芎蝎散治療兒童咳嗽變異性哮喘療效觀察

尹 廣

(河北省辛集市婦幼保健院，河北辛集052360)

咳嗽變異性哮喘(CAV)是兒童最常見的慢性氣道炎癥性疾病，其發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)［1］。其主要臨床表現(xiàn)為慢性反復(fù)性咳嗽，嚴(yán)重影響患兒身心健康。關(guān)于其發(fā)病機(jī)制，目前缺少研究。有研究表明［2－3］，多種免疫炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子參與了氣道慢性變態(tài)反應(yīng)過程。CAV屬中醫(yī)學(xué)“咳喘”范疇，祖國醫(yī)學(xué)治療積累了極其豐富的經(jīng)驗(yàn)。芎蝎散是宋代陳文中《小兒病源方論》的家傳名方，具有祛寒冷涎之功效。本研究采用芎蝎散加減治療CAV并分析了其治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年10月—2013年10月在我院兒內(nèi)科門診及病房收治的124例CAV患兒，其中男61例，女63例;年齡5 ～11(8．5±2．4)歲;病程2 ～6(3．4 ±1．2)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn):符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組2003年修訂的兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］;年齡5～11歲，能夠理解并回答所有測(cè)試量表內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn):合并過敏性鼻炎及其他疾病者;入組前1周服用皮質(zhì)激素、茶堿、抗組胺類藥物及其他支氣管擴(kuò)張藥物;合并嚴(yán)重先天性疾病及精神病者;過往3個(gè)月內(nèi)使用同類藥物治療者;依從性不佳無法完成實(shí)驗(yàn)者;其他肺部疾患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將124例患兒隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各62例，2組性別、年齡、病程等基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)組給予芎蝎散加減口服?；痉?川芎5 g、細(xì)辛1 g、全蝎3 g、白前10 g、蓽茇1 g、法半夏5 g、五味子10 g、蘆根15 g，痰多而便秘者加全瓜蔞、大黃或礞石滾痰丸降逆通腑;咳重者加炙百部，痰多而黃者加天竺黃、葶藶子、青礞石清熱化痰，豁痰平喘;痰重濕者加厚樸、白芥子、蘇子行氣化痰;熱象明顯者加黃芩、桑白皮清化肺熱;夜尿多者加益智仁、菟絲子補(bǔ)腎固攝;陰傷者加麥冬滋陰;表證明顯者加麻黃、杏仁解表，宣肺止咳。水煎200 mL，分3～4次服，1劑/d，服藥6 d，停藥1 d，7 d為1個(gè)療程，治療持續(xù)2個(gè)療程。對(duì)照組給予孟魯司特10 mg(默沙東公司，商品名:順爾寧)口服，每晚1次，聯(lián)用沙美特羅替卡松粉吸入劑(葛蘭素史克公司，商品名:舒利迭)50μg/250μg，2次/d，療程2周。

1.3 觀察指標(biāo) ①中文版兒童哮喘控制測(cè)試量表(CACT)。由7個(gè)問題組成，前4個(gè)問題由患兒獨(dú)立完成，后3個(gè)問題由其家長(zhǎng)完成，測(cè)試總分為0～27分，分值越低表示哮喘控制程度越差。C－ACT得分≤19分表示哮喘未控制，建議調(diào)整治療方案，改善哮喘情況;得分20～22分為部分控制，得分≥23分為控制，提示目前哮喘控制理想，維持原治療方案進(jìn)行。②肺功能測(cè)試(PEF變異率檢測(cè))。使用德國耶格公司MASTER SCREEN高級(jí)肺功能儀，計(jì)算最大峰值流速(PEF)占個(gè)人預(yù)計(jì)值的百分比(PEF－pred%)，按PEF－pred%對(duì)肺功能分度，≥80%為正常;≥60%為輕度減低;≥40%為中度減低;＜40%為重度減低。③觀察治療前和治療后2周C－ACT評(píng)分和肺功能變化(PEF－pred%)情況。④檢測(cè)2組患兒治療前后血清炎性反應(yīng)指標(biāo)C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素－6(IL－6)以及腫瘤壞死因子－α(TNF－α)水平變化。TNF－α及IL－6的含量由酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，具體操作均按照ELISA試劑盒(R＆D，USA)中說明書項(xiàng)下步驟進(jìn)行，CRP測(cè)定采用芬蘭Orion公司實(shí)時(shí)PCR全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，2組均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后C－ACT評(píng)分與PEF－pred%比較 2組治療后C－ACT評(píng)分均明顯提高(P均＜0．05)，且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組更顯著(P＜0．05)。2組治療后PEF－pred%均顯著升高(P均＜0．05)，且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組更顯著(P＜0．05)。見表1。

