改良式盆底重建術(shù)治療女性盆腔器官脫垂療效及安全性探討

王艷霞

(山東省巨野縣人民醫(yī)院，山東巨野274900)

盆腔中任何器官沿泌尿生殖裂孔下降均稱為盆腔器官脫垂(POP)。POP是一種在世界范圍內(nèi)影響數(shù)百萬(wàn)婦女健康的婦科疾病，在美國(guó)是行子宮切除術(shù)的第3位常見指征［1］。更有甚者，婦女在其一生中因脫垂或尿失禁行手術(shù)治療的危險(xiǎn)度是11%［2］。盡管盆底疾病的發(fā)病風(fēng)除相對(duì)較高，但目前仍缺乏高質(zhì)量的流行病學(xué)資料來(lái)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)其發(fā)病率，該種現(xiàn)狀可能與其目前缺少統(tǒng)一和精確的臨床定義有關(guān)。盆底重建術(shù)是當(dāng)前治療POP的主要手段，但存在并發(fā)癥較多、術(shù)后復(fù)發(fā)率較高等缺陷。我院2009年5月—2013年3月應(yīng)用改良式盆底重建術(shù)治療女性POP取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院上述時(shí)期收治的女性POP患者110例，均符合盆腔器官脫垂定量分度法(POP－Q)［3］中Ⅱ～Ⅳ度標(biāo)準(zhǔn)及盆底重建術(shù)適應(yīng)證。按照手術(shù)方法不同將患者分為2 組:治療組60例，年齡36 ～69(58．6 ±7．5)歲;病程(2．4 ±1.3)a(6個(gè)月～7 a);缺陷位于前、中、后盆腔分別為38例、15例、7例。對(duì)照組50例，年齡34～71(59．2±8．3)歲;病程(2.7±1．5)a(3個(gè)月～9 a);缺陷位于前、中、后盆腔分別為31例、13例、6例。2組年齡、病程及缺陷部位等比較均無(wú)顯著性差異(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者均給予術(shù)前常規(guī)、TCT及B超檢查，排除宮頸區(qū)病變、子宮卵巢病變，并根據(jù)患者的自身病變狀況對(duì)是否保留子宮做出評(píng)估。

1.2.1 對(duì)照組 根據(jù)患者具體情況及生育要求采用傳統(tǒng)陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。

1.2.2 治療組 給予改良陰道后路懸吊術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉和膀胱截石位。于陰道穹隆下1．5 cm橫形切開陰道后壁4～5 cm，向兩側(cè)方分離陰道旁及直腸旁組織，行直腸指檢。若存在陰道后疝給予高位荷包縫合。在肛門外括約肌下2 cm外旁開2 cm，于4點(diǎn)和8點(diǎn)處分別做0．8 cm切口，將Prolene網(wǎng)片按照需要修剪成“蝶形”，將其一端經(jīng)會(huì)陰部切口置入坐骨直腸窩4 cm處。用00號(hào)不吸收縫線將網(wǎng)片其余殘端固定在陰道穹隆和宮骶韌帶上，用00號(hào)吸收線縫合陰道橫切口。在陰道后壁取2個(gè)平行縱切口進(jìn)行全層切開，切口自橫切口至距陰道外口1 cm處，用00號(hào)線連續(xù)縫合陰道壁，隨后進(jìn)行褥式縫合陰道切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用凡士林紗布填塞于陰道內(nèi)，24 h后取出。常規(guī)留置導(dǎo)尿管48～72 h。給予抗生素預(yù)防感染。1.3 療效評(píng)價(jià) ①術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用POP－Q分類法記錄陰道壁上6個(gè)指示點(diǎn)(前壁Aa、Ba;后壁Ap、Bp;中間C、D)與處女膜中間距離以評(píng)價(jià)器官脫垂程度，指示點(diǎn)位于陰道內(nèi)記為負(fù)數(shù)，反之為正數(shù)［4］;②記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后留置尿管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間;③記錄術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件包處理數(shù)據(jù)。率的比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效 2組術(shù)后6個(gè)月時(shí)POP－Q各點(diǎn)水平均較術(shù)前顯著改善(P均＜0．05)，且治療組較對(duì)照組更顯著(P均＜0．05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月POP－Q分類各指示點(diǎn)水平比較(±s，cm)

