早期布地奈德霧化吸入預防首次發(fā)病毛細支氣管炎患兒哮喘的作用及機制探討

孟曉博

(河北省安新縣醫(yī)院，河北安新071600)

毛細支氣管炎是小兒最為常見且較為嚴重的急性下呼吸道感染性疾病，若控制不當可引起局部流行。該病主要由呼吸道合胞病毒感染所致，約占80%，其他還包括腺病毒、副流感病毒、鼻病毒、流感病毒等，也可由細菌感染所致。毛細支氣管炎與一般的支氣管炎不同，其癥狀與肺炎類似，但又以喘憋以及肺部哮鳴音為突出表現(xiàn)，嚴重者可合并心力衰竭、呼吸衰竭等，嚴重影響患兒的預后，因此該病治療上多采取抗感染、止咳化痰、解痙平喘等方法。值得注意的是，首次患病的患兒即使痊愈后，仍有部分在其后不久會反復出現(xiàn)喘息癥狀，最終進展為支氣管哮喘。因此，對首次患病的患兒早期采取有效的干預措施可顯著降低喘息發(fā)生頻率及哮喘的發(fā)病率［1］。我院兒科近年來門診及住院部確診為毛細支氣管炎的病例數(shù)較多，本次研究納入的是首次發(fā)病的毛細支氣管炎患兒，并給予適當?shù)脑缙诟深A，以探討其近期及遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2012年5月至我院兒科就診的毛細支氣管炎患兒156例，均為首次發(fā)病，符合《諸福棠實用兒科學》第7版中毛細支氣管炎的診斷及分度標準［2］。排除伴有心力衰竭、呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥;結核桿菌、巨細胞病毒感染;先天性心臟病、支氣管異物;嚴重肝腎功能不全等患兒。男85例，女71例;年齡1～30(5.21±1.53)個月;入院前病程1～7(2.13±0.64)d。按照入院順序將患兒進行編號，奇數(shù)序號者納入對照組，偶數(shù)序號者納入治療組，每組各78例。2組患兒的性別構成、年齡分布、入院前病程以及病情分度無顯著性差異，見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 治療方法 所有患兒給予毛細支氣管炎常規(guī)治療方案，包括抗感染、氧療、止咳化痰、解痙平喘等。2組均采用面罩吸氧驅動霧化吸入治療，氧流量設定在6～8 L/min。對照組給予異丙托溴銨霧化液+硫酸特布他林霧化液，治療組給予異丙托溴銨霧化液+硫酸特布他林霧化液+布地奈德混懸液。當患兒體質量在20 kg以下時，異丙托溴銨霧化液劑量為 0.1 ～0.25 mg，硫酸特布他林霧化液為2.5 mg，布地奈德混懸液為0.5 mg;當患兒體質量≥20 kg時，上述三藥劑量分別為0.1 ～0.25 mg、5 mg、1 mg。2 組霧化時間均為 10 ～15 min/次，2次/d，療程為5 ～7 d。

1.3 觀測指標

1.3.1 缺氧癥狀評分 由專人評價2組患兒的治療前及治療1，2，3，4，5 d時缺氧癥狀評分的變化。呼吸頻率超過正常值0.5倍以上計3分，超過正常值0.25～0.5倍計2分，超過正常值0.25倍以下計1分;“三凹征”明顯計3分，中度明顯計2分，不明顯計1分;哮鳴音明顯計3分，中度明顯計2分，不明顯計1分。三項指標得分相加所得總分即為缺氧評分。

1.3.2 喘息再發(fā)情況 2組患兒出院后每月進行門診或電話隨訪，不少于12個月，統(tǒng)計喘息復發(fā)例數(shù)及次數(shù)、首次喘息復發(fā)時間、進展為哮喘的例數(shù)。

1.3.3 血清總IgE水平 2組患兒治療前及療程結束后6個月，采用ELISA法檢測血清總IgE水平。

1.3.4 不良反應 治療期間仔細觀察患兒可能出現(xiàn)的不良反應，并給予相關處理。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 缺氧癥狀評分 2組患兒治療后缺氧癥狀評分均較治療前顯著下降(P＜0.01);且治療組顯著低于對照組(P＜0.01)，見表2。