表1 2組C－ACT評(píng)分與PEF－pred%值比較(±s)

表1 2組C－ACT評(píng)分與PEF－pred%值比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0．05;②與對(duì)照組比較，P ＜0．05。

組別 n C－ACT/分治療前 治療后PEF－pred/%治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 62 17．41±2．18 24．85±2．57①② 57．6±13．4 89．7 ±6．9①②對(duì)照組 62 17．19±2．64 21．74±2．32① 58．2±14．6 79．5±7．3①

2.2 2組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較 治療后2組血清TNF－α、IL－6以及CRP水平較治療前明顯降低(P均＜0.05)，且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組更明顯(P均＜0．05)。見表2。

3 討 論

表2 2組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

表2 2組治療前后炎性反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

注:①與治療前比較，P ＜0．05;②與治療前比較，P ＜0．05。

組別 n CRP/(mg/L)治療前 治療后IL－6/(μg/L)治療前 治療后TNF－α/(ng/L)治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 62 6．91 ±2．79 3．58 ±2．13①② 15．28 ±3．72 5．73 ±1．54①② 29．74 ±5．54 12．14 ±3．14①②對(duì)照組 62 6．96 ±2．84 4．19 ±2．05① 16．11 ±4．39 8．78 ±1．07① 31．04 ±4．37 19．41 ±5．52①

CVA是以慢性反復(fù)咳嗽為主要或者唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型的哮喘，不伴有明顯喘息癥狀，臨床誤診率及漏診率極高，臨床反復(fù)遷延發(fā)作，對(duì)患兒的生活和睡眠造成不良影響。嗜酸性粒細(xì)胞等多種細(xì)胞共同參與引起氣道慢性炎性反應(yīng)，刺激肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞釋放組胺等活性遞質(zhì)，進(jìn)而引發(fā)氣道高反應(yīng)過程。長(zhǎng)期的慢性氣道炎性過程導(dǎo)致氣道重塑，部分患兒可能發(fā)展為典型哮喘。目前治療哮喘的西藥孟魯司特是特異性半胱氨酰白三烯受體拮抗劑，能有效抑制氣道平滑肌中炎性反應(yīng)，降低氣道高反應(yīng)。沙美特羅替卡松粉復(fù)合吸入劑是最新一代吸入藥物，具有局部抗炎作用強(qiáng)、全身不良反應(yīng)小等特點(diǎn)，這2種藥物目前已被定為支氣管哮喘規(guī)范治療的A類證據(jù)，推薦使用。

既往有關(guān)中醫(yī)治療CVA報(bào)道較少［5］，小兒CVA祖國醫(yī)學(xué)無此病名，屬于中醫(yī)學(xué)“哮喘”范疇。其病因病機(jī)為正氣內(nèi)虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪外襲，內(nèi)犯于肺，風(fēng)盛生痰，風(fēng)痰黏阻，閉塞于肺，肺失宣肅，則咳嗽不止。小兒純陽之體，易感外邪，寒邪化熱，濕熱相結(jié)，阻于咽喉，難分難解，故久治不愈。本研究結(jié)合傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為膠痰內(nèi)伏是小兒咳嗽不止的主要病理基礎(chǔ)，感受風(fēng)邪是其發(fā)病的主要病理機(jī)制［7］，因此，治療中提出祛風(fēng)化痰的治療理念。實(shí)驗(yàn)組所用加味芎蝎散［6］，方中川芎活血化氣，全蝎搜風(fēng)通絡(luò)以散肺風(fēng)，五味子斂肺止咳，蘆根清肺止咳，諸藥合用，行祛風(fēng)化痰功效。

