垂體后葉素聯(lián)合縮宮素在子宮肌瘤剔除術(shù)中的臨床應(yīng)用

吳志軍

(北京化工職業(yè)病防治院，北京100093)

子宮肌瘤是女性生殖器官最常見的良性腫瘤，該病早期患者往往無臨床癥狀，如果肌瘤過大或位置不好會導(dǎo)致患者月經(jīng)持續(xù)時間延長、周期縮短、經(jīng)量過多、下腹部不適、盆腔緊迫感等癥狀，還可能會導(dǎo)致不孕不育［1］。目前臨床治療子宮肌瘤多采用手術(shù)療法，包括子宮肌瘤剔除術(shù)、全子宮切除術(shù)。腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，還可以保留生育功能。國外于90年代開展了腹腔鏡肌壁間和漿膜下子宮肌瘤剔除術(shù)，但是由于鏡下的縫合技術(shù)以及止血等問題，其在臨床上的應(yīng)用一直存在爭議。目前臨床常通過靜脈止血藥、局部注射和靜脈注射縮宮素來進行止血，但臨床效果仍然不盡如人意［2］。2011年10月—2012年10月筆者應(yīng)用垂體后葉素聯(lián)合縮宮素用于子宮肌瘤剔除術(shù)，收到較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期在我院接受腹腔鏡子宮肌瘤切除手術(shù)的患者90例，均經(jīng)B超或?qū)m腔鏡確診為子宮肌瘤，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》7版診斷標準，肌瘤直徑均小于10 cm，總數(shù)不超過5個。排除標準:①存在存在麻醉、手術(shù)禁忌證者;②具有嚴重心、腦、腎、肝以及造血系統(tǒng)等疾病者;③經(jīng)宮頸細胞學(xué)檢查提示患有宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌者;④具有神經(jīng)、精神、語言聽力功能障礙者;⑤患有出凝血功能障礙或免疫性疾病者;⑥年齡偏大、肌瘤過多無法保留子宮者;⑦急性盆腔炎癥、哮喘、過敏性支氣管炎者;⑧向患者及其家屬介紹研究目的以及手術(shù)可能帶來的風(fēng)險，患者以及家屬拒絕參加試驗者?；颊吣挲g21～56(38．9±3．6)歲，體質(zhì)量 48 ～76(58．3 ±5．1)kg，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。將患者隨機分為觀察組和對照組各45例，2組年齡、體質(zhì)量、ASA分級及肌瘤數(shù)目、大小、部位等一般情況比較無顯著性差異(P＞0．05)。

1.2 方法 患者入室后開放靜脈，術(shù)前留置尿管，常規(guī)面罩吸氧，采用多功能自動監(jiān)護儀監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心電圖、心率、脈搏血氧飽和度，術(shù)中輸入乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉維持輸液。所有患者采用氣管插管全身麻醉，截石體位，置舉宮器，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，臍輪上緣弧形切開建立氣腹(壓力14 mmHg，1 mmHg=0．133 kPa)，腹部作常規(guī)2點穿刺(兩側(cè)臍連線中外1/3和兩側(cè)髂前上棘連線)，選擇第3個5 mm Trocar為手術(shù)操作孔，探查腹膜腸管有無粘連，給予充分松解止血，助手舉宮，辨認子宮肌瘤，觀察數(shù)量、部位。經(jīng)腹壁穿刺針刺進子宮肌層，如果為單發(fā)肌瘤于周圍肌層注射(對照組給予0．9%氯化鈉+20 IU縮宮素混合液20 mL，觀察組應(yīng)用0．9%氯化鈉+6 IU垂體后葉素混合液20 mL)，直至瘤體發(fā)白。單極電凝鉤在肌瘤表面選擇好的位置處切開，長度約為肌瘤直徑的50%，切開子宮漿肌層和肌瘤表面假包膜，鈍性分離肌瘤包膜，使用有齒大抓鉗夾牢瘤體組織，同時緩慢旋轉(zhuǎn)，采取鈍性分離將肌瘤從子宮體完整剔除，應(yīng)用雙極電凝充分止血。瘤體殘腔使用1號可吸收線連續(xù)縫合，縫合時注意不留死腔，對合整齊。如果患者為多發(fā)肌瘤，則2組將上述藥物分次注入不同肌瘤周邊子宮肌層，將剔除的瘤體使用碎瘤器粉碎取出，沖洗腹腔，充分止血，取出操作器械、排氣、縫合切口。

1.3 觀察指標 ①觀察2組用藥后血壓變化情況;②比較2組術(shù)中剔除肌瘤個數(shù)、直徑、術(shù)中出血量及手術(shù)時間;③觀察2組術(shù)后血紅蛋白水平、排氣時間以及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組血壓變化比較 觀察組用藥15 min及30 min時收縮壓以及舒張壓均顯著高于對照組(P＜0．05)，而用藥后60 min 2組血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

表1 2組用藥后血壓變化比較(±s，mmHg)

表1 2組用藥后血壓變化比較(±s，mmHg)

注:①與對照組比較，P ＜0．05。

組別 n 收縮壓用藥后15 min 用藥后30 min 用藥后60 min舒張壓用藥后15 min 用藥后30 min 用藥后60 min觀察組 45 136．2 ±11．4① 134．1 ±9．8① 121．3 ±8．9 100．1 ±9．7① 99．1 ±7．7①81．9 ±6．9對照組 45 110．9 ±10．5 100．8 ±9．7 112．6 ±6．3 69．8 ±6．8 70．3 ±5．9 76．9 ±7．1

2.2 2組手術(shù)情況比較 2組剔除子宮肌瘤個數(shù)以及肌瘤直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0．05)，觀察組術(shù)中出血量以及手術(shù)時間均顯著少于對照組(P均＜0．05)。見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較(±s)

