子宮肌瘤手術治療后應用縮宮素鼻噴霧劑的臨床分析

楊 立，李 靜，趙 娜，劉文博，白 楊，任瑞芳

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院，河南鄭州450052)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，常發(fā)于30～50歲的婦女，患病率為70% ～80%［1］，是影響女性生殖健康及生命質量的重要疾病，腫瘤惡變的發(fā)病率為0.4% ～0.8%。目前手術治療仍是治療子宮肌瘤的最佳方法。隨著醫(yī)療儀器的更新及對手術范圍觀念的改觀，子宮肌瘤以經(jīng)腹全子宮切除術為主，漸漸轉變?yōu)榫哂懈骨桓蓴_少、創(chuàng)傷小、術后疼痛度低、恢復較快、住院時間短、腹壁無瘢痕等優(yōu)點的經(jīng)腹腔鏡手術及經(jīng)陰道手術為主的術式。隨著這些臨床手術路徑在子宮肌瘤診治中的開展，患者平均住院時間、住院費用明顯下降［2］，子宮肌瘤術后應用縮宮素注射液已達到共識［3］，但隨著住院時間的縮短，子宮肌瘤術后應用縮宮素針劑時間也在縮短，而縮宮素鼻噴劑使用方便，患者可以在院外繼續(xù)治療。為了解子宮肌瘤手術后輔助使用縮宮素鼻噴霧劑收縮子宮的作用，本文進行如下研究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年4月在我院婦產(chǎn)科住院的子宮肌瘤患者140例，通過病史、臨床癥狀及體征、影像學檢查及術后病理組織學等明確診斷為子宮肌瘤，并明確有手術指征的患者。排除標準:子宮肌瘤合并子宮惡性腫瘤患者，合并妊娠的子宮肌瘤患者，出血、凝血障礙性疾病者，已知對縮宮素過敏者。實驗組70例，年齡18～50(39．5±4.4)歲;對照組70例，年齡20～51(37．3±5．1)歲。2組子宮體積及肌瘤位置、數(shù)目相似，見表1。所有患者知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

表1 2組術前子宮體積、肌瘤位置、肌瘤數(shù)目比較

1.2 手術指征 ①子宮增大超過孕10周大小;②癥狀重合并貧血者;③肌瘤增大迅速，疑有惡變者;④特殊部位肌瘤如宮頸、闊韌帶肌瘤者。

1.3 手術方法 術前均行三維超聲多普勒及盆腔檢查，了解肌瘤的大小、數(shù)目、位置、形狀和活動度;同時行宮頸細胞學檢查，排除外宮頸惡性病變。對月經(jīng)不正常者或放置宮內節(jié)育器者，先行診斷性刮宮術或取環(huán)同時行診斷性刮宮術，以除外子宮內膜病變。

1.3.1 子宮漿膜下肌瘤和壁間肌瘤 選擇腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術、腹式子宮肌瘤剔除術或者陰式子宮肌瘤剔除術。①腹腔鏡下子宮肌瘤手術步驟:患者全身麻醉插管后，取膀胱截石位，消毒鋪巾，留置導尿管，置簡易舉宮器，臍輪上緣縱或橫切口約1 cm，行氣腹穿刺，形成氣腹，行腹腔鏡探查肝、膽、腸管、大網(wǎng)膜有無異常。無異常者改頭低腳高30°位，根據(jù)宮底高度及子宮形態(tài)，于兩下腹做操作孔，放置手術器械操作，對帶蒂的漿膜下肌瘤用雙極電凝先電凝肌瘤蒂部后切除肌瘤，電凝子宮創(chuàng)面止血，若創(chuàng)面大，則縫合止血，對肌壁間肌瘤，在該肌瘤表面子宮漿肌層突起處用縮宮素針20 IU行子宮肌層直接注射，待子宮收縮，肌瘤變白，根據(jù)肌瘤體積、位置選擇切口大小及方向，單極電凝鉤電凝切開子宮漿肌層至肌瘤假包膜，切開長度近似子宮肌瘤結節(jié)直徑，剝除肌瘤，瘤腔創(chuàng)面較大的活動性出血出用雙極電凝鉗電凝止血，1－0可吸收線縫合瘤腔，注意縫合底部不留死腔，可以分層縫合。體積大的肌瘤用旋切器把瘤核逐一旋切成條狀從穿刺孔取出，術畢常規(guī)沖洗腹腔、排出腹腔內CO2氣體、關腹。②腹式子宮肌瘤剔除術手術步驟:腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，取仰臥位，消毒鋪巾，采用下腹正中切口或恥骨聯(lián)合上橫切口，開腹子宮肌瘤剔除常規(guī)術式進行操作，彩超探查子宮肌瘤位置、大小及數(shù)目后確定子宮切口，根據(jù)肌瘤的不同位置進行切除并縫合包埋瘤腔，術畢分層縫合腹腔各層。③陰式子宮肌瘤剔除術手術步驟:采用腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，膀胱截石位，消毒鋪巾、留置導尿管。若肌瘤位于子宮前壁，選擇前穹隆切開，切開陰道宮頸交界處黏膜，兩側達3點、9點處。分離膀胱宮頸筋膜，上推膀胱達腹膜返折，打開返折，進入腹腔。肌瘤位于后壁者，則切開陰道后穹隆，分離直腸宮頸筋膜(平行于陰道穹隆，兩側宮骶韌帶之間)，打開直腸返折，進入腹腔。前后壁均有肌瘤者，或子宮≥12周妊娠大小則需打開前、后穹隆，以利于子宮外翻。進入腹腔后，探查子宮大小，肌瘤位置、數(shù)目及體積。縮宮素針20 IU注射于子宮肌瘤周圍的宮體部，縱向切開子宮肌壁至瘤體組織，以布巾鉗鉗夾最先暴露在陰道切口的肌瘤，使瘤體與肌壁界限清楚，鈍性剝離直至剔除肌瘤，如肌瘤較大，不能完整經(jīng)陰道剔除，則可邊剝離邊將肌瘤行楔形切開，較大的肌瘤可碎解后取出，然后縫合。肌瘤多發(fā)者，以同法處理其余肌瘤，直至全部切除。探查雙附件無異常，腹腔內放置負壓引流管1根后，2/0可吸收線連續(xù)縫合返折腹膜及陰道壁。