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月POP－Q分類各指示點(diǎn)水平比較(±s，cm)

注:①與術(shù)前比較，P ＜0．05;②與對(duì)照組比較，P ＜0．05。

組別 n 時(shí)間Aa Ba Ap Bp C D治療組 60 術(shù)前術(shù)后6個(gè)月1．63 ±0．26－1．96 ±0．54①②3．25 ±1．05－2．16 ±0．87①②－0．54 ±0．56－2．37 ±0．67①②－0．56 ±1．05－2．25 ±0．69①②0．89 ±1．62－5．16 ±1．58①②1．15 ±1．23－3．25 ±1．27①②對(duì)照組 50 術(shù)前術(shù)后6個(gè)月1．71 ±0．35－0．82 ±0．37①3．28 ±1．11－1．52 ±0．79①－0．58 ±0．48－1．98 ±0．57①－0．61 ±0．98－1．65 ±0．74①0．91 ±1．48－3．05 ±1．41①1．18 ±1．16－1．57 ±0．96①

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較均未見顯著性差異(P均＞0．05)，治療組導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P均＜0．05)。見表2。

表2 2組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 2組各項(xiàng)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL 導(dǎo)尿管留置時(shí)間/d 住院時(shí)間/d治療組60 59．2±11．7 85．3 ±11．6 2．3 ±1．5 7．1±1．2對(duì)照組 50 62．3±9．8 84．2 ±10．3 5．6 ±1．3 11．3±1．8 t 1．568 1．024 －3．263 －4．158 P 0．259 0．846 0．027 0．013

2.3 并發(fā)癥 治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=8．262，P=0．037)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例(%)

3 討 論

已知妊娠、陰道分娩損傷、長(zhǎng)期腹壓增加、先天缺陷或盆底肌肉退化薄弱等均為誘發(fā)女性POP的危險(xiǎn)因素，其中支持盆底器官的盆底肌肉組織結(jié)構(gòu)和功能異常是主要原因［5］。POP臨床可表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道前后壁膨出等，部分患者還可同時(shí)伴有排便排尿困難、便秘、遺尿、壓力性尿失禁等，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。因此，POP應(yīng)及時(shí)給予有效治療，以改善患者預(yù)后。

陰式子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)是當(dāng)前臨床常用的傳統(tǒng)POP手術(shù)方式，雖然對(duì)陰道壁黏膜進(jìn)行了切除，有利于盆腔器官位置的上升，但并未對(duì)盆底組織缺陷進(jìn)行彌補(bǔ)，且術(shù)后陰道變短、變窄，不利于術(shù)后性生活［6］。國(guó)外亦報(bào)道該術(shù)式治療中重度POP療效欠佳，術(shù)后有效率為86．3%，隨訪3 a復(fù)發(fā)率為27．6%，且并發(fā)癥較多，以性交痛、尿潴留、尿道損傷等常見［7］。本研究治療組所采用的改良式盆底重建術(shù)以陰道后路懸吊術(shù)為主，并不主張子宮切除。1997年P(guān)etros首次施行Posterior IVS應(yīng)用于盆底重建，主要根據(jù)Delancey提出的陰道支持結(jié)構(gòu)三水平理論:上層附屬結(jié)構(gòu)(主/宮骶韌帶復(fù)合體)、旁側(cè)附屬結(jié)構(gòu)(陰道旁及直腸旁筋膜)、遠(yuǎn)端附屬結(jié)構(gòu)(會(huì)陰體等軟組織)，術(shù)中應(yīng)用陰道吊帶置放器于陰道后穹隆頂部置入一條8 mm寬的聚丙烯吊帶，從而加強(qiáng)萎縮的宮骶韌帶功能，使其達(dá)到修復(fù)上層附屬結(jié)構(gòu)水平的目的。而直腸陰道筋膜及會(huì)陰體的修復(fù)則采用陰道上皮組織橋來(lái)加固陰道最薄弱部位，達(dá)到旁側(cè)、遠(yuǎn)端附屬結(jié)構(gòu)水平的目的。本研究中用Prolene網(wǎng)片替代了傳統(tǒng)懸吊帶，其具有更加明顯的優(yōu)點(diǎn)，其組織相容性好、無(wú)菌性炎癥反應(yīng)小、具有抗感染性，具有較好的堅(jiān)硬度、拉力和彈性，塑形和使用簡(jiǎn)便、耐腐蝕，不會(huì)被身體酶所吸收、降解、退化，而且不增加術(shù)后感染率［8］。