表2 2組手術(shù)情況比較(±s)

注:①與對照組比較，P ＜0．05。

組別 n 剔除肌瘤個數(shù)/個 剔除肌瘤直徑/cm 術(shù)中出血/mL 手術(shù)時間/min觀察組 45 100．8 ±3．9 5．5 ±2．1 65．3±10．8① 69．7±8．9①對照組45 103．6 ±4．5 6．1 ±2．2 100．8 ±16．3 80．3 ±9．6

2.3 2組術(shù)后情況比較 觀察組術(shù)后血紅蛋白水平顯著高于對照組，住院時間顯著短于對照組(P＜0．05)，2組術(shù)后排氣時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。見表3。

表3 2組術(shù)后情況比較(±s)

表3 2組術(shù)后情況比較(±s)

注:①與對照組比較，P ＜0．05。

組別 n 血紅蛋白/(g/L)術(shù)后排氣時間/h 住院時間/d觀察組 45 126±19① 25．2±5．7 4．3±1．3①對照組45 101 ±13 29．3 ±7．8 6．4 ±2．1

3 討 論

近幾年來，由于生活、工作節(jié)奏的加快以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，生育年齡的女性患子宮肌瘤的幾率呈逐年增高的趨勢。有研究顯示育齡期婦女子宮肌瘤的發(fā)病率可達到20%左右［3］。子宮肌瘤患者多無臨床癥狀，一般在常規(guī)體檢時可發(fā)現(xiàn)，但其是導(dǎo)致患者月經(jīng)周期改變、經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、下腹部不適的主要原因，嚴重病例可導(dǎo)致不孕［4］。目前治療子宮肌瘤的方法很多，臨床有中藥治療、微創(chuàng)介入治療等，但是目前臨床外科手術(shù)仍然是主要的治療手段，包括肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)等。目前臨床認為主要手術(shù)指征包括:①患者子宮增大達到妊娠10周，上述臨床癥狀明顯;②月經(jīng)量過多導(dǎo)致缺鐵性貧血者;③宮肌瘤導(dǎo)致不孕;④絕經(jīng)后子宮肌瘤繼續(xù)生長者;⑤懷疑子宮肌瘤發(fā)生惡變者;⑥子宮出血保守治療無效者;⑦子宮肌瘤導(dǎo)致尿頻、甚至發(fā)生尿路梗阻者［5］。

子宮切除術(shù)可以使子宮肌瘤得到徹底的根治，但卻使患者永久地喪失了生育功能，所以盡管子宮肌瘤剔除術(shù)存在較高的復(fù)發(fā)可能，仍然是臨床患者和醫(yī)生最多的選擇［6］。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)70年代就已經(jīng)應(yīng)用于臨床，其具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、出血少等優(yōu)點，但是由于腹腔鏡視野的限制，依然存在術(shù)中出血導(dǎo)致術(shù)野不清晰，增加了手術(shù)時間和難度［7］。以往在腹腔鏡術(shù)中多應(yīng)用縮宮素，其主要適應(yīng)證為引產(chǎn)、催產(chǎn)、產(chǎn)后及流產(chǎn)后因?qū)m縮無力或縮復(fù)不良而引起的子宮出血［8］，主要臨床不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、心率加快或心律失常?？s宮素的主要作用機制是與子宮的縮宮素受體相結(jié)合，促進Ca+內(nèi)流，引起子宮肌肉收縮，從而達到壓迫止血的目的，但是由于非妊娠子宮縮宮素受體明顯低于妊娠期子宮，所以臨床手術(shù)止血效果不盡如人意［9］。垂體后葉素是由牛、羊、豬等動物腦垂體后葉提取分離而成，對平滑肌有強烈收縮作用，尤以對血管及子宮之基層作用更強，由于劑量不同，可引起子宮節(jié)律收縮至強直收縮［10］。對于腸道及膀胱亦能增加張力而使其收縮。本品主要禁忌證有腎臟炎、心肌炎、高血壓、冠心病、血管硬化、骨盆過窄、雙胎、羊水過多、子宮膨脹過度等［11］。由于子宮肌肉強烈收縮，瘤體表面顏色較正常組織蒼白，使瘤體更加突出于子宮表面，為手術(shù)操作提供更加便利的操作條件，高血壓或冠狀動脈病患者慎用［12］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組用藥15 min及30 min時收縮壓以及舒張壓上升高于對照組，而用藥后60 min后2組患者血壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證實垂體后葉素對血流動力學(xué)的影響要高于對照組;2組剔除子宮肌瘤個數(shù)以及肌瘤直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中出血以及手術(shù)時間均顯著少于對照組，證實了垂體后葉素相對于縮宮素更能提供優(yōu)異的止血效果，而且由于止血充分，明顯縮短了手術(shù)時間;觀察組術(shù)后血紅蛋白水平顯著高于對照組，住院時間顯著短于對照組;2組術(shù)后排氣時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)中使用垂體后葉素可明顯減少出血量，縮短手術(shù)時間，效果優(yōu)于催產(chǎn)素，值得臨床常規(guī)應(yīng)用。但在實際工作中還要注意:①注射時要嚴格回吸注射器，防止血管內(nèi)注射;②在瘤體和子宮基層之間仔細緩慢注射，同時肌瘤向外突出部位以及肌瘤之間也要注射藥物;③分離肌瘤要按照減少損傷的原則，盡量少損傷血管，沿著肌瘤和肌層組織仔細分離，保持分隔界限清晰，同時盡量保留正常組織［13］;④縫合切口要迅速、熟練，盡量少使用電凝，特別是廣泛電凝止血，防止損傷過多肌層。要特別注意藥物應(yīng)用的禁忌證以及血流動力學(xué)變化。

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