地塞米松對(duì)羅哌卡因復(fù)合地佐辛行肌間溝臂叢阻滯效果的影響

湯乃洋

(江蘇省啟東市中醫(yī)院，江蘇啟東226200)

肌間溝臂叢阻滯是上肢骨折手術(shù)最為常用的麻醉方法，具有呼吸和循環(huán)功能影響小、作用時(shí)間較長(zhǎng)和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但由于橈神經(jīng)、尺神經(jīng)分布不同，行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)常有尺側(cè)阻滯不全，或橈側(cè)阻滯效果欠完善，從而增加患者痛苦，甚至影響手術(shù)操作［1］。靜脈注射咪達(dá)唑侖、阿片類鎮(zhèn)痛藥物或氯胺酮是常用的輔助麻醉方法，但易增加患者的心臟負(fù)擔(dān)，影響呼吸功能。有資料表明［2］，臂叢阻滯局麻藥中加入地佐辛可改善阻滯效果，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，但有關(guān)地塞米松對(duì)局麻藥復(fù)合地佐辛行肌間溝臂叢阻滯效果的影響鮮有報(bào)道。筆者觀察了羅哌卡因復(fù)合這兩種藥物行肌間溝臂叢阻滯的效果，旨在為上肢手術(shù)的麻醉提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年2月—2013年6月本院收治60例上肢骨折患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。60例患者中男41例，女19例;年齡18～58(37．85±14．38)歲;體質(zhì)量50～70(61．63 ±8.71)kg;疾病類型:肱骨骨折19例，橈骨骨折30例，尺橈骨骨折11例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30例，2組患者的阻滯操作、性別、年齡、體質(zhì)量、疾病類型和排除標(biāo)準(zhǔn)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法 均在肌間溝臂叢阻滯下行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前30 min肌注苯巴比妥鈉0．1 g、阿托品0．5 mg。入室后開放外周靜脈，監(jiān)測(cè) NIBP、HR、S p(O2)，鼻導(dǎo)管吸氧1～2 L/min，肌間溝臂叢阻滯均由不了解分組情況的高年資主治醫(yī)師以上人員執(zhí)行。患者去枕、仰臥位，雙臂自然緊貼身體，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)40～60°，定位前、中斜角肌間隙，在肌間溝頂端左手示指向后、下?lián)伍_肌間溝間隙，右手持20 mL注射器刺入肌間溝探查異感后，反復(fù)回抽無血液、空氣、腦脊液。對(duì)照組注射0．375%鹽酸羅哌卡因+地佐辛5 mg，研究組注射0．375%鹽酸羅哌卡因+地佐辛5 mg+地塞米松10 mg。2組局麻藥物均用生理鹽水稀釋至20 mL，阻滯15 min后針刺測(cè)試阻滯平面，患者無痛后開始手術(shù)。若麻醉效果不滿意，靜脈注射咪達(dá)唑侖 0．025 mg/kg+ 氯胺酮 0．5 mg/kg。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯起效、維持時(shí)間，記錄阻滯前(t1)、阻滯后15 min(t2)和阻滯后30 min(t3)MAP、HR變化。觀察2組麻醉效果，記錄術(shù)后24 h不良反應(yīng)(嗜睡、惡心、嘔吐)。感覺阻滯起效時(shí)間:注藥完畢至患者感覺患肢發(fā)熱、發(fā)麻且針刺痛覺較對(duì)側(cè)減輕的時(shí)間;感覺阻滯維持時(shí)間:感覺阻滯起效至感覺恢復(fù)的時(shí)間。運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間:注藥完成至手和腕部活動(dòng)吃力的時(shí)間;運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間:運(yùn)動(dòng)阻滯起效手或腕部運(yùn)動(dòng)能力完全恢復(fù)的時(shí)間。麻醉效果:鎮(zhèn)痛和肌松效果好為滿意;鎮(zhèn)痛效果尚可，肌松效果欠佳為一般;鎮(zhèn)痛效果差，需輔以局麻或靜脈注射鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 阻滯時(shí)間比較 研究組感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P＜0．05)，而感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P＜0．05)。見表1。

