中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病并冠心病效果觀察

蔡厚田，劉鳳環(huán)

(山東省定陶縣中醫(yī)院，山東定陶274100)

糖尿病患者由于血脂、血糖及血液黏稠度均持續(xù)高于正常水平，極易并發(fā)動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化常見于冠狀動脈，脂質(zhì)沉著于冠狀動脈內(nèi)膜可造成管腔狹窄，從而引起心肌供血不足。有報道顯示，糖尿病患者冠心病(CHD)發(fā)生率為非糖尿病患者的2～4倍，而糖尿病患者中有70% ～80%最終死于心血管并發(fā)癥，45歲以下糖尿病患者死于冠心病者比非糖尿病患者高10～20倍［1］。我院近年來采用自擬“益氣活血湯”加減治療2型糖尿病(T2DM)并發(fā)CHD取得了不錯效果，可有效改善患者預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2010年2月—2013年4月收治的110例T2DM并發(fā) CHD患者，符合1999年 WHO制定的T2DM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn);具備典型心絞痛、急性心肌梗死臨床表現(xiàn)伴心電圖及酶證實、陳舊性心肌梗死有心電圖的不正常Q波改變、心電圖ST—T段改變符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)或有較嚴(yán)重心律失常等標(biāo)準(zhǔn)之一［2］;NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級;年齡30～80歲;能夠堅持服用中藥治療;均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①心力衰竭或腦梗死患者;②意識障礙、語言或表達(dá)能力障礙;③NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級;④妊娠及哺乳期患者;⑤嚴(yán)重心肝腎功能不全;⑥血液、免疫系統(tǒng)疾病者;⑦過敏體質(zhì);⑧不能配合服用中藥或中途退出者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:治療組57例，男34例，女23例;年齡43～76(58．9±5．7)歲;T2DM 病程 3 ～25(11．2 ±4．6)a，CHD病程1～13(6．5±2．1)a。對照組53例，男31例，女22例;年齡41～78(59．3±6．2)歲;T2DM 病程4～23(12．3±5.1)a，CHD 病程 2～11(6．3±1．8)a。2組患者年齡、性別、病程等比較均無顯著性差異(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)口服降糖藥物或胰島素控制血糖，達(dá)標(biāo)水平為空腹血糖＜7．0 mmol/L。同時給予硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗血小板聚集劑及β腎上腺素能受體阻滯劑等抗CHD治療。

1.2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用中藥自擬益氣活血湯加減治療，基礎(chǔ)方劑為:黨參12 g、麥冬15 g、五味子6 g、丹參 30 g、全瓜蔞 30 g、薤白30 g、茯苓12 g、桂枝10 g、桃仁12 g、赤芍12 g、丹皮10 g、半夏12 g;胸痛較劇烈者加川楝子10 g、延胡索10 g、柴胡10 g;瘀血較重者加川芎12 g、雞血藤15 g、三七粉3 g沖服;兼有脘腹脹滿、噯氣、納少者加用枳殼10 g、陳皮10 g、焦三仙各15 g、厚樸10 g;苔黃膩而嘔惡者加生姜10 g、竹茹10 g、黃芩10 g、白豆蔻10 g;氣短乏力、自汗、脈細(xì)弱者加黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、白芍30 g;陰虛較甚、舌紅苔薄者加沙參15 g、石斛15 g、玉竹10 g、阿膠10 g。上述藥物水煎服，1劑/d，分早晚2次服用。

1.2.3 療程 2組患者均以14 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程后評價2組臨床療效。

1.3 觀察項目

1.3.1 臨床療效 參考文獻(xiàn)［3］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評價療效。顯效:血糖達(dá)到正常水平，心絞痛發(fā)作次數(shù)、時間及程度均降低≥80%甚至消失;有效:血糖基本達(dá)到正常水平，心絞痛發(fā)作次數(shù)、時間及程度均降低≥50%，但未消失;無效:未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

1.3.2 心絞痛情況 觀察記錄2組治療前、后心絞痛每周發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度(Duke評分)［4］及左室射血分?jǐn)?shù)。

1.3.3 血糖及血壓 觀察記錄2組患者治療前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)水平。

1.3.4 心血管事件 2組均隨訪6個月，記錄隨訪期間相關(guān)心血管事件(缺血性心血管事件、充血性心力衰竭)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件包處理數(shù)據(jù)。率的比較采用χ2檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較進(jìn)行t檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 治療2個療程后，治療組總有效率明顯高于對照組(χ2=8．059，P ＜0．05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 心絞痛情況 2組治療前各項指標(biāo)比較無顯著性差異(P均＞0．05)。治療后治療組明顯改善(P均＜0．05)，與對照組比較有顯著性差異(P均＜0．05)。見表2。

