復(fù)合支付體系下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理建議

蘇永萍

摘要：隨著醫(yī)改的深入，作為醫(yī)改重要內(nèi)容之一的醫(yī)保支付方式不斷發(fā)生重大變化，對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的影響越來越大。為降低醫(yī)保支付方式對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的負(fù)面影響，減少醫(yī)院損失，醫(yī)院應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保支付方式，采取有效措施，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。通過分析不同醫(yī)保支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)、相關(guān)利益方對支付方式的不同選擇、不同支付方式對醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的不同影響，提出醫(yī)院應(yīng)采取建立質(zhì)量控制體系、建立醫(yī)保管理績效考核、控制采購成本、加強(qiáng)成本核算、建立與醫(yī)保談判機(jī)制等一些財(cái)務(wù)管理措施，改進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理，維護(hù)醫(yī)院的正當(dāng)利益，促進(jìn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展。

關(guān)健詞：醫(yī)保支付方式 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理

一、不同醫(yī)保支付方式對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的不同影響

醫(yī)保支付方式主要有：按服務(wù)項(xiàng)目支付、總額預(yù)付制、按病種支付、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按按疾病診斷分類定額預(yù)付制（DRGs）支付等。這些支付方式可大概分為三類：一類是按單個(gè)服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的項(xiàng)目支付方式，如按服務(wù)項(xiàng)目支付方式；一類是按服務(wù)數(shù)量付費(fèi)的定額付費(fèi)方式，如按病種、按人頭、按服務(wù)單元、DRGs支付等付費(fèi)方式；一類是總額預(yù)付方式，即基于項(xiàng)目付費(fèi)并結(jié)合總額控制的一種復(fù)合支付方式。

（一）項(xiàng)目支付方式

對于醫(yī)院來說，在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策相對合理的前提下，醫(yī)院醫(yī)療資源消耗可通過服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)獲得補(bǔ)償，收支配比，便于管理，也便于新技術(shù)新項(xiàng)目的推廣運(yùn)用；對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說，醫(yī)療總費(fèi)用不可預(yù)計(jì)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目繁多，審核量大。

（二）定額付費(fèi)方式

有利于提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理以及診療水平，有助于提高病案管理質(zhì)量，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，遏制亂收費(fèi)。較強(qiáng)的定額約束增強(qiáng)了醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可準(zhǔn)確預(yù)測費(fèi)用支出，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，結(jié)算簡便。但支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、固定，輕、重患者支付標(biāo)準(zhǔn)一樣，醫(yī)院收治重患者存在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。如按病種支付方式由于未考慮患者年齡、手術(shù)與否、并發(fā)癥和合并癥等個(gè)性化因素，對超過定額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的危重急癥患者等個(gè)性化治療方案所消耗的醫(yī)療資源不作補(bǔ)償。如果不根據(jù)病人個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)整，高、低風(fēng)險(xiǎn)人群不容易區(qū)分，收治疑難重癥患者財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)大。目前定額費(fèi)用的測算是基于項(xiàng)目收費(fèi)，項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)施一段時(shí)間后會(huì)漸漸偏離成本，影響醫(yī)院的收入。同時(shí)限制新技術(shù)開展、增加醫(yī)院管理壓力和難度。

（三）總額預(yù)付方式

由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合理確定醫(yī)療費(fèi)用總額有難度，一般采用逐年遞增的方法，比較簡單。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以預(yù)計(jì)醫(yī)療總費(fèi)用， 做到“收支平衡”。醫(yī)院被動(dòng)接受費(fèi)用總額，對超總額扣款心中無數(shù)，存在效益風(fēng)險(xiǎn)，極大增加了財(cái)務(wù)管理難度，也限制了新技術(shù)新項(xiàng)目的使用。但醫(yī)院主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)增強(qiáng)，控制效果明顯，管理成本較低。

二、醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保支付方式的不同選擇原則

（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、參保人員三方出于醫(yī)藥費(fèi)用控制的不同目的和不同支付方式對三方不同的激勵(lì)和和制約作用決定了各自對支付方式的不同選擇