2.2 喘息再發(fā)情況 所有患兒均獲得12個月以上的隨訪，隨訪時間12～18(15.2±6.3)個月。治療組未發(fā)作比例顯著大于對照組，首次喘息復發(fā)時間顯著晚于對照組，且進展為哮喘比例顯著低于對照組(P＜0.01)，見表3。

表2 2組缺氧癥狀評分情況比較(±s，分)

表2 2組缺氧癥狀評分情況比較(±s，分)

注:①與治療前比較，P ＜0.01;②與對照組比較，P ＜0.01。

組別 n 治療前 治療后1 d 治療后2 d 治療后3 d 治療后4 d 治療后5 d治療組 78 8.26 ±1.49 5.35 ±0.81①② 4.58 ±0.75①② 4.10 ±0.46①② 3.47 ±0.56①② 3.11 ±0.38①②對照組 78 8.15 ±1.53 7.22 ±0.59① 6.35 ±0.90① 5.44 ±0.59① 4.32 ±0.51① 4.05 ±0.53①

2.3 血清總IgE水平 2組患兒治療前血清總IgE水平無顯著性差異。隨訪6個月時，治療組血清總IgE水平較治療前顯著下降，而對照組無顯著變化，2組比較有顯著性差異(P＜0.01)，見表 4。

表3 2組隨訪期間喘息發(fā)作情況比較

表4 2組血清總IgE水平比較(±s，IU/mL)

表4 2組血清總IgE水平比較(±s，IU/mL)

組別 n 治療前 隨訪6個月時P治療組78 210.86 ±35.26 123.56 ±24.59 ＜0.01對照組 78 212.59±36.89 209.12±32.57 ＞0.05 P ＞0.05 ＜0.01

2.4 不良反應 2組患兒均未出現(xiàn)聲音嘶啞、鵝口瘡等藥物相關不良反應。

3 討 論

毛細支氣管炎多見于2.5歲以下的小兒，尤其是6個月以下的小兒發(fā)病率最高，這與該年齡段小兒支氣管特殊的生理解剖結構相關［3］。近年來，一些研究發(fā)現(xiàn)，病毒或細菌感染呼吸道內膜后發(fā)生的一系列變態(tài)反應是導致患兒發(fā)生喘息癥狀的主要因素之一，具體表現(xiàn)為:病毒或細菌感染后，激活體內IL－4等炎性遞質的作用，導致氣道形成慢性炎癥，同時患兒體內Th2類細胞因子呈過度表達，引起B(yǎng)淋巴細胞分泌增多，血清IgE合成增加，直接或間接誘導嗜酸性粒細胞、肥大細胞等發(fā)生脫顆粒，從而使氣道呈高反應性狀態(tài)，出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、喘憋等癥狀，而其氣道慢性炎癥及氣道高反應性狀態(tài)持續(xù)時間較長，而若得不到合理的治療，則可進展為哮喘［4－5］。因此，毛細支氣管炎與哮喘具有相似的免疫學發(fā)病機制，對于有明顯特應性體質的毛細支氣管炎患兒，在首次患病時給予適當?shù)母深A治療，如控制氣道炎癥、降低氣道高反應性等，可有效預防患兒反復發(fā)生喘息，并降低其進展為哮喘的風險［6］。

目前，毛細支氣管炎的治療以抗感染、支氣管擴張劑及抗炎治療等為主，對于腎上腺皮質激素，以往多采用靜脈滴注或口服的方式，但是小兒依從性較差，療效并不滿意，且全身用藥的毒副反應較重，因此，近年來多采用霧化吸入療法。該方法的優(yōu)勢在于，通過霧化吸入裝置，可將藥品以較高的濃度直接作用于靶器官，且增大了接觸面積，使得藥物與氣道黏膜及黏膜下受體充分結合，并減少微血管的滲透，迅速發(fā)揮作用;另一方面，霧化吸入的藥物劑量顯著低于靜脈及口服給藥的方式，這就減少了全身給藥所引起的毒副反應，對于身體各組織器官發(fā)育不完善的嬰幼兒來說，霧化吸入是安全而有效的。