研究使用評(píng)測(cè)工具為C－ACT與PEF－pred%。C－ACT適用于4～11歲兒童的哮喘評(píng)估，評(píng)分越低，提示哮喘控制程度越差，臨床通常用于指導(dǎo)哮喘治療藥物的調(diào)整。有研究表明［8－9］，C－ACT與評(píng)價(jià)兒童支氣管哮喘病情控制情況的客觀指標(biāo)肺功能分度及其PEF－pred%具有顯著的一致性和相關(guān)性。C－ACT與PEF－pred%的pearson相關(guān)系數(shù)為0．623，PEF－pred%越低，C－ACT評(píng)分也越低，臨床效度和信度較高，二者結(jié)合能較好地反映患兒哮喘病情的變化。本研究結(jié)果顯示，治療后實(shí)驗(yàn)組C－ACT評(píng)分與肺功能評(píng)測(cè)較對(duì)照組顯著升高。提示芎蝎散加減治療兒童CVA臨床療效更可靠。

支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制及病理原因目前尚不完全清楚，概括包括炎癥假說、閾值假說以及環(huán)境、免疫、遺傳因素說等。炎癥假說如Matsumoto等［10］認(rèn)為氣道壁增厚所致的氣道重塑與CVA及非哮喘性咳嗽(NAC)有關(guān)。各種炎性細(xì)胞與炎性介質(zhì)在哮喘的發(fā)病中起著重要的作用，炎癥反應(yīng)水平與肺功能下降程度密切相關(guān)。那么，芎蝎散治療CVA的臨床作用機(jī)制是否與抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān)，目前缺少研究。CRP是目前炎癥反應(yīng)過程比較敏感的標(biāo)志物之一。有研究表明，CRP水平與PEF變異率關(guān)系密切［11］，可作為臨床評(píng)估哮喘嚴(yán)重程度及控制水平的新指標(biāo)。IL－6廣泛作用于B細(xì)胞和T細(xì)胞，促進(jìn)IgE產(chǎn)生，在哮喘的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。TNF－α是重要的炎癥反應(yīng)遞質(zhì)。在哮喘早期，單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生大量TNF－α、IL－6等炎癥遞質(zhì)，活化嗜酸性粒細(xì)胞，引發(fā)支氣管痙攣，加重支氣管哮喘癥狀［12］。研究結(jié)果顯示，支氣管哮喘發(fā)病后，2組患兒血漿中CRP、IL－6以及TNF－α水平均呈高表達(dá)水平，表明炎癥反應(yīng)是CVA發(fā)病機(jī)制中的重要一環(huán)。治療后，2組血清TNF－α、IL－6以及CRP水平較治療前明顯降低，且實(shí)驗(yàn)組抑制炎癥反應(yīng)程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。細(xì)胞因子的變化表明，體內(nèi)細(xì)胞因子間相互協(xié)同、調(diào)節(jié)的炎性因子網(wǎng)絡(luò)，參與CVA的發(fā)生、發(fā)展。治療后炎性因子的顯著變化說明抑制體內(nèi)過度激活的炎癥反應(yīng)可能是芎蝎散治療CAV臨床療效確切的原因之一。

本研究的不足之處在于觀察時(shí)間較短，未能進(jìn)一步觀察患者停藥后復(fù)發(fā)率，同時(shí)有關(guān)芎蝎散作用機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

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