－1210

［7］Can M，Gul S，Bektas S.Effects of dexmedetomidine or methylprednisolone on inflammatory responses in spinal cord injur［J］.Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2009，53(8):1068－1072