剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠105例分娩方式探討

李芳琴

(陜西省富縣人民醫(yī)院，陜西富縣727500)

剖宮產是產科常用手術方式［1］。近年來，隨著手術技術的不斷提高，剖宮產的認可度明顯上升，加之醫(yī)患關系等社會因素，我國的剖宮產率不斷上升［2］。剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇成為產科熱門話題。筆者對105例剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦的分娩方式和結局進行回顧性分析，旨在為剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2010年5月—2013年5月在我院分娩的剖宮產術后足月妊娠孕婦105例的臨床資料。年齡23～37歲，孕次2～5次，產次1～3次，孕周35+2～42+2，剖宮產≥2次者5例，距上次剖宮產時間11～10 a(＜2 a3例，2～5 a 75例，＞5～10 a 27例);所有孕婦上次剖宮產均為子宮下段橫切口剖宮產術，術后均無切口感染史。

1.2 方法

1.2.1 分娩方式選擇 陰道試產指征［3］:①此次妊娠距上次剖宮產大于2 a;②上次剖宮產指征已不存在，無新的剖宮產指征;③上次剖宮產為子宮下段橫切口剖宮產術，術中無切口撕裂，B超示術后瘢痕良好(評價標準見1.2.2);④宮高與腹圍之和小于144 cm，雙頂徑小于9．5 cm，胎兒體質量預計＜3.5 kg;⑤孕婦及其家屬均簽訂知情同意書。不符合陰道試產指征和陰道試產失敗者均行剖宮產。

1.2.2 子宮瘢痕愈合評價標準［4］孕37周時B超檢查:子宮下段厚度大于3．5 mm，回聲層次連續(xù)性好判定子宮瘢痕愈合良好;若子宮下段厚度小于3．5 mm，回聲層次無連續(xù)性，加壓時局部見羊膜囊及胎兒隆起，判定子宮瘢痕愈合欠佳。

1.2.3 陰道試產管理辦法 陰道試產前做好手術、輸血以及搶救準備，試產過程中監(jiān)測產婦生命體征和胎心率，密切觀察產程進展，胎心變化、宮縮程度，必要時給予人工破膜術，以縮短第二產程，積極預防產婦及新生兒的并發(fā)癥。如果在試產過程中出現(xiàn)先兆子宮破裂、頭盆不對稱及胎兒窘迫等可能危害母嬰健康的情況時，可由醫(yī)護人員根據具體情況采取相應的措施，仍然無法進行陰道分娩者立即終止試產，進行剖宮產分娩。在胎兒成功過分娩后，給予10 IU縮宮素靜脈滴注助子宮收縮。

1.3 觀察指標 對入選病例的臨床資料進行回顧性分析，統(tǒng)計分娩結局;比較本次剖宮產與上次剖宮產指征;比較陰道分娩和剖宮產孕婦的年齡、孕周、產后24 h出血量、新生兒體質量、產褥病率及新生兒窒息發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14．0版統(tǒng)計學軟件對所獲數據進行統(tǒng)計學處理，計數資料采用百分率表示，2組間比較檢驗分析采用χ2檢驗;計量資料采用均數±標準差表示，2組間比較采用t檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 分娩結局 105例孕婦中有45例符合陰道試產標準，試產率為42．7%(45/105);有9例陰道試產失敗，中轉剖宮產，陰道試產成功(陰道分娩組)36例，成功率為80．0%(36/45)，陰道分娩率為34．3%(36/105);行剖宮產者(剖宮產組)69例，剖宮產率為65．7%(69/105);有1例(0．95%)孕婦出現(xiàn)子宮破裂。

2.2 本次剖宮產與上次剖宮產指征比較 在上次剖宮產指征中:胎兒窘迫、產程停滯、合并內科疾病及胎位異常最常見;而本次剖宮產指征中瘢痕子宮所占比例遠遠高于其他因素，見表1。

表1 本次剖宮產與上次剖宮產指征比較 例(%)

2.3 2組孕婦、圍生兒情況比較 陰道分娩組孕婦產后24 h出血量明顯少于剖宮產組(P＜0．05);陰道分娩組新生兒體重明顯低于剖宮產組(P＜0．05);2組在孕婦年齡、孕周、產褥病率及新生兒窒息發(fā)生率等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P均 ＞0．05)，見表2。

