控制感染逆轉(zhuǎn)慢性腎病并急性腎功能衰竭的效果分析

何翠嫦，張春麗，韋啟麒

(廣西橫縣人民醫(yī)院，廣西橫縣530300)

慢性腎病(CKD)是嚴(yán)重危害人民健康的常見病。大部分慢性腎臟病呈漫長的緩慢進(jìn)展過程，但是在一定誘因下，慢性腎病可能出現(xiàn)急劇加重，嚴(yán)重者可危及生命，其中最常見的急性加重因素之一為感染。若能盡早控制感染，絕大多數(shù)患者腎功能可以完全或部分恢復(fù)，降低病死率。本院通過回顧性分析控制感染后CKD患者并急性腎功能衰竭(ARF)的療效，旨在對臨床工作提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇符合由感染致CKD合并ARF患者120例，ARF/CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)為有慢性腎臟病史，腎功能正常，短期內(nèi)血肌酐(SCr)升至176 μmol/L以上和/或肌酐清除率較前下降50%;原有慢性腎功能不全，短期內(nèi)SCr較前升高50%和/或肌酐清除率較前下降15%;雖然無慢性腎臟病和/或慢性腎功能不全史，SCr在短期內(nèi)升至176 μmol/L以上，但臨床和腎臟活組織檢查證實存在慢性基礎(chǔ)疾病［1］。排除急性尿路梗阻及血壓、血糖過高等其他腎功能損害急性加重因素。男75例，女45例;年齡21～86(66.42±8.53)歲。將患者分為2組:觀察組60例，基礎(chǔ) SCr＜707 μmol/L，男36例，女24例;年齡(65.27±9.65)歲。原發(fā)病:慢性腎小球腎炎24例，梗阻性腎病18例，糖尿病性腎病9例，高血壓性腎病7例，多囊腎2例;感染部位:肺部28例，尿路22例，敗血癥6例，腸道3例，其他部位1例。對照組60例，基礎(chǔ)SCr＞707～1 500 μmol/L、基礎(chǔ)尿量 600～1 000 mL，男 39例，女 21例;年齡(67.57±7.41)歲。2組患者除腎功能指標(biāo)外，其余資料如年齡、原發(fā)病分布及感染部位、感染病程均無顯著性差異(P均＞0.05)，有可比性。

1.2 方法 在積極控制感染的同時，必要時予改善貧血、控制血壓、血糖、糾酸、血透等，對2組及不同年齡組(分≤45歲、＞45～60歲、＞60～75歲及＞75歲4組)進(jìn)行療效對比。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄觀察組與對照組及2組不同年齡階段抗感染治療前后的SCr值，并據(jù)公式:內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)=計算各組抗感染治療前后的Ccr，按療效判定標(biāo)準(zhǔn)分別作顯效、有效及無效例數(shù)以及總有效率統(tǒng)計。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照1987年全國腎衰保守療法專題學(xué)術(shù)會議擬訂的標(biāo)準(zhǔn)。顯效:癥狀減輕或消失，內(nèi)生肌酐清除率增加≥30%或SCr降低≥30%;有效:癥狀減輕或消失，內(nèi)生肌酐清除率增加≥20%或SCr降低≥20%;無效:未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?=(顯效+有效)/n×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組不同年齡階段患者療效比較 見表2。