表2 2組患者治療前后心絞痛情況比較(±s)

表2 2組患者治療前后心絞痛情況比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0．05;②與對照組比較，P ＜0．05。

組別 n 時間每周發(fā)作次數(shù)/次持續(xù)時間/min Duke評分/分左室射血分?jǐn)?shù)/%治療組 57 治療前治療后21．5±4．2 6．3±2．1①②12．0±4．7 2．1±0．8①②8．2±0．4 2．2±0．3①②46．5±3．2 62．8±4．5①②對照組 53 治療前治療后22．0±5．8 12．8±3．4①11．8±5．1 6．4±2．4①7．9±0．6 4．6±0．4①48．1±4．2 53．5±3．7

2.3 血糖及血壓情況 2組治療前各項指標(biāo)并無顯著性差異(P均＞0．05)，治療后均較治療前明顯改善(P均＜0．05)，但組間比較無顯著性差異(P均＞0．05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血糖及血壓情況比較(±s)

表3 2組患者治療前后血糖及血壓情況比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0．05;1 mmHg=0．133 kPa。

組別 n 時間FBG/(mmol/L)PBG/(mmol/L)HbA1c/%SBP/mmHg DBP/mmHg治療組 57 治療前治療后12．3±2．4 5．8±1．7①15．7±3．1 7．9±1．4①8．9±2．6 6．1±1．7①153．2±15．7 136．5±13．5①105．3±12．8 87．2±10．2①對照組 53 治療前治療后12．5±2．1 6．0±1．5①15．3±2．7 8．1±1．2①8．7±2．1 6．4±1．3①155．3±14．9 138．2±12．3①104．5±11．5 90．3±8．7①

2.4 心血管事件 治療組心血管事件共計發(fā)生4例，發(fā)生率為7%;對照組心血管事件共計發(fā)生12例，發(fā)生率為23%。2組心血管事件發(fā)生率比較有顯著性差異(χ2=11.257，P＜0.05)。見表4。

表4 隨訪6個月2組心血管事件發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

糖尿病是冠心病的主要危險因素，在合并T2DM的冠心病患者中冠脈粥樣硬化病變較單純冠心病患者病變更加嚴(yán)重且廣泛，往往以多支彌漫改變?yōu)橹鳎?］。其一旦發(fā)生心肌梗死則往往梗死面積較大，容易誘發(fā)嚴(yán)重的心功能不全、休克及心律失常等，預(yù)后不良［6］。需要注意的是，由于糖尿病患者往往伴有神經(jīng)病變，其發(fā)生心絞痛或心肌梗死時疼痛并不明顯，這就為臨床診斷帶來了困難，往往發(fā)生誤診漏診，延誤治療。

中醫(yī)古籍雖無糖尿病性冠心病之名，但有相關(guān)記載。如《靈樞·本臟》:“心脆則善病消癉熱中”?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》:“心脈微小為消癉”。張仲景在《傷寒論》中也有“消渴，氣上撞心，心中痛熱”的記載?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)其發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)分別歸屬于“消渴病”“胸痹”“胸痛”“心痛”“厥心痛”“真心痛”范疇，認(rèn)為本病病機(jī)錯綜復(fù)雜，每多兼夾，臨床以氣陰兩虛多見，此為病之本;而痰阻心脈、血流瘀滯、寒邪侵襲等為標(biāo)［7］。本病初期以燥熱為主，日久則陰傷及氣，氣陰皆虛，最終陰虧耗氣損陽。筆者根據(jù)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，按照NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級多見陰陽兩虛患者，而心功能Ⅰ～Ⅱ級者則多為氣陰兩虛者。這也符合中醫(yī)學(xué)認(rèn)為的由氣及血、由陰及陽的傳變規(guī)律。

