漏斗技術(shù)結(jié)合探針技術(shù)置入胸椎椎弓根螺釘在脊椎畸形矯形術(shù)中的應(yīng)用

田大勝，荊玨華，錢(qián)軍，陳磊

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，安徽 合肥230601）

椎弓根是脊椎骨性結(jié)構(gòu)中最堅(jiān)強(qiáng)的部分，通過(guò)其置入螺釘可以使脊椎達(dá)到三維平面的穩(wěn)定。在后路脊椎畸形矯正的應(yīng)用中與鉤棒系統(tǒng)相比，椎弓根釘棒系統(tǒng)具有諸多優(yōu)勢(shì)，但置釘過(guò)程中有神經(jīng)、血管及內(nèi)臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)，特別是伴有椎體畸形的胸椎，因螺釘置入不良造成的并發(fā)癥屢見(jiàn)不鮮，為提高胸椎椎弓根螺釘置入的準(zhǔn)確性，各種置釘技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，各有其優(yōu)劣勢(shì)[1-4]。2012-01-2013-12我科采用漏斗技術(shù)結(jié)合探針技術(shù)置入胸椎椎弓根螺釘治療脊柱畸形患者12例，現(xiàn)對(duì)該技術(shù)的實(shí)用性和安全性進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，特發(fā)性脊柱側(cè)彎5例，先天性脊柱畸形4例，陳舊性胸椎骨折畸形3例，男6例，女6例，年齡12～58歲，見(jiàn)表1。螺釘僅置于T11及以下的患者被排除。

1.2 置釘方法

常規(guī)暴露，將上關(guān)節(jié)突基底中外1/3作為大致進(jìn)釘點(diǎn)，確定大致進(jìn)釘點(diǎn)后，不使用胸椎開(kāi)口器，用咬骨鉗咬除進(jìn)針點(diǎn)直徑約為5mm骨皮質(zhì)，上胸椎可用磨鉆磨去進(jìn)針點(diǎn)處的骨皮質(zhì)，再用4mm刮匙刮除局部松質(zhì)骨，刮除松質(zhì)骨直到暴露椎弓入口的四壁，特別是要顯露內(nèi)側(cè)壁，漏斗口顯露完后用直徑3.2mm平頭推進(jìn)器繼續(xù)移除漏斗口深處松質(zhì)骨，這樣在椎弓根的皮質(zhì)邊界內(nèi)就形成了一個(gè)“漏斗狀”結(jié)構(gòu)。首先用1mm圓頭彈性探針仔細(xì)探測(cè)椎弓根峽部，并逐漸輕柔的進(jìn)入椎弓根，旋入過(guò)程中不需要加過(guò)大的壓力，左右旋轉(zhuǎn)將椎弓根針子緩慢向前推進(jìn)，直至推進(jìn)阻力變化時(shí)為止，更換為2mm圓頭剛性探針再次沿椎弓根軸徑方向推進(jìn)，用不同直徑的推進(jìn)器沿探針進(jìn)入的方向逐漸推進(jìn)，邊推邊旋轉(zhuǎn)，不刻意控制方向，靠椎弓根的軸徑去調(diào)整方向，進(jìn)入深度以阻力變化時(shí)為止，再次用1mm圓頭探針探測(cè)椎弓根四壁和前側(cè)是否穿破以及通道的長(zhǎng)度。最后根據(jù)測(cè)量結(jié)果，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度和直徑的螺釘（圖1、2）。

1.3 評(píng)價(jià)方法

記錄患者術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的血管、神經(jīng)及內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥。所有患者術(shù)后均行CT掃描，觀察椎弓根內(nèi)外側(cè)壁、上下緣及椎體前方和側(cè)方皮質(zhì)穿破程度，按照Heary[5]方法進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)，椎弓根螺釘完全位于椎弓根及椎體內(nèi)；Ⅱ級(jí)，椎弓根外側(cè)壁穿破但螺釘前緣位于椎體內(nèi)；Ⅲ級(jí)，螺釘釘尾穿出椎體外側(cè)壁或前壁；Ⅳ級(jí)，穿破椎弓根內(nèi)側(cè)壁或下緣；Ⅴ級(jí)，穿破椎弓根或椎體，損傷脊髓、神經(jīng)根或大血管需翻修者。其中Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)被視為安全的置釘位置。

2 結(jié)果

共置入胸椎螺釘129枚，T1-420枚，T5-848枚，T9-1261枚，其中有2枚螺釘穿透內(nèi)側(cè)壁，且穿透距離小于2mm，2枚螺釘穿透椎弓根外側(cè)壁，最大穿透距離達(dá)5mm；另有1枚螺釘穿透椎體前壁。按照Heary分級(jí)：Ⅰ級(jí)124枚；Ⅲ級(jí)3枚；Ⅳ級(jí)2枚，總的安全置釘準(zhǔn)確率達(dá)96.12%。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)、血管、內(nèi)臟損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 各種置釘技術(shù)在脊椎畸形矯形術(shù)中應(yīng)用的可行性

