延期關(guān)胸技術(shù)對小兒先天性心臟病術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥預(yù)后的影響

苗春華

(江蘇省徐州市兒童醫(yī)院，江蘇徐州221000)

先天性心臟病(先心病)是指在人胚胎的發(fā)育時(shí)期，因心臟和大血管形成障礙導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，或出生之后相關(guān)通道本應(yīng)自動關(guān)閉卻未能閉合的心臟疾病。此病除少數(shù)小室間隔在缺損后5歲之前有自愈可能外，大部分患兒需行手術(shù)治療。在臨床主要是表現(xiàn)在心功能不全、發(fā)紺及發(fā)育不良等［1］。伴隨外科技術(shù)和體外循環(huán)以及術(shù)后監(jiān)護(hù)技術(shù)逐漸發(fā)展，先心術(shù)不斷趨向于低齡化和低體質(zhì)量化。然而，先心術(shù)在應(yīng)用的同時(shí)往往會帶來術(shù)后并發(fā)癥，對患兒造成嚴(yán)重影響。鑒于此，本研究觀察了DC技術(shù)對先心病患兒術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年2月—2013年3月我院共收治78例接受先心病手術(shù)的患兒。均于胸骨正中處切口并實(shí)施體外循環(huán)。男50例，女28例;年齡(28．8±1．3)d(15 d～1．5歲);體質(zhì)量4．2 ～6．9(5．2 ±1．6)kg。將患兒隨機(jī)分成 2 組:觀察組38例，男24例，女 14例;年齡(29．3 ±2．3)d(15 d～1．5歲);體質(zhì)量4．3 ～6．6(5．2 ± 0．3)kg;完全型肺靜脈引流 10例，完全型大動脈轉(zhuǎn)位8例，法洛四聯(lián)癥7例，室間隔完整型肺動脈閉鎖者7例，伴有室間隔缺損型主動脈弓縮窄、離斷者各3例。對照組40例，男26例，女14例;年齡(29．9±3．1 d)(16 d～1．3歲);體質(zhì)量40例，4．5 ～6．9(5．4 ±0．5)kg;完全型肺靜脈引流11例，完全型大動脈轉(zhuǎn)位9例，法洛四聯(lián)癥8例，室間隔完整型肺動脈閉鎖6例，伴有室間隔缺損型主動脈弓縮窄、離斷者各3例。2組性別、年齡、體質(zhì)量以及病情癥狀等資料比較均無顯著性差異(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 全部患兒實(shí)施全麻下氣管插管，并于胸骨正中處切口。室間隔完整型肺動脈閉鎖者7例在不阻斷患兒主動脈及心臟不停搏的情況下行平行轉(zhuǎn)流。剩余71例患兒在主動脈被阻斷情況之下進(jìn)行手術(shù)，即選擇常規(guī)性主動脈及上下腔靜脈類插管方案。以4∶1比例含30～40 mL/kg的冷血停跳液于主動脈根部行灌注處理，每20 min灌注1次，肛溫16～35(24．6±6．8)℃。其中11例患兒行深低溫停循環(huán)(DHCA)，時(shí)間3～60 min。完全型大動脈轉(zhuǎn)位者實(shí)施大動脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)，室間隔完整型肺動脈閉鎖者實(shí)施右室流出道的疏通手術(shù)，其中2例加行B－T分流術(shù)。伴有室間隔缺損型主動脈弓離斷者實(shí)施主動脈弓端的側(cè)吻合，同時(shí)修補(bǔ)患兒室間隔缺損，其余患兒實(shí)施完全根治術(shù)。術(shù)中體外循環(huán)時(shí)可予以抑肽酶10萬IU/kg、甲強(qiáng)龍15 mg/kg，術(shù)中行改良超濾。在術(shù)后予以血管活性類藥物如米力農(nóng)0．3～0．5μg/(kg·min)、多巴胺2．5～7 μg/(kg·min)以及腎上腺素 0．05 ～0．1 μg/(kg·min)，并給予機(jī)械通氣1～18 d。觀察組行DC技術(shù)者在術(shù)后需敞開胸骨，且不縫合患兒皮膚，創(chuàng)口上覆蓋醫(yī)用薄膜型無菌敷料。

1.3 觀察項(xiàng)目 對比2組術(shù)前S p(O2)和心胸比例、LVEF、體外循環(huán)時(shí)間及主動脈阻斷時(shí)間等指標(biāo)。2組患兒術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較行t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)中情況對比 觀察組體外循環(huán)時(shí)間以及主動脈阻斷時(shí)間均明顯大于對照組(P均＜0．05)。2組術(shù)前S p(O2)、心胸比例及LVEF等比較均無顯著性差異(P均＞0．05)。見表1。

表1 2組術(shù)中情況對比(±s)

表1 2組術(shù)中情況對比(±s)