針對本病本虛標(biāo)實之病機(jī)，法宜通補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼治。“本虛，當(dāng)用補(bǔ)法;標(biāo)實，當(dāng)用通法;通補(bǔ)二法為治胸痹之大法?！逼溥\用補(bǔ)多或通多，則根據(jù)本病的不同發(fā)展階段，本虛標(biāo)實的緩急輕重度而辨證施治。本研究治療組患者均屬氣陰兩虛、痰阻血瘀癥，而自擬“益氣活血湯”則以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、化痰去濁為治則，此方為生脈散、桂枝茯苓丸、瓜蔞薤白半夏湯的合方，生脈散中黨參、麥冬、五味子重在養(yǎng)陰益氣，桂枝茯苓丸中桂枝、茯苓、桃仁、芍藥、丹皮重在利濕化瘀，瓜蔞薤白半夏湯中半夏、瓜蔞、薤白重在通陽止痹。全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、消痰止痹之功。實踐表明，應(yīng)用該方治療初、中期糖尿病并發(fā)冠心病者療效卓著，絕大多數(shù)患者服用1個療程后胸痛、胸悶等癥狀均明顯緩解，心絞痛持續(xù)時間、頻率及程度均得到控制。

有研究稱，生脈散可改善心功能，使心排血量(CO)、搏出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)、左室做功(LVW)、左室做功指數(shù)(LVWI)等明顯增加，使反映肌纖維收縮成分收縮性能的指標(biāo)左室內(nèi)壓峰值(LVSP)、室內(nèi)壓變化最大速率(dp/dtmax)增高，其具有增強(qiáng)心臟泵血功能、改善心臟功能、增加心排血量等作用，同時對心臟前負(fù)荷及收縮敏捷度無明顯影響［8］。此外，該復(fù)方還具有增加冠脈血流量、抗心肌缺血、調(diào)整心肌代謝、降低氧耗量及保護(hù)心肌細(xì)胞等作用，對冠心病患者心肌細(xì)胞功能有明顯促恢復(fù)效果［9］。桂枝茯苓丸具有降低血液黏稠度、改善紅細(xì)胞變形能力、抗血小板聚集、抗自由基損傷、增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)機(jī)制、抗炎及鎮(zhèn)痛等作用，對高血糖持續(xù)狀態(tài)對冠脈粥樣硬化影響起到抑制和延緩作用［10－11］。瓜蔞薤白半夏湯為治療胸痹之主方，現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，其具有擴(kuò)張冠脈、降低心肌耗氧量、降低血液黏稠度、抗心律失常、抗自由基氧化等多重作用，且其對冠心病心絞痛患者心電圖缺血性ST—T段、T段改變也有明顯改善作用［12］。

本研究結(jié)果顯示，治療組應(yīng)用自擬“益氣活血湯”加減治療糖尿病合并冠心病，具有良好的舒張冠脈、促冠脈血流灌注、減輕心絞痛癥狀、改善心肌功能等作用，但對血壓和血糖影響不大，這也為糖尿病患者臨床治療提供了安全保障。隨訪6個月，治療組患者心血管事件發(fā)生率明顯低于對照組，表明應(yīng)用中醫(yī)藥治療可有效降低短期內(nèi)糖尿病合并冠心病患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，這對改善患者預(yù)后、提高生存質(zhì)量水平、降低臨床病死率和致殘率有重要價值，值得推廣應(yīng)用。

［1］黃顯豐．超敏C反應(yīng)蛋白及糖化血紅蛋白與糖尿病合并冠心病患者的相關(guān)性研究［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22(16):1753－1754

［2］賈士全，楊文東．血清心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白對2型糖尿病患者早期心肌損害的監(jiān)測價值［J］．實用心腦肺血管病雜志，2013，21(8):31 －32

［3］李東，賴曉惠．美托洛爾在糖尿病合并冠心病治療中應(yīng)用的效果觀察［J］．臨床醫(yī)藥實踐，2013，22(6):436－438

［4］王愛萍，馬明，侯瑞．運動平板試驗Duke評分預(yù)測冠狀動脈病變程度的價值［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(4):286－288

［5］李明志，董光．冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化斑塊分布情況觀察［J］．山東醫(yī)藥，2013，53(20):67－68

［6］王曉煥，傅微．β受體阻滯劑在冠心病合并糖尿病患者中的應(yīng)用研究［J］．中國老年保健醫(yī)學(xué)，2013，11(3):27－28

［7］支艷，魏漢林．祛痰化瘀飲對老年糖尿病合并冠心病患者胰島素抵抗和血液高凝狀態(tài)的影響［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(7):793 －794

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［10］周小祝，莫志賢．桂枝茯苓丸的藥理作用研究進(jìn)展［J］．醫(yī)藥導(dǎo)報，2006，25(2):142 －143

［11］趙江紅，蒼海．桂枝茯苓丸治療心腦血管病的藥理研究進(jìn)展［J］．河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，20(4):85 －86

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