標(biāo)準(zhǔn)化腸外營養(yǎng)支持對(duì)早產(chǎn)兒營養(yǎng)的作用

桂 紅，孫瑞雪(河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北石家莊050000)

胎齡在37周以前出生的活產(chǎn)嬰兒稱為早產(chǎn)兒，其出生體質(zhì)量大部分在2500 g以下，頭圍在33 cm以下，其器官功能和適應(yīng)能力較足月兒較差，尤其是多存在營養(yǎng)和熱量供給不足的問題，同時(shí)早產(chǎn)兒的早期營養(yǎng)不足易導(dǎo)致體格發(fā)育落后和智力發(fā)育遲滯［1］。因此加強(qiáng)對(duì)早產(chǎn)兒早期的腸外營養(yǎng)(PN)具有重要作用。筆者就標(biāo)準(zhǔn)化腸道外營養(yǎng)在早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持中的應(yīng)用效果進(jìn)行了觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院新生兒監(jiān)護(hù)病房2011年1月—2012年12月收治的早產(chǎn)患兒25例作為觀察組，其中男16例，女9例;胎齡29～36周，平均33.6周;出生體質(zhì)量1347～1 978 g，平均1 456.4 g。所有患兒因各種原因不能耐受全腸道營養(yǎng)，出生時(shí)無窒息;排除先天性心臟病、嚴(yán)重的肺部疾病、消化道畸形、遺傳代謝性疾病。另選取2009年1月—2010年12月我院收治的早產(chǎn)兒25例作為對(duì)照組，其中男15例，女10例;胎齡29～36周;平均33.5周;出生體質(zhì)量1 340～2 011 g，平均1 460.3 g。2組患兒在性別、年齡、胎齡以體質(zhì)量等方面比較均無顯著性差異(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 藥品氨基酸選用6%的小兒氨基酸，脂肪乳選用20%中長鏈脂肪乳劑。2組患兒均于出生后的24 h內(nèi)建立靜脈通道，給予規(guī)范化的早產(chǎn)兒管理。

1.2.1 觀察組 均采用標(biāo)準(zhǔn)化的腸道外營養(yǎng)支持，即選用“全合一”營養(yǎng)液。營養(yǎng)液的配制嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)要求進(jìn)行，且營養(yǎng)液先配先用，特殊情況下可避光40℃保存。①配制的順序［2］:先將電解質(zhì)、水溶性維生素和微量元素加入葡萄糖溶液中，并放入營養(yǎng)袋，然后一次將氨基酸、脂肪乳劑加入營養(yǎng)袋，并且邊加入邊輕輕混勻，注意放入時(shí)必須嚴(yán)格按照以上順序進(jìn)行，以避免對(duì)脂肪乳劑的破壞。營養(yǎng)液需要采用套管留置技術(shù)由輸液泵經(jīng)外周靜脈在20～24 h內(nèi)勻速輸入完成。②腸外營養(yǎng)輸注用法和用量:從患兒出生后的24 h內(nèi)開始輸注，葡萄糖的開始劑量為6～8 g/(kg·d)，然后每天遞增0.25～3 g/kg，且每天最大劑量不超過18 g/kg，速度維持在6～8 mg/(kg·min)，并對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以調(diào)整輸糖的速度和濃度，使血糖維持在理想范圍內(nèi)(3～4 mmol/L)，輸入糖濃度不大于12.5%，最大速度不得超過13 mg/(kg·min)。氨基酸和脂肪乳的用量從0.5 g/(kg·d)開始，每天以0.5 g/kg的劑量增加，最大劑量不超過3.0 g/(kg·d)。各種電解質(zhì)、微量元素和維生素按照生理需要補(bǔ)給，其中氯化鈉3～4 mmol/(kg·min)，氯化鉀 2 mmol/(kg·min)。

1.2.2 對(duì)照組 給予個(gè)體化(非標(biāo)準(zhǔn)化)腸道外營養(yǎng)支持治療，即傳統(tǒng)的營養(yǎng)支持:在出生后24 h內(nèi)只予葡萄糖，48 h后再加用氨基酸，72 h后再加用脂肪乳劑，并且均是單獨(dú)應(yīng)用。