脊柱存在畸形的患者，其胸椎椎弓根螺釘?shù)闹萌氪嬖谝欢ǖ娘L(fēng)險(xiǎn)性[6]。目前kim[7]徒手置釘法在臨床應(yīng)用較多，該方法主要根據(jù)椎體后方的橫突、椎板及關(guān)節(jié)突等骨性解剖標(biāo)志來(lái)確定入釘點(diǎn)，并沿著一定的水平面角和矢狀面角置入螺釘。徒手技術(shù)置入胸椎椎弓根釘主要依靠對(duì)脊柱解剖標(biāo)志的準(zhǔn)確判斷和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)[8]。脊椎畸形特別是伴有椎體旋轉(zhuǎn)的患者其各椎體解剖結(jié)構(gòu)變異性較大，而各臨床醫(yī)師對(duì)解剖標(biāo)志的判斷也存在著很大的差異，因此誤置率較高。Schizas等[9]對(duì)13例患者置入螺釘60枚，成功率61.5%。X線輔助技術(shù)的應(yīng)用一度成為臨床醫(yī)生追捧的對(duì)象，但由于肋骨和肩胛骨嚴(yán)重影響X線影像質(zhì)量，尤其在中上胸椎和伴有畸形的椎體中這種影響更為明顯，X線輔助并未明顯提高置釘準(zhǔn)確性，并花費(fèi)時(shí)間較多，患者和術(shù)者均受較大的X線輻射量。隨著數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于胸椎椎弓根螺釘置入來(lái)增加準(zhǔn)確性和安全性[10]，但是該技術(shù)設(shè)備昂貴，使用費(fèi)用高，操作復(fù)雜，在我國(guó)現(xiàn)階段大部分醫(yī)院尚未得到廣泛應(yīng)用?！奥┒芳夹g(shù)結(jié)合探針技術(shù)”是由一系列操作程序組成，其步驟明確，簡(jiǎn)單明了，具有很高的可重復(fù)性和實(shí)用性。在使用該技術(shù)的過(guò)程中，從椎弓根頂部開(kāi)始，逐漸移除椎弓根內(nèi)的松質(zhì)骨直到椎弓根峽部，這樣從椎弓根的頂部到峽部就形成了一個(gè)漏斗狀結(jié)構(gòu)。這個(gè)“漏斗”不但是恒定的，而且具有一定程度上的“導(dǎo)航”作用。結(jié)合探針的“導(dǎo)航”作用可判斷進(jìn)釘方向、角度以及使用螺釘?shù)闹睆?，避免了開(kāi)路器可能帶來(lái)的方向誤導(dǎo)。加上上述操作都在直視下進(jìn)行，在很大程度上避免了“盲置”，可以明顯減少脊髓和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，即使在“漏斗”制作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)椎弓根壁已穿破，也可及時(shí)調(diào)整，從而將脊髓和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，同時(shí)該技術(shù)對(duì)局部解剖標(biāo)志的依賴性不強(qiáng)，這也是該技術(shù)適宜用在脊椎畸形矯形術(shù)中的主要原因。

3.2“漏斗技術(shù)結(jié)合探針技術(shù)”的優(yōu)勢(shì)

相對(duì)于徒手置釘技術(shù)，該技術(shù)可避免完全依靠骨性解剖標(biāo)志和醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)帶來(lái)的弊端。脊椎畸形的患者其胸椎椎弓根進(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较蚓休^大的變異，該技術(shù)通過(guò)尋找椎弓根入口并通過(guò)探針的導(dǎo)航可避免因上述變化帶來(lái)的置釘困難。而相對(duì)X線輔助技術(shù)，該技術(shù)術(shù)中術(shù)者和患者均基本不接受X線輻射，且避免了因影像質(zhì)量差帶來(lái)的置釘失敗，另可大大減少手術(shù)時(shí)間。對(duì)于導(dǎo)航技術(shù)，其準(zhǔn)確率和安全率均較高，但其設(shè)備昂貴且使用費(fèi)用高，基礎(chǔ)醫(yī)院不能普及，漏斗技術(shù)結(jié)合探針技術(shù)不受設(shè)備的限制，術(shù)前不需要精確測(cè)量椎弓根的入點(diǎn)、進(jìn)針?lè)较蚝瓦M(jìn)針深度，可在基礎(chǔ)醫(yī)院廣泛應(yīng)用。

3.3 應(yīng)用“漏斗技術(shù)結(jié)合探針技術(shù)”置入胸椎椎弓根螺釘?shù)募夹g(shù)要點(diǎn)