表1 2組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間比較(±s)

表1 2組感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間比較(±s)

組別 n 感覺阻滯時(shí)間/min感覺阻滯維持時(shí)間/h運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間/min運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間/h研究組30 2．54 ±1．29 7．66±1．25 8．10 ±1．35 7．48±1．36對(duì)照組 30 3．26 ±0．96 10．17±2．48 11．01 ±1．60 9．75±2．02 t 2．225 4．507 6．956 4．644 P 0．031 0．000 0．000 0．000

2.2 各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較 2組 t1、t2時(shí) MAP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＞0．05)，而t3時(shí)研究組MAP、HR明顯低于對(duì)照組(P均＜0．05)。見表2。

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較(±s)

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較(±s)

注:1 mmHg=0．133 kPa。

組別 n MAP/mmHg t1 t2 t 3 HR/(次/min)t1 t2 t 3研究組 30 94．72±3．94 96．68±5．00 97．32±4．46 78．88±8．02 79．32±8．48 77．24±7．85對(duì)照組 30 92．72±4．34 97．76±4．15 100．44±5．03 76．16±10．13 77．16±8．47 82．40±7．93 t 1．707 0．832 2．322 1．053 0．901 2．311 P 0．094 0．410 0．025 0．298 0．372 0．025

2.3 麻醉效果及并發(fā)癥比較 研究組麻醉效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)，見表3。研究組術(shù)后24 h惡心發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，而嗜睡、嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 均 ＞0．05)，見表4。

表3 2組麻醉效果比較 例

表4 2組術(shù)后24 h并發(fā)癥比較 例

3 討 論

臂叢神經(jīng)包括C5—8神經(jīng)和部分t1神經(jīng)，包裹在腋鞘中，理論認(rèn)為只要局麻藥容量足夠，均可成功阻滯臂叢神經(jīng)的內(nèi)側(cè)束、外側(cè)束和后側(cè)束。肌間溝臂叢阻滯是上肢骨折手術(shù)的主要麻醉方法［3］，但尺側(cè)部位阻滯仍不完全，會(huì)影響麻醉質(zhì)量和患者舒適度。臨床麻醉中常靜脈給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物改善肌間溝臂叢阻滯效果的不足，但效果不甚理想，甚至增加患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，外周神經(jīng)元上存在阿片受體［4］，在局麻藥中加入阿片類藥物可以提高阻滯效果，減少阻滯不良反應(yīng)［5］。

Misiran等［6］研究認(rèn)為，局麻藥中加入芬太尼，可明顯縮短阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間，有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，其機(jī)制可能是阿片類藥物抑制A纖維和C纖維Na+和K+通道動(dòng)作電位產(chǎn)生和神經(jīng)傳導(dǎo)。地佐辛是強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)－拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，對(duì)μ受體既有激動(dòng)作用，亦有拮抗作用，對(duì)δ受體有輕度的激動(dòng)作用，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和時(shí)間與嗎啡相似。國(guó)內(nèi)資料表明，臂叢阻滯中加入地佐辛可改善麻醉起效時(shí)間，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，而無明顯不良反應(yīng)［7－8］。侯立力等［9］在肌間溝臂叢阻滯中，將5 mg地佐辛加入0．33%左布比卡因，發(fā)現(xiàn)明顯縮短感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，顯著延長(zhǎng)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間，而局麻藥中加入2．5 mg地佐辛，這種效果不明顯。故本研究選擇在0．375%羅哌卡因中加入5 mg地佐辛。地塞米松是糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎作用，能減少前列腺素合成，減輕疼痛，縮短阻滯起效時(shí)間。本研究中研究組感覺阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組，與上述機(jī)制有關(guān)，亦與地塞米松的縮血管作用有關(guān)，因?yàn)榭蓽p少局麻藥吸收，增加局麻藥的阻滯效果［10］。地塞米松可阻礙水鹽代謝，降低局麻藥吸收入血液，升高神經(jīng)纖維的痛閾，另外其可作為羅哌卡因代謝載體，減少其代謝，并與其具有鎮(zhèn)痛協(xié)同作用［11］。故研究組感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組。研究組麻醉效果優(yōu)于對(duì)照組的原因，除與上述地塞米松的作用機(jī)制有關(guān)外，筆者推測(cè)還與藥物之間的協(xié)同作用有關(guān)，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。研究組t3時(shí)MAP、HR明顯低于對(duì)照組，與地塞米松改善羅哌卡因復(fù)合地佐辛臂叢阻滯效果有關(guān)。地佐辛部分激動(dòng)μ受體，患者仍可發(fā)生惡心、嘔吐不良反應(yīng)［12］，但地塞米松具有抗嘔吐作用，機(jī)制可能是增加機(jī)體對(duì)膽堿酯酶抑制劑的敏感性，亦與激動(dòng)孤束核周圍的糖皮質(zhì)激素受體有關(guān)［13］，故研究組惡心發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