表2 2組孕婦、圍生兒情況比較

3 討 論

剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇是當前產科學界的熱點話題之一［5］。本研究結果顯示瘢痕子宮是再次妊娠行剖宮產手術的主要指征;基于對陰道分娩過程中瘢痕子宮發(fā)生破裂危及孕婦生命的顧慮，早在1916年，Cragin［6］提出了“一次剖宮產，永久剖宮產”的觀點。但隨著醫(yī)療技術的不斷提高，臨床發(fā)現(xiàn)部分有剖宮產史的孕婦也可以順利進行陰道分娩;郭小燕等［7］報道，有剖宮產史的孕婦再次妊娠發(fā)生子宮破裂的幾率為0．33% ～1．42%，子宮破裂的發(fā)生與分娩方式無明顯關系。施萍［8］認為剖宮產次數的增加不會提高子宮破裂的風險。本研究結果顯示只有1例陰道試產的孕婦因先兆子宮破裂轉剖宮產，術中已證實為不全子宮破裂，子宮破裂發(fā)生率為0．95%，與郭小燕等［7］的報道基本一致。筆者認為提高子宮破裂的診治能力，制定完善的陰道試產管理辦法，在陰道試產的過程中監(jiān)測胎心音，注意觀察孕婦的腹部形態(tài)、子宮敏感性和子宮下段有無壓痛，可以及時發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂并及時給予手術處理，降低因子宮破裂造成的生命威脅。因此，因過度害怕子宮破裂而行再次剖宮產是沒有必要的。

國內相關文獻報道，瘢痕子宮孕婦行陰道試產的成功率約為80%，本研究陰道試產成功率為80%，與以往報道基本一致［9］。但需要注意的是，經過嚴格的篩選，陰道試產孕婦僅占入選總數的42．7%，陰道分娩率僅為34．3%，并不能簡單地認為瘢痕子宮與正常子宮陰道試產成功率相近。本研究結果顯示，行陰道分娩的孕婦產后24 h出血量明顯低于行剖宮產的孕婦，說明陰道分娩對母體更加有利，這與Beucher等［10］的報道基本一致。在圍生期結局方面，2種不同分娩方式的新生兒窒息率和產褥病率無明顯差異;行陰道分娩的新生兒體重較行剖宮產新生兒低，分析原因可能與本研究嚴格執(zhí)行陰道試產指征有關。臨床發(fā)現(xiàn)胎兒過大是導致陰道試產失敗和發(fā)生子宮破裂的危險因素［11］，因此本研究僅選擇宮高與腹圍之和＜144 cm，雙頂徑小于9．5 cm，胎兒體質量預計小于3．5 kg的孕婦行陰道試產。筆者認為，陰道分娩對符合陰道試產指征的瘢痕子宮足月妊娠孕婦的圍生結局無顯著影響，再次行剖宮產并不會改善母嬰的圍生結局。

關于剖宮產術后再次妊娠孕婦能否行陰道試產的指征目前并無統(tǒng)一的標準，但子宮下段厚度、前次剖宮產手術切口類型及胎兒大小一直臨床關注的主要指征［12］。黎志云等［13］認為子宮瘢痕的愈合情況是剖宮產術后再次妊娠孕婦能否行陰道試產的必要條件。王冬玲等［14］用超聲檢查630例剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦子宮下段的厚度，發(fā)現(xiàn)子宮下段厚度小于3．5 mm，孕37周時子宮破裂的發(fā)生率為11．9%，子宮下段厚度大于3．5 mm時子宮破裂的發(fā)生率為1．3%，因此提出了子宮下段厚度與子宮破裂的危險性呈負相關。美國婦產科學報道子宮下段縱切口者再次妊娠子宮破裂率約為5%，而橫切口者子宮破裂率僅為0．4%，故子宮下段橫切口為剖宮產術后再次妊娠行陰道試產的必要指征［15］。關于胎兒大小與陰道試產的關系目前尚無定論。黃文等［16］認為巨大胎兒容易發(fā)生頭盆不對稱，是再次剖宮產的指征;但王文革等［17］認為巨大胎兒并不會增加子宮破裂和母嬰不良圍生結局的發(fā)生率。本研究為了降低子宮破裂的危險性對胎兒大小做出了一定的界定，但胎兒大小與能否進行陰道試產的關系仍需臨床工作者進行更多的研究統(tǒng)計。

綜上所述，剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠孕婦在經過仔細篩選及嚴密監(jiān)測的情況下，是可以順利進行陰道分娩的，而再次行剖宮產并不會改善母嬰圍生結局。所以，筆者認為在嚴格掌握其適應證和禁忌證的前提下，對符合條件的剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦進行陰道試產，提高陰道分娩成功率，從而降低再次剖宮產率。

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