（1）解剖定位：通過(guò)解剖標(biāo)志大致定位椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)是各種置釘技術(shù)的第一步，該技術(shù)雖然不要求精確的定位，但準(zhǔn)確的定位可減少椎弓根后側(cè)骨皮質(zhì)的咬出范圍。從T1到T12，椎弓根矢徑逐漸增大，而橫突的位置也不斷下移，上胸椎T1-4，椎弓根及橫突位于椎體上半部分，椎弓根后緣中點(diǎn)對(duì)應(yīng)橫突根部中上部分，故理想進(jìn)釘點(diǎn)為橫突根的中上部；隨著椎體節(jié)段下移，在中胸段T5-9，橫突逐漸下移到椎體中1/3處，此時(shí)，椎弓根后緣中點(diǎn)投射于橫突根部與椎板交界處，理想進(jìn)釘點(diǎn)則在橫突根部與椎板交界處；在下胸椎T10-12，椎弓根矢徑顯著增大，加上椎體高度增加，使橫突位置相對(duì)上移，椎弓根后緣中點(diǎn)投射于橫突根部中點(diǎn)，此時(shí)理想進(jìn)釘點(diǎn)則在橫突根部中點(diǎn)處。脊椎畸形患者多存在椎體旋轉(zhuǎn)、橫突大小形態(tài)畸形、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相對(duì)移位等，無(wú)法準(zhǔn)確定位橫突根部，筆者則將上關(guān)節(jié)突基底中外1/3作為進(jìn)釘點(diǎn)。（2）制作漏斗：漏口制作時(shí)咬除骨皮質(zhì)不宜過(guò)多，以免影響螺釘?shù)陌殉至?，一般咬?mm×5mm即可，選擇合適大小的匙刮，匙刮過(guò)大導(dǎo)致局部松質(zhì)骨丟失過(guò)多，過(guò)小極易刮破橫突根部的前壁。要顯露漏斗口內(nèi)壁，因內(nèi)壁往往較外壁堅(jiān)實(shí)，故探針可循內(nèi)壁向前探，漏斗口顯露完后用直徑3.2mm推進(jìn)器繼續(xù)移除椎弓根髓腔內(nèi)松質(zhì)骨直到椎弓根峽部。如遇到較細(xì)的椎弓根可用尖頭推進(jìn)器移除椎弓根髓腔內(nèi)松質(zhì)骨。（3）探針導(dǎo)航：用1mm圓頭彈性探針仔細(xì)探測(cè)椎弓根峽部，沿椎弓根內(nèi)壁邊旋轉(zhuǎn)邊輕柔的進(jìn)入椎弓根，因探針前端為金屬球，體部為有一定彈性的金屬桿，當(dāng)遇到堅(jiān)強(qiáng)的椎弓根壁時(shí)，借助金屬桿的彈性，探針頭部會(huì)沿著椎弓根壁滑入前方的椎體內(nèi)，起到導(dǎo)航作用，在探針推進(jìn)的過(guò)程中手部有沙沙的感覺(jué)，直至椎體前緣皮質(zhì)時(shí)有明顯的阻擋感，更換為較粗且剛性較大的探針再次沿椎弓根軸徑方向推進(jìn)，其進(jìn)釘方向基本確定，取直徑為2.5mm的推進(jìn)器沿探針進(jìn)入的方向逐漸推進(jìn)，邊推邊旋轉(zhuǎn)，不刻意控制方向，靠椎弓根的軸徑去調(diào)整方向，進(jìn)入深度以阻力變化時(shí)為止，根據(jù)推進(jìn)器旋轉(zhuǎn)時(shí)遇到阻力的大小決定是否更換為直徑大一號(hào)的推進(jìn)器再次擴(kuò)大椎弓根髓腔，以便選擇合適直徑的螺釘，用1mm圓頭探針探測(cè)椎弓根四壁和前側(cè)是否穿破以及通道的長(zhǎng)度，依據(jù)推進(jìn)器的直徑大小選擇合適直徑的絲攻進(jìn)行攻絲，再次用探針探測(cè)椎弓根四壁和前側(cè)是否穿破。（4）螺釘?shù)闹萌耄阂揽啃g(shù)中制作的椎弓根漏斗頸部直徑的大小來(lái)選擇螺釘直徑，一般T1-4為3.5～4.5mm，T5-8為4.5～5mm，T9-12為5.5～6.5mm，螺釘?shù)拈L(zhǎng)度以術(shù)中測(cè)量值為準(zhǔn)，測(cè)量時(shí)以椎板后緣為基線，安全起見(jiàn)螺釘實(shí)際長(zhǎng)度較測(cè)量值短3～5mm，一般T1-4為25～30mm，T5-8為30～40mm，T9-12為40～45mm。

漏斗技術(shù)可以讓術(shù)者直接觀察到椎弓根的入口，起到精確定位的作用，探針技術(shù)可起到導(dǎo)航作用，指導(dǎo)進(jìn)釘方向，在脊椎畸形矯形術(shù)中，用該技術(shù)置入胸椎椎弓根螺釘是安全的。但其也存在一定的局限性，即探針的使用和螺釘?shù)闹萌胍笮g(shù)者有較好的手感，存在經(jīng)驗(yàn)性操作，對(duì)初學(xué)者有一定難度。

表1 12例患者臨床資料

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