1.3.2 子宮黏膜下肌瘤 選擇宮腔鏡下行子宮肌瘤電切術，手術步驟:手術前應用米索前列醇400μg軟化宮頸行預處理，患者取膀胱截石位，常規(guī)術野消毒、鋪巾，宮頸管擴張至10．5號擴宮棒，膨宮液為生理鹽水液，膨宮壓力設定為120 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，膨宮液流速為 200 ～300 mL/min，電切功率180～220 W，電凝功率60～80 W。置入宮腔電切鏡，順次觀察宮底、雙側宮角、雙側輸卵管開口，隨后觀察宮腔前后壁及側壁，將鏡體退至宮頸內口處觀察宮腔形態(tài)及對稱性，最后觀察子宮肌瘤的形態(tài)、位置、類型、大小及與肌層的關系，然后按肌瘤的類型施行電切術。切除肌瘤的方法:①0型黏膜下肌瘤。找到瘤蒂后，自根部完整切除，可環(huán)鉗鉗夾取出或切成碎片取出肌瘤，創(chuàng)面用環(huán)形或滾球電極電凝止血。②Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤。于瘤體最突起的部位開始，環(huán)狀電極自宮底向宮頸方向將凸向宮腔內的瘤體部分逐漸切至子宮內膜水平，術中子宮注射縮宮素10～20 IU，加強子宮收縮，使深藏在肌層內的肌瘤逐步突向宮腔，便于盡可能1次切凈肌層內的肌瘤。對較大肌瘤1次全部切除困難者，肌瘤切除范圍應≥70%，最后用電切環(huán)或滾球電凝法進行止血。手術過程全程行彩超監(jiān)護，術后如果陰道出血較多可行球囊壓迫止血。

1.4 術后處理 2組患者術后均靜脈滴注縮宮素注射液20 IU/d，連續(xù)3 d。實驗組術后1周內在不使用縮宮素注射液時加用縮宮素鼻噴劑治療，兩側鼻孔各噴1噴，每隔4 h噴1次;對照組不應用縮宮素鼻噴劑。

1.5 觀察項目 術后1周復查三維超聲多普勒檢查，比較2組患者術后1周子宮大小、陰道出血時間和月經(jīng)恢復時間。子宮體積=1/6πabc(abc分別代表子宮的三維徑線半徑)。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17．0軟件進行數(shù)據(jù)處理，行t檢驗或χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術情況比較 所有患者均順利完成手術，其中腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術時間最短，為(69．52±49．13)min，但與其他手術方式比較無顯著性差異(P均＞0．05);腹式子宮肌瘤剔除術術中出血量最大，為(147．97±12．47)mL，住院時間最長(7．98 ±1．69)d，與其他術式比較有顯著性差異(P 均 ＜0．05)。

2.2 2組術后1周子宮大小、陰道出血時間和月經(jīng)恢復時間比較 實驗組術后1周子宮體積小于對照組(P＜0．05)，7 d內陰道出血停止的患者比例高于對照組(P＜0．05)，其他各項2組比較無顯著性差異(P＞0．05)。見表2。