3 討 論

王海燕［2］研究顯示:經(jīng)病史及腎臟病理證實的 ARF/CKD病例經(jīng)過治療后，約70%患者的腎功能均有不同程度的恢復(fù)?？梢夾RF/CKD去除加重因素治療可使絕大多數(shù)患者腎功能完全或部分恢復(fù)，改善患者的預(yù)后，減少病死率。感染是最常見的加重因素之一。慢性腎衰患者各種感染的發(fā)生率明顯高于一般人群，其原因為［3］:慢性腎衰時患者體內(nèi)存在免疫系統(tǒng)的功能紊亂易于并發(fā)感染。免疫系統(tǒng)的紊亂包括免疫器官、免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子及其基因表達(dá)等多方面，以細(xì)胞免疫受損更為嚴(yán)重;尿毒癥毒素積聚，可抑制中性粒細(xì)胞的移動、趨化和吞噬功能，增加各種感染發(fā)生的危險性;慢性腎病患者易合并呼吸道感染及尿路感染。秦曙光［4］報道慢性腎衰患者最常見的感染是肺感染，肺感染是致死性呼吸衰竭的主要誘因。而CRF透析患者的呼吸道感染發(fā)生率更高。透析患者常有肺水腫(尿毒癥肺，心力衰竭)、呼吸道黏稠液及肺泡滲出物增多，影響對致病菌的清除。由于慢性腎衰患者存在腎實質(zhì)損害，多有尿量減少或無尿;腎組織的瘢痕形成，引起腎單位尿流不暢(腎內(nèi)梗阻)。排除尿液除有排泄代謝產(chǎn)物的作用外，還有沖洗尿路的功能;尿量少，對尿路沖洗作用減弱，不易將膀胱尿道中的細(xì)菌沖洗出去，易于細(xì)菌繁殖而造成尿路感染［5］。感染后誘發(fā)急性腎衰的可能機(jī)制:機(jī)體發(fā)生感染后，免疫反應(yīng)的紊亂、凝血功能的異常、炎癥反應(yīng)亢進(jìn)等形成了網(wǎng)絡(luò)作用［6］，這可能是感染后致急性腎損傷的關(guān)鍵機(jī)制;感染時，失水明顯增加，外周血管擴(kuò)張，導(dǎo)致有效血容量進(jìn)一步下降，腎灌注減少，GFR下降及急性缺血可使腎小管上皮細(xì)胞腫脹、變性及壞死，血容量不足激活腎素活性，腎小動脈收縮，加重腎缺血，可使腎前性氮質(zhì)血癥變?yōu)榧毙阅I小管壞死，感染本身也可引起變態(tài)反應(yīng)性急性間質(zhì)性腎炎［7］。

表2 2組不同年齡階段患者療效比較 例

本研究結(jié)果可以看出，2組總有效率比較有顯著差異(P＜0.05)，提示在CKD患者中如腎功能血肌酐＜707 μmol/L合并感染后并ARF及早控制感染后腎功能恢復(fù)程度較腎功能血肌酐＞707 μmol/L合并感染后腎損害加重患者明顯增高。觀察組中4例無效，其中1例死亡，該患者基礎(chǔ)腎功能血肌酐350 μmol/L，感染后血肌酐 1 235 μmol/L，入院時肺部感染病程已10 d，經(jīng)血培養(yǎng)、胸部CT及血氣分析等結(jié)果診斷重癥肺炎、金黃色葡萄球菌性敗血癥，入院經(jīng)據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療6 d后患者最終死于呼吸衰竭，復(fù)查血肌酐無下降。另外3例無效者均為感染病程10～12 d的患者，提示感染病程越長療效越差;在觀察組中，≤45歲、＞45～60歲及＞60～75歲3組間總有效率比較無顯著性差異(P均＞0.05)，但此3個年齡組總有效率與＞75歲組比較有顯著性差異(P均＜0.05)。對照組中前3個年齡組總有效率與≥75歲組比較。亦有顯著性差異(P＜0.05)。提示CKD患者年齡越大，特別為＞75歲老年患者，腎功能恢復(fù)程度就越小。

在臨床工作中ARF/CKD患者并不少見，感染為其中常見誘因之一。本研究提示CKD患者合并感染后可使腎功能損害加重，甚至并發(fā)ARF，但如及時積極控制感染，可使大部分患者腎功能得到不同程度恢復(fù)，控制感染后腎功能恢復(fù)的程度與患者的基礎(chǔ)腎功能、發(fā)病年齡、感染程度及是否能及時妥當(dāng)?shù)闹委熡忻芮嘘P(guān)系。故在CKD并腎功能損害急性加重患者中應(yīng)注意排除有無感染此常見因素，其中最常見感染部位為呼吸道及泌尿系，以能及時去除感染爭取腎功能最大限度的恢復(fù)。另外，為避免抗生素腎毒性影響療效判斷，在抗生素的選擇方面［8］，對于慢性腎功能不全合并細(xì)菌感染患者抗生素的選擇，臨床上應(yīng)選用腎毒性小的藥物，如青霉素類、內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類等，避免應(yīng)用有明顯腎毒性的抗生素，如氨基糖甙類、第一代頭孢菌素等。大環(huán)內(nèi)酯類主要通過肝臟代謝，在慢性腎功能不全患者不須作劑量調(diào)整。對于嚴(yán)重感染，靜脈用藥以第三代頭孢菌素為主。第三代頭孢菌素具有抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣、腎毒性低的特點，廣泛應(yīng)用于臨床治療上。在抗生素用藥的調(diào)整方面［9］，進(jìn)行藥物治療前應(yīng)測定腎功能。腎臟藥物分泌排泄的速率與腎小球濾過率呈相關(guān)性，藥物的消除速率與腎小球濾過率成正比，臨床上應(yīng)采用腎小球濾過率評價腎功能更加準(zhǔn)確。

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