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員更多的考慮以較低的付出得到較好的服務(wù)，而醫(yī)院則由于財(cái)政補(bǔ)償有限，更多地考慮在滿足病人需要的前提下，醫(yī)療資源的消耗能得到合理的補(bǔ)償，并有適當(dāng)?shù)挠?，來保證醫(yī)院發(fā)展和職工待遇改善所需的經(jīng)費(fèi)。對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來說是管理成本低、控費(fèi)效果明顯的支付方式，對醫(yī)院來說是相反的作用，增加了管理難度、增加了成本。醫(yī)院會(huì)傾向選擇付費(fèi)價(jià)格合理并有盈余、管理方便的支付方式，如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)和總額預(yù)付制。而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則更愿意選擇費(fèi)用低、管理簡單的方式，如按病種支付、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等。這種不同選擇，是一種利益博弈。由于考慮到醫(yī)院存在誘導(dǎo)病人消費(fèi)的問題，在支付體系設(shè)計(jì)中考慮成本分擔(dān)機(jī)制時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)更多的偏向考慮讓醫(yī)院承擔(dān)較多的成本，更加大了醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)院在醫(yī)保支付方式選擇上存在被動(dòng)性

任何支付方式的組合和選擇都必須符合醫(yī)療保障制度的內(nèi)在要求，與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、制度設(shè)計(jì)、社會(huì)承受能力、文化背景相適應(yīng)。由于每種支付方式都有優(yōu)缺點(diǎn)，單一的費(fèi)用支付方式難以達(dá)到預(yù)期效果，建立復(fù)合支付體系是發(fā)展趨勢，能減少單個(gè)支付方式的負(fù)面影響，而保留綜合優(yōu)勢，便于管理，有利于降低費(fèi)用。目前已建立了以項(xiàng)目支付方式為基礎(chǔ)，以總額預(yù)付方式為形式，融合按病種支付、按診次等互為補(bǔ)充的復(fù)合式支付體系。在目前情況下，不管采取何種支付方式，主動(dòng)權(quán)在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在政府，而醫(yī)院沒有話語權(quán)，只有被動(dòng)按受。

（三）不同支付方式?jīng)Q定了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方法的不同

由于每種支付方式對醫(yī)院的影響是不同的，采取何種支付方式不是由醫(yī)院決定的，因此醫(yī)院對不同支付方式采取的財(cái)務(wù)管理應(yīng)對措施顯得尤為重要。醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真分析不同支付方式對醫(yī)院的不同影響，采取不同的管理措施。目前采用的復(fù)合支付體系需要醫(yī)院采用綜合財(cái)務(wù)管理方法，克服單個(gè)財(cái)務(wù)管理方法的片面性，才能取得綜合管理效益。

三、復(fù)合支付體系下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理措施

（一）醫(yī)院應(yīng)提高、改進(jìn)思想認(rèn)識(shí)，變對立、排斥為主動(dòng)適應(yīng)醫(yī)保支付政策

醫(yī)保支付政策由政府財(cái)力決定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要把有限的財(cái)力管理好、用好，醫(yī)院作為重要的利益一方，對醫(yī)保費(fèi)用的管理有義不容辭的責(zé)任，不因醫(yī)保支付方式對醫(yī)療行為的約束而產(chǎn)生抵觸，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，醫(yī)保病人是收入主要來源，醫(yī)院必須高度重視醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算。變被動(dòng)適應(yīng)、主動(dòng)參與。醫(yī)生除了會(huì)看病，吃透醫(yī)保支付政策，還要關(guān)心病人的費(fèi)用

（二）建立質(zhì)量保證體系，保證按定額付費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容不打折扣