異丙托溴銨為高選擇性M膽堿受體拮抗劑，具有松弛支氣管平滑肌的作用，通過霧化吸入裝置可使藥品在氣溶膠狀態(tài)下進入氣道，顯著增加了藥品與氣道的接觸面積，使得其擴張支氣管的作用得到增強，還可抑制嗜酸性粒細胞、肥大細胞等的脫顆?，F(xiàn)象，使抗感染藥物更易發(fā)揮作用。特布他林為選擇性β2受體激動劑，3 min內即可發(fā)揮支氣管舒張作用，并持續(xù)作用6 h作用，這一過程使得患兒支氣管平滑肌受體興奮性維持在較高狀態(tài)，因此可持續(xù)松弛支氣管平滑肌，增強黏膜纖毛清除異物的功能，保持氣道的通暢，從而改善肺通氣功能。布地奈德為腎上腺糖皮質激素，其與糖皮質激素受體結合的能力較強，因此局部抗炎作用較地塞米松、二丙酸倍氯米松等均顯著增強。1%～5%布地奈德霧化液通過氧氣驅動后即可霧化為細微顆粒，并迅速到達全肺，從而干擾花生四烯酸及白三烯的合成與釋放，控制氣道炎性反應，減少腺體黏液分泌，緩解呼吸道黏膜水腫，降低氣道高反應性。因此，以上三種藥物聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，霧化吸入后，可共同作用于病變氣道，發(fā)揮擴張支氣管平滑肌、局部抗炎、降低氣道高反應性的作用［7］。

本研究應用異丙托溴銨、特布他林及布地奈德聯(lián)合霧化吸入的方式治療毛細支氣管炎患兒，并與異丙托溴銨與特布他林兩藥聯(lián)合進行比較，結果顯示，2組患兒治療后缺氧癥狀評分均較治療前顯著下降，但治療后每天治療組缺氧癥狀評分均顯著低于對照組，說明三藥聯(lián)合對改善肺通氣功能的作用更為顯著，可有效緩解臨床癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質激素可有效降低血清IgE水平，增強內皮細胞、平滑肌細胞穩(wěn)定性，從而制免疫反應的發(fā)生，并調節(jié)Th1/Th2的平衡［8］。本研究中，隨訪(15.2±6.3)個月，治療組未發(fā)作次數(shù)比例顯著大于對照組，首次喘息復發(fā)的時間顯著晚于對照組，且進展為哮喘的比例顯著低于對照組;隨訪6個月時，治療組血清總IgE水平較治療前顯著下降，而對照組無顯著變化，2組有顯著性差異，說明早期給予布地奈德干預可有效降低血清IgE水平，減少喘息及哮喘的發(fā)生率。對照組治療前后無顯著變化提示具有特應性體質的毛細支氣管炎患兒的氣道高反應性可能持續(xù)存在，因此，早期給予糖皮質激素治療對降低血清總IgE，降低氣道高反應性，減少臨床痊愈后反復發(fā)生喘息及進展為哮喘的風險十分重要。

因此，對于首次發(fā)病的毛細支氣管炎患兒，在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合應用異丙托溴銨、特布他林及布地奈德霧化吸入治療，可有效改善患兒臨床癥狀及體征，降低反復喘息的發(fā)生率，對預防日后哮喘具有積極作用，且安全性較高，其降低哮喘發(fā)生率的作用可能是通過降低血清總IgE水平，抑制相關免疫反應來實現(xiàn)的。對于早期給予糖皮質激素干預的最佳人群、開始時間、給藥劑量及療程等尚無統(tǒng)一規(guī)定，今后還需要大樣本的隨機對照實驗進行證實。

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