表2 2組術后1周子宮大小、陰道出血時間和月經(jīng)恢復時間比較

3 討 論

子宮肌瘤是最常見的婦科良性腫瘤，育齡婦女發(fā)病率為20% ～50%，常伴發(fā)月經(jīng)改變、貧血、下腹墜脹、腰背疼痛、流產(chǎn)、不孕等癥狀，雖然新藥物保守治療、子宮動脈栓塞術［4］、子宮肌瘤消融術等的開展在子宮肌瘤治療上取得了不錯的效果，但手術治療仍是子宮肌瘤主要的治療方法。手術方式傾向于恢復快、創(chuàng)傷小、不易產(chǎn)生并發(fā)癥或后遺癥，子宮肌瘤剔除術不僅可以保留患者的生育能力，更重要的是能維持子宮生理功能，保持盆底解剖結構的完整性，對下丘腦－垂體－卵巢 － 子宮軸的影響最?。?－6］。

目前子宮肌瘤的手術治療方法按手術途徑可分為經(jīng)腹子宮切除術和經(jīng)陰道子宮切除術。其中經(jīng)腹子宮切除術是目前主要的手術方式，具有能完整切除病變的子宮及肌瘤而無宮頸殘端癌發(fā)生的優(yōu)點。經(jīng)陰道子宮切除術相對來講，其手術無腹壁切口，對腹腔臟器干擾少，損傷小，恢復快［7］。目前腹腔鏡子宮切除術有以下幾種:①腹腔鏡子宮切除術，即子宮切除的全過程均在腹腔鏡下完成;②腹腔鏡次全子宮切除術，包括腹腔鏡下筋膜內子宮切除術，腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術，腹腔鏡輔助子宮肌瘤切除術。此外還有宮腔鏡子宮肌瘤切除術，隨著宮腔鏡器械改進，宮腔鏡下肌瘤切除術也逐漸在臨床應用成熟［8］。

雖然，子宮肌瘤手術治療方法不斷發(fā)展和更新，但子宮肌瘤剔除術后子宮的復舊及陰道出血的問題一直困擾臨床工作者?？s宮素與受體耦聯(lián)導致鈣通道激活和肌漿網(wǎng)鈣的釋放，進入肌細胞內的鈣離子與肌動蛋白、肌漿蛋白的結合引起子宮收縮，減少陰道出血?？s宮素是垂體后葉素的主要成分之一，在血液中很快被消除，半衰期約為10 min。傳統(tǒng)的縮宮素針劑通常需要通過宮頸注射、肌肉注射或靜脈注射途徑給藥，因為給藥方式和場合的限制，患者的依從性比較差，用藥方法上給患者帶來痛苦，給醫(yī)生帶來不便?？s宮素滴鼻劑能加快子宮收縮頻率，增加子宮平滑肌收縮力。人的鼻腔黏膜覆蓋大量絨毛上皮組織，靜脈網(wǎng)絡密集，如果縮宮素經(jīng)過鼻黏膜給藥，藥物吸收快，利用率高，藥物滴入后，可經(jīng)鼻黏膜迅速吸收進入血液循環(huán)系統(tǒng)從而發(fā)揮作用［9］。本研究結果顯示，針對子宮肌瘤剔除術后患者應用縮宮素鼻噴劑，使得患者院外仍能繼續(xù)治療，實驗組患者術后1周子宮體積小于對照組，7 d內陰道出血停止的患者比例也高于對照組。

縮宮素藥理作用與子宮的生理性收縮相類似，被公認為宮縮劑的首選藥物?？s宮素具有擴張血管的作用，有報道稱，麻醉狀態(tài)下靜脈注射縮宮素能對患者血流動力學產(chǎn)生影響，血管進一步擴張，血壓降低，心率增快［10］?？s宮素鼻噴劑在產(chǎn)后催乳、人流術后減少陰道出血等方面已經(jīng)取得不錯效果并得到臨床肯定，除了偶發(fā)鼻腔疼痛［9］外，無其他不良事件發(fā)生。傳統(tǒng)的縮宮素針劑因給藥方式的限制，無法持續(xù)給藥并發(fā)揮藥效，縮宮素鼻噴劑改變了傳統(tǒng)的縮宮素給藥方法，經(jīng)鼻黏膜很快吸收，半衰期為10 min左右，作用時效約20 min，經(jīng)鼻黏膜給藥能使藥物很快進入血液循環(huán)，達到促進子宮收縮的效果，使用方便快捷，避免了肌肉注射針劑局部肌肉疼痛和作用時間短的弊端，患者可以在家自行多次使用，使子宮持續(xù)收縮。另外，本研究中2組術后1個月內恢復月經(jīng)的患者比例無差別，考慮縮宮素鼻噴劑對患者月經(jīng)恢復無影響。縮宮素藥物代謝較快，本研究實驗組患者應用縮宮素鼻噴劑時間為1周，2組陰道出血時間7～10d、超過10d患者所占比例無明顯差別，適當延長縮宮素鼻噴劑的應用時間是否可以進一步減少陰道出血時間、子宮肌瘤術后應用縮宮素鼻噴劑的合適療程等問題還需進一步研究分析。

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