1.3 觀察指標(biāo) 2組患兒分別在出生后的第1天、第3天、第5天、第7天采靜脈血進(jìn)行血清前蛋白(PA)的檢測(cè)，并每天對(duì)2組患兒進(jìn)行體質(zhì)量、血糖的測(cè)量，并經(jīng)皮測(cè)膽紅素計(jì)算總熱量，總熱量為腸道外營養(yǎng)提供的非蛋白熱量(不計(jì)奶量)和腸內(nèi)營養(yǎng)提供熱量的總和。并記錄過渡到全腸道營養(yǎng)的時(shí)間(以每天總熱量達(dá)到90～100 kcal/kg(1 kcal=4.2 J)時(shí)為過渡標(biāo)準(zhǔn))，同時(shí)觀察2組患兒并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行資料的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用±s表示，并應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患兒總熱量比較 2組早產(chǎn)兒在出生后的1周內(nèi)，在保證液體攝入量無明顯差異的前提下，觀察組患兒攝入的總熱量明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患兒1周內(nèi)總熱量攝入量比較(±s，kcal/kg)

表1 2組患兒1周內(nèi)總熱量攝入量比較(±s，kcal/kg)

組別 n 第1天 第3天 第5天 第7天觀察組25 36.5 ±6.3 44.3 ±3.7 61.3 ±5.3 78.1 ±4.7對(duì)照組 25 31.4 ±5.5 37.9 ±2.7 53.6 ±5.6 68.2 ±3.9 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 2組患兒1周內(nèi)PA水平比較 觀察組的PA穩(wěn)步上升，而對(duì)照組在第3天和第5天出現(xiàn)明顯下降，見表2。

2.3 2組患兒經(jīng)皮測(cè)膽紅素水平比較 觀察組患兒在1周內(nèi)的經(jīng)皮測(cè)膽紅素值顯著低于對(duì)照組(P均＜0.05)，見表3。

表2 2組1周內(nèi)PA水平比較(±s，mg/L)

表2 2組1周內(nèi)PA水平比較(±s，mg/L)

組別 n 第1天 第3天 第5天 第7天觀察組對(duì)照組P 25 25 38.5 ±10.4 36.4 ±8.7＜0.05 62.3 ±11.5 31.9 ±8.9＜0.05 64.3 ±12.7 34.6 ±9.2＜0.05 92.1 ±12.9 78.2 ±10.9＜0.05

表3 2組1周內(nèi)經(jīng)皮測(cè)膽紅素值比較(±s，μmol/L)

表3 2組1周內(nèi)經(jīng)皮測(cè)膽紅素值比較(±s，μmol/L)

組別 n 第1天 第3天 第5天 第7天觀察組對(duì)照組P 25 25 127.5 ±7.4 129.4 ±5.5＜0.05 220.0 ±7.7 234.4 ±8.2＜0.05 241.3 ±8.3 261.6 ±9.6＜0.05 255.1 ±9.6 278.2 ±8.7＜0.05

2.4 2組患兒體質(zhì)量增長情況比較 治療后觀察組體質(zhì)量以及每天體質(zhì)量增加量均大于對(duì)照組(P均＜0.05)，見表4。

表4 2組體質(zhì)量增長情況比較(±s，g)

表4 2組體質(zhì)量增長情況比較(±s，g)

組別 n 體質(zhì)量 每天增加體質(zhì)量觀察組對(duì)照組P 20 20 2 210.47 ±50.1 2 105.67 ±25.4＜0.05 22.37 ±9.56 11.16 ±3.18＜0.05

2.5 2組患兒過渡到全腸道營養(yǎng)時(shí)間比較 觀察組過渡到全腸道營養(yǎng)的時(shí)間為(12.6 ±5.4)d，對(duì)照組為(13.7 ±4.2)d，2 組比較無顯著性差異(P ＞0.05)。

2.6 2組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 2組患兒在PN過程中均未發(fā)生氮質(zhì)血癥、高血脂癥以及電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，但是在腸道外營養(yǎng)2周后，觀察組出現(xiàn)1例醫(yī)源性高血糖和1例敗血癥，并發(fā)癥發(fā)生率為8%;對(duì)照組發(fā)生晚發(fā)性酸中毒4例和膽汁淤積3例，并發(fā)癥發(fā)生率為28%。觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討 論