陰道后路懸吊術(shù)與傳統(tǒng)切除子宮的盆底重建術(shù)相比，其主要區(qū)別在于其對(duì)中盆腔和后盆腔的修復(fù)重點(diǎn)在宮旁韌帶及陰道直腸旁筋膜組織的加強(qiáng)，且通過(guò)Prolene網(wǎng)片與盆底韌帶之間牢固縫合，使其逐漸與周圍組織融合，從根本上加強(qiáng)了盆底組織的支撐力，改善了支持盆底器官的盆底肌肉組織結(jié)構(gòu)和功能，同時(shí)又維持了盆腔臟器的完整性，尤其適宜于生育期及要求保留生育能力的女性［9］。目前關(guān)于盆底重建術(shù)是否必須行子宮切除仍存在較大爭(zhēng)議，但已有不少證據(jù)說(shuō)明單純子宮切除對(duì)盆底修復(fù)無(wú)任何意義［10－11］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為子宮切除對(duì)增加子宮脫垂手術(shù)成功率、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率有幫助，但缺乏較大樣本臨床研究結(jié)果的支持。盡管多數(shù)學(xué)者普遍建議患者分娩后再行盆腔重建手術(shù)，但已有資料表明，育齡婦女經(jīng)盆底重建術(shù)后妊娠率為25%～67%，足月分娩率分別為9%～50%和5%～67%，證實(shí)保留子宮結(jié)構(gòu)和功能的盆腔重建術(shù)對(duì)術(shù)后妊娠率并無(wú)明顯影響，且切除子宮組與保留子宮組術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)顯著性差異［12］。另外，由于改良式盆底重建術(shù)基于Delancey提出的陰道支持水平理論，通過(guò)將富有彈性和組織融合性新型Prolene網(wǎng)片固定于陰道后穹隆及周圍三角部位，加強(qiáng)了萎縮的宮骶韌帶功能，同時(shí)達(dá)到修復(fù)直腸陰道筋膜和會(huì)陰體支持力的目的［13－14］。

本研究結(jié)果表明治療組術(shù)后6個(gè)月時(shí)POP－Q各點(diǎn)水平均較術(shù)前及同期對(duì)照組均明顯改善，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，而導(dǎo)尿管留置時(shí)間及住院時(shí)間明顯縮短，表明采用改良式盆底重建術(shù)具有療效佳、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)了現(xiàn)代外科要求的“微創(chuàng)”理念。由于手術(shù)不需要切除陰道黏膜壁，避免了手術(shù)對(duì)陰道腔的損傷，保留了宮腔臟器的完整性，故有利于術(shù)后恢復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，應(yīng)用改良式盆底重建術(shù)治療女性盆腔器官脫垂較傳統(tǒng)盆底重建術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，其避免了子宮切除、保留了患者生育功能，且具有療效佳、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前治療POP的首選方法，臨床上可依據(jù)患者具體情況選擇應(yīng)用。

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