利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，建立一套工具化平臺(tái)，確定監(jiān)控點(diǎn)，對服務(wù)項(xiàng)目監(jiān)控。如在按DRG付費(fèi)方式下，先對按DRG付費(fèi)的病種設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑，病人治療過程中的實(shí)際路徑借助軟件與標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑自動(dòng)校對，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理收費(fèi)，如有偏離，及時(shí)提醒，醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際病情選擇是否堅(jiān)持偏離或糾正偏離，建立偏離分級(jí)審批制定。醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理部門定期對定額付費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)費(fèi)用分析，反饋臨床。這樣，既保證定額付費(fèi)項(xiàng)目服務(wù)內(nèi)容不減少，又能兼顧實(shí)際病情。醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)組織管理，組織專人隊(duì)伍，對醫(yī)保工作進(jìn)行日常監(jiān)督管理。endprint

（三）建立內(nèi)部評估考核激勵(lì)機(jī)制，將醫(yī)保管理指標(biāo)納入考核

首先應(yīng)控制收入結(jié)構(gòu)。在定額付費(fèi)方式下，完成同樣的服務(wù)項(xiàng)目成本越低越好，必須控制藥品、耗材等高成本項(xiàng)目收入在醫(yī)院總收入的比例，考核體系中加大對藥品比例、耗材比例、工作量、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用偏離率等指標(biāo)的權(quán)重，并與醫(yī)生收入分配掛鉤。其次是加大獎(jiǎng)懲力度。對定額付費(fèi)方式下費(fèi)用控制好的醫(yī)生給予獎(jiǎng)勵(lì)，對醫(yī)保費(fèi)用不合理超定額部分給予處罰。目前許多醫(yī)院對醫(yī)保指標(biāo)考核時(shí)，只要達(dá)標(biāo)就行，對于比達(dá)標(biāo)做得更好的則沒有相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)生的控制醫(yī)保費(fèi)用、降低成本的積極性不高。對發(fā)現(xiàn)的不合理檢查治療等問題，要加大扣罰力度，通過經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲的手段合理控制科室醫(yī)保費(fèi)用。

（四）加強(qiáng)采購管理，控制物耗成本

物資消耗是醫(yī)院成本中除了人力成本以外的最大消耗。不管是采用定額付費(fèi)方式還是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，物耗越低，效益越好。加強(qiáng)采購環(huán)節(jié)的管理，在滿足使用的前提下，盡量采購質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的物品。堅(jiān)持采購公開、公平。物品消耗領(lǐng)用最好能采用記帳消耗方式，或采用定額或定率的消耗方式。

（五）加強(qiáng)成本核算，合理確定價(jià)格

按病種付費(fèi)等定額付費(fèi)方式基本核心原理就是合理成本，目前大多數(shù)病種成本是按照歷史的數(shù)據(jù)，按臨床路徑確定的服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格相加確定，而歷史數(shù)據(jù)是有問題的，補(bǔ)償機(jī)制扭曲，價(jià)格不合理，把過去不合理的東西算出來的病種成本肯定不合理。目前物價(jià)管理部門制定的價(jià)格至少五年以上不變，背離成本較遠(yuǎn)。醫(yī)院一方面要與物價(jià)部門溝通建立價(jià)格與成本聯(lián)動(dòng)機(jī)制，使價(jià)格更好地接近成本。另一方面，按財(cái)政部，衛(wèi)生部的要求，建立并加強(qiáng)成本核算，準(zhǔn)確計(jì)算出項(xiàng)目、病種、均次的實(shí)際醫(yī)療資源消耗，做到心中有數(shù)，為醫(yī)保支付方式和定額的制定提供可靠依據(jù)。

（六）爭取建立與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)保支付方式、價(jià)格政策談判機(jī)制

醫(yī)院在結(jié)算價(jià)格的確定、預(yù)付費(fèi)額度、控費(fèi)后節(jié)約部分、信息溝通等方面與醫(yī)保協(xié)商，確保醫(yī)院利益。

1、應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商結(jié)算價(jià)格的制定方式，兼顧醫(yī)院效益和病人安全

醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要協(xié)商建立和實(shí)施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類體系， 建立科學(xué)的臨床路徑， 為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)。協(xié)商確定合理的臨床路徑定價(jià)方法，兼顧醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、病人三方利益，控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑定好以后算價(jià)格，還是先算好價(jià)格再支撐臨床路徑，結(jié)算價(jià)格不一樣。如果是按照臨床路徑來付錢，醫(yī)院定的臨床路徑就是更加安全，更加的有效，但會(huì)忽略經(jīng)濟(jì)和適宜性，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)希望經(jīng)濟(jì)適宜；如果醫(yī)院把錢先定下來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就希望你更有效，更安全，醫(yī)院自然更加考慮經(jīng)濟(jì)適宜。臨床路徑表面上看是一個(gè)技術(shù)問題，質(zhì)量問題，其實(shí)背后是一種利益機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商結(jié)算價(jià)格的制定方式，一方面要堅(jiān)持合理檢查治療，不浪費(fèi)，另一方面要與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)爭取病人的安全性，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，克服醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)片面控制醫(yī)藥費(fèi)而忽視病人安全、質(zhì)量而增加醫(yī)院壓力的現(xiàn)象。協(xié)商推廣使用更加公平、科學(xué)、合理的支付方式，如DRG付費(fèi)方式。DRG付費(fèi)方式它綜合反映病種的嚴(yán)重程度、預(yù)后、治療難度、醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度及資源消耗程度。醫(yī)院能夠得到較合理的醫(yī)療資源消耗補(bǔ)償，自覺控制費(fèi)用，降低成本，使復(fù)雜的醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)化，對三方來說相對合理、公平。

2、應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商信息公開途徑和方式，促進(jìn)醫(yī)保資金預(yù)算指標(biāo)分配的公平性與合理性

醫(yī)院作為醫(yī)保資金管理中重要的利益一方，一方面要加強(qiáng)內(nèi)部管理，配合管好用好醫(yī)保資金，接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督，同時(shí)也有權(quán)要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公開預(yù)算指標(biāo)分配信息，接受醫(yī)院的監(jiān)督。通過與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商信息公開途徑和方式，促使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用預(yù)算管理工作機(jī)制逐步轉(zhuǎn)變，搭建公開工作平臺(tái)，使預(yù)算指標(biāo)分配原則公開化，分配過程透明化，進(jìn)一步提高預(yù)算分配結(jié)果公平性與合理性，不斷提高資金的使用效率。

3、應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商預(yù)付費(fèi)額度，確保醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，降低資金成本

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在預(yù)付費(fèi)額度支付方面隨意性很大，有的只預(yù)付總額的30%-50%，額度小，嚴(yán)重影響醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)。醫(yī)院只好欠供應(yīng)商的貨款，醫(yī)院就拿不到現(xiàn)金折扣，增加了運(yùn)行成本，更有些醫(yī)院影響了職工工資的發(fā)放。醫(yī)院應(yīng)盡最大努力與醫(yī)保溝通提高預(yù)付比例，降低資金成本，保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

4、應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商定額結(jié)算超支與節(jié)約部分的處理方法，保證醫(yī)院合理利益

雙方協(xié)商實(shí)行定額付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)后節(jié)約部分怎么辦？目前實(shí)行定額付費(fèi)結(jié)算時(shí)，超支不補(bǔ)，節(jié)約按實(shí)結(jié)算的辦法，醫(yī)院積極性不高。不管超支還是節(jié)約，均應(yīng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商按定額結(jié)算比較合理，保證醫(yī)院合理利益。

5、醫(yī)院要克服在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判的消極性

有的認(rèn)為由于有總額控制，有政府撐腰，談也沒用，談與不談一個(gè)樣。但如果醫(yī)保費(fèi)用長期控制在低水平，醫(yī)院的各種消耗得不到彌補(bǔ)，醫(yī)院的新技術(shù)引進(jìn)、設(shè)備的更新、工資發(fā)放、資金周轉(zhuǎn)都會(huì)受影響，醫(yī)院的再生產(chǎn)能力遭到破壞，最終受害的是病人，這也違背了醫(yī)療保險(xiǎn)的改善民生初衷。因此，醫(yī)院應(yīng)站在“為了病人”的高度，以歷史的使命感和高度的責(zé)任心，和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行艱難的商談，把醫(yī)保支付方式對醫(yī)院的負(fù)面影響降到最低，促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

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