近年來隨著重癥監(jiān)護(hù)水平的不斷發(fā)展，低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的成活率在不斷上升，促進(jìn)早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒的生長發(fā)育是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的重要課題之一［3］。早產(chǎn)兒在出生后早期無吸吮能力或吸吮能力較弱，加之消化系統(tǒng)不成熟，并且受各種疾病的影響，導(dǎo)致喂養(yǎng)困難，而早產(chǎn)兒對(duì)熱量的需求又很高［4］，腸道不能承受所需的營養(yǎng)量，所以加強(qiáng)早產(chǎn)兒的腸道外營養(yǎng)支持非常重要，具有維持早產(chǎn)兒的生命體征活動(dòng)以及生長發(fā)育的要求。

傳統(tǒng)的腸外營養(yǎng)方式是在早產(chǎn)兒出生后的2～3 d才給予葡萄糖，之后漸進(jìn)給予氨基酸和脂肪乳劑，其主要的依據(jù)是認(rèn)為低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒不能耐受足量的靜脈營養(yǎng)，并可導(dǎo)致代謝性酸中毒、腎功能損害等并發(fā)癥。然而近年來的多項(xiàng)研究顯示，即使危重的超低體質(zhì)量的早產(chǎn)兒在出生后也可立即耐受積極的氨基酸和脂肪乳的治療［5］。同時(shí)早產(chǎn)兒在應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)分解代謝激素分泌增高，會(huì)出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，而早產(chǎn)兒的胰島素反應(yīng)很低，其白蛋白的合成功能也較差，易導(dǎo)致血糖不穩(wěn)［6］，因此若單純輸糖會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性高血糖，并且會(huì)在高糖的負(fù)荷下使耗氧量增加，同時(shí)二氧化碳的產(chǎn)生量也會(huì)增加，會(huì)加重呼吸窘迫，導(dǎo)致代謝性酸中毒。

早產(chǎn)兒營養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)主要根據(jù)血生化檢測(cè)指標(biāo)，其中PA的更新率高，半衰期短，可敏感地反映患兒營養(yǎng)狀況的改變，為評(píng)價(jià)效果的重要指標(biāo)。及早應(yīng)用氨基酸的一個(gè)強(qiáng)有力的證據(jù)是它可以避免患兒出現(xiàn)“代謝休克”。但是臨床上對(duì)早期應(yīng)用脂肪劑仍有顧慮，認(rèn)為可引起高血脂癥等，而平鸚等［7］的報(bào)道指出，在發(fā)生高膽紅素血癥時(shí)，外源性脂肪乳劑對(duì)血清膽紅素的降低具有一定的減緩作用，且這一作用會(huì)隨脂肪乳劑量的增加而加強(qiáng)。胡勁濤等［8］研究指出，脂肪乳劑對(duì)機(jī)體的過氧化影響與劑量和使用時(shí)間有關(guān)，初始量為1.0 g/(kg·d)的脂肪乳劑是安全的，且出生第2天開始使用比第l天開始用產(chǎn)生的脂質(zhì)過氧化少，同時(shí)含中、長鏈脂肪酸的20%脂肪乳劑不干擾膽紅素代謝，因而不會(huì)對(duì)肝功能造成影響。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒熱量攝入量明顯高于對(duì)照組，且觀察組患兒的PA維持穩(wěn)步上升，而對(duì)照組患兒的PA維持不穩(wěn)定，說明應(yīng)用“全合一”營養(yǎng)液治療，可明顯提高氮的利用度，利于蛋白質(zhì)的合成，避免早產(chǎn)兒出現(xiàn)早期的營養(yǎng)不良，且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

總之，標(biāo)準(zhǔn)化腸道外營養(yǎng)作為早產(chǎn)兒的營養(yǎng)支持，可有效改善早產(chǎn)兒的營養(yǎng)狀態(tài)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)促進(jìn)早產(chǎn)兒的生長發(fā)育和疾病的恢復(fù)，因此標(biāo)準(zhǔn)化腸道外營養(yǎng)可作為腸道外營養(yǎng)液準(zhǔn)備的質(zhì)量控制和醫(yī)囑規(guī)范化的一部分，值得臨床推廣應(yīng)用。

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