綜上所述，地塞米松可縮短羅哌卡因復(fù)合地佐辛應(yīng)用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)阻滯持續(xù)時(shí)間，改善阻滯效果，減少不良反應(yīng)，值得在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用。

［1］Madison SJ，Humsi J，Loland VJ，et al．Ultrasound-guided root/trunk(interscalene)block for hand and forearm anesthesia［J］．Reg Anesth Pain Med，2013，38(3):226 －232

［2］祁富軍，任鵬程，張旭東，等．地佐辛復(fù)合左旋布比卡因應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床研究［J］．中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(1):23－25

［3］Hughes MS，Matava MJ，Wright RW，et al．Interscalene brachial plexus block for arthroscopic shoulder surgery:a systematic review［J］．J Bone Joint Surg Am，2013，95(14):1318 －1324

［4］Modi M，Rastogi S，Kumar A．Buprenorphine with bupivacaine for intraoral nerve blocks to provide postoperative analgesia in outpatients after minor oral surgery［J］．J Oral Maxillofac Surg，2009，67(12):2571－2576

［5］Parikh GP，Shah VR，Vora KS，et al．Analgesic efficacy of peritubal infiltration of ropivacaine versus ropivacaine and morphine in percutaneous nephrolithotomy under ultrasonic guidance［J］．Saudi JAnaesth，2013，7(2):118 －121

［6］Misiran KB，Yahaya LS．The effectiveness of patient-controlled e-pidural analgesia with ropivacaine 0．165%with fentanyl 2．0 miroc g/ml or levobupivacaine0．125%with fentanyl 2．0 micro g/ml as a method of postoperative analgesia after major orthopaedic surgery［J］．Middle East J Anesthesiol，2013，22(1):59 －64

［7］周斌福，許南燕，錢敬畏．羅哌卡因復(fù)合地佐辛在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18(2):185－187

［8］郭三明，魯小民，王琳，等．地佐辛復(fù)合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察［J］．江西醫(yī)藥，2012，47(6):529－531

［9］侯立力，王益群，王白云，等．左旋布比卡因復(fù)合地佐辛行臂叢神經(jīng)阻滯臨床研究［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，21(36):4527－4530

［10］Naghipour B，Aghamohamadi D，Azarfarin R，et al．Dexamethasone added to bupivacaine prolongs duration of epidural analgesia［J］．Middle East J Anesthesiol，2013，22(1):53 －57

［11］Rasmussen SB，Saied NN，Bowens CJr，et al．Duration of upper and lower extremity peripheral nerve blockade is prolonged with dexamethasone when added to ropivacaine:a retrospective database analysis［J］．Pain Med，2013，14(8):1239 －1247

［12］蘇建林，李屹壁，熬虎山．托烷司瓊聯(lián)合地塞米松預(yù)防地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛引起惡，嘔吐的效果［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，43(11):862－864

［13］Elston MS，Conaglen HM，Hughes C，et al．Duration of cortisol suppression following a single dose of dexamethasone in healthy volunteers:a randomised double-blind placebo-controlled trial［J］．Anaesth Intensive Care，2013，41(5):596 －601