組別 n 術(shù)前S p(O2)/% 心胸比例 LVEF/% 體外循環(huán)時(shí)間/min 主動脈阻斷時(shí)間/min觀察組 38 81．8±11．6 0．6±0．2 71．5±8．6 159．1±55．8 74．2±29．3對照組 40 84．8±10．3 0．6±0．1 71．9±7．2 87．9±38．5 39．8±26．7 t 1．209 0．000 0．223 6．588 5．424 P ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥和死亡情況比較 觀察組在心臟壓迫、心包填塞、心臟腫脹發(fā)生率少于對照組(P均＜0．05)，其他無顯著性差異(P均＞0．05)。見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥和死亡情況比較 例(%)

3 討 論

伴隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，小兒先心術(shù)已經(jīng)在臨床廣泛開展，而DC技術(shù)的應(yīng)用亦逐漸增多，雖然不同心臟中心通常以不同適應(yīng)證及關(guān)閉胸骨等方法進(jìn)行手術(shù)，再次關(guān)胸時(shí)間亦不盡相同，然而大部分DC患兒均可獲得良好臨床效果［2］。DC在臨床應(yīng)用已有30a時(shí)間，特別是多見于嬰幼兒的心臟手術(shù)中［3］。DC適應(yīng)證主要是心肌水腫和心肌功能性降低，非外科出血和心律失常，以及體循環(huán)的壓力降低和動脈、混合靜脈的血氧飽和度下降者。

實(shí)施DC之后再次關(guān)胸時(shí)機(jī)在臨床有所爭議，一般情況下可在手術(shù)之后3 d時(shí)關(guān)胸。安育林等［4］認(rèn)為可于術(shù)后2～14 d進(jìn)行關(guān)胸。Erek等［5］對早期性延遲關(guān)胸表示支持，建議術(shù)后24 h時(shí)進(jìn)行關(guān)胸處理。但筆者不建議在早期就行胸骨閉合，而應(yīng)在DC術(shù)式結(jié)束后待患兒血流動力學(xué)等指標(biāo)均持續(xù)性穩(wěn)定，且時(shí)間超過24 h，同時(shí)動脈血?dú)馇闆r滿意，并且至少有持續(xù)3 d的出入量至負(fù)平衡及凝血功能較為滿意者，方可考慮對其胸部創(chuàng)口實(shí)施關(guān)閉。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中實(shí)施DC技術(shù)的觀察組體外循環(huán)的時(shí)間以及主動脈阻斷的時(shí)間均明顯大于對照組，但在術(shù)前S p(O2)和心胸比例以及LVEF等比較均無顯著性差異，表明觀察組體外循環(huán)及主動脈阻斷的時(shí)間較長。體外循環(huán)的時(shí)間與DC有一定聯(lián)系，周誠等［6］認(rèn)為此機(jī)制和體外循環(huán)時(shí)導(dǎo)致缺血型再灌注損傷及大量炎癥性因子有關(guān)。不僅能夠?qū)е滦募∷[和損害，引發(fā)收縮力減弱，心臟增大，而且還能夠?qū)е滦乇诤头伟l(fā)生水腫，致使縮小了可容納心臟的空間［7－8］。體外循環(huán)的時(shí)間愈長，則作用愈發(fā)明顯。本研究觀察組在體外循環(huán)的時(shí)間大于170 min時(shí)，DC率在85%以上，與文獻(xiàn)［6－8］報(bào)道結(jié)果一致。

在并發(fā)癥及預(yù)后方面，本研究觀察組在術(shù)后心臟壓迫及心臟腫脹等方面的發(fā)生率明顯更低。小兒先心病患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，其心臟在胸腔內(nèi)相對體積較大，DC技術(shù)能夠緩解胸骨壓塞心臟，改善心臟局部充盈功能，因此可降低壓迫和心臟腫脹，利于止血及心肺器官等功能恢復(fù)，增加術(shù)后存活率［9］。值得一提的是，觀察組行DC后，在感染及傷口愈合等方面相對較多，但僅死亡1例，而對照組為3例，2組比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍需在臨床上注意以預(yù)防為主。根據(jù)筆者多年臨床經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。對于傷口及愈合不良而言，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期對無菌敷料進(jìn)行更換，胸腔引流管在擠壓時(shí)防止污染，保持胸骨四周干燥［10－11］。在關(guān)胸時(shí)，可對心包腔以稀活力碘等藥物沖洗。將皮膚的連續(xù)性縫合更換成間斷縫合，關(guān)胸時(shí)間應(yīng)避免太長，同時(shí)還應(yīng)預(yù)防高血糖等情況。對于預(yù)防病患肺部感染，應(yīng)適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，保護(hù)其咳嗽等反射能力，促進(jìn)分泌物排出［12－13］。此外還應(yīng)加強(qiáng)翻身和拍背等理療措施，合理使用抗生素加以治療。

綜上所述，DC技術(shù)可明顯改善小兒先心病手術(shù)患兒術(shù)后并發(fā)癥情況，提升小兒生存率，安全性好，值得臨床推薦。

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