全麻蘇醒拔管期間維持小劑量瑞芬太尼靶控輸注可改善蘇醒拔管質(zhì)量

王靜捷，陳廣俊，羅愛(ài)倫，黃宇光

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科, 北京 100730)

研究論文

全麻蘇醒拔管期間維持小劑量瑞芬太尼靶控輸注可改善蘇醒拔管質(zhì)量

王靜捷，陳廣俊，羅愛(ài)倫，黃宇光*

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 麻醉科, 北京 100730)

目的探討丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉患者全麻蘇醒期間維持小劑量瑞芬太尼靶控輸注對(duì)蘇醒拔管質(zhì)量的影響。方法擇期脊柱側(cè)彎后路矯形手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為對(duì)照組(全麻蘇醒期間停用所有藥物，n=20)和瑞芬太尼組(全麻蘇醒期間維持瑞芬太尼小劑量靶控輸注，n=20)。記錄兩組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，并觀察蘇醒拔管質(zhì)量評(píng)分。結(jié)果對(duì)照組患者蘇醒時(shí)間為(12.76±3.56)min，拔管時(shí)間為(13.98±4.06)min；瑞芬太尼組患者蘇醒時(shí)間為(13.14±3.87)min，拔管時(shí)間為(14.21±4.77)min，組間比較無(wú)顯著差異。但對(duì)照組患者蘇醒拔管質(zhì)量評(píng)分為1、2、3、4和5分的患者例數(shù)分別為1、10、5、3和1例；瑞芬太尼組患者蘇醒拔管質(zhì)量評(píng)分為1、2、3、4和5分的患者例數(shù)分別為5、12、3、0和0例，組間比較有顯著差異(Plt;0.05)。結(jié)論丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉全麻蘇醒拔管期間維持小劑量瑞芬太尼靶控輸注可以改善蘇醒拔管質(zhì)量，且不延長(zhǎng)蘇醒拔管時(shí)間。

瑞芬太尼；靶控輸注；拔管；恢復(fù)

全麻蘇醒氣管插管拔管期間可能會(huì)伴隨發(fā)生一系列并發(fā)癥，包括高血壓、心動(dòng)過(guò)速、劇烈嗆咳、顱內(nèi)壓升高以及心肌缺血等，對(duì)于本身患有嚴(yán)重心腦血管疾病的患者來(lái)說(shuō)可能引起嚴(yán)重的后果[1]。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)，且停藥后患者仍然可以快速蘇醒。本研究旨在探討丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉患者全麻蘇醒期間維持小劑量瑞芬太尼靶控輸注對(duì)蘇醒拔管質(zhì)量的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為前瞻性、雙盲對(duì)照研究。選擇擇期脊柱側(cè)彎后路矯形手術(shù)患者40例，年齡16～40歲，ASA Ⅰ-Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有嚴(yán)重心肺肝腎疾病、顱內(nèi)壓升高史、阿片類藥物長(zhǎng)期使用史、妊娠期、對(duì)試驗(yàn)用藥過(guò)敏史、近期上呼吸道感染史、慢性咳嗽病史等。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法將40例患者隨機(jī)分為對(duì)照組(全麻蘇醒期間停用所有藥物，n=20)和瑞芬太尼組(全麻蘇醒期間維持瑞芬太尼小劑量靶控輸注，n=20)。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后建立20G靜脈通路用于靶控輸注丙泊酚和瑞芬太尼。麻醉誘導(dǎo)采用Marsh模型血漿濃度靶控輸注(ALARIS ASENA PK MKIII，ALARIS Medical UK LTD公司)丙泊酚(丙泊酚注射液500 mg/50 mL，批號(hào)JS291，AstraZeneca，UK Limited公司)，同時(shí)Minto模型效應(yīng)室靶控輸注(ALARIS ASENA PK MKIII，ALARIS Medical UK LTD公司)瑞芬太尼(注射用鹽酸瑞芬太尼1 mg/粉劑，批號(hào)6120611，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)，逐漸調(diào)整劑量，同時(shí)靜脈給予嗎啡0.1 mg/kg(鹽酸嗎啡注射液10 mg/mL，批號(hào)120503-2，東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥公司)。待患者入睡后靜脈給予羅庫(kù)溴胺0.9 mg/kg(Esmeron 50 mg/5 mL，批號(hào)162347，歐加農(nóng)公司)行氣管插管。氣管插管后前臂建立16G靜脈通路用于術(shù)中液體治療。麻醉維持采用氧氣-空氣吸入(維持FiO235%)及上述丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注，容量控制通氣模式，維持呼末CO2濃度在35～40 mmHg之間。術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(Bispctral Index，BIS，BIS VIS TA TM，Aspect Medical Systems, Inc.公司)及患者心率血壓調(diào)整靶控丙泊酚和瑞芬太尼濃度，維持BIS在40～60之間。

1.3 蘇醒拔管質(zhì)量評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo)

蘇醒時(shí)間定義為手術(shù)醫(yī)生縫皮結(jié)束至患者呼之睜眼的時(shí)間。拔管時(shí)間定義為手術(shù)醫(yī)生縫皮結(jié)束至拔除氣管插管的時(shí)間。拔管標(biāo)準(zhǔn)定義為患者自主呼吸頻率大于12次/分，潮氣量大于6 mL/kg，可張口、伸舌、握拳。開(kāi)始縫皮時(shí)，對(duì)照組患者停止丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注；瑞芬太尼組患者停止丙泊酚靶控輸注，繼續(xù)小劑量瑞芬太尼靶控輸注(靶濃度1.5 μg/L)直至拔除氣管插管。BIS高于60時(shí)開(kāi)始每隔30 s呼喚患者的名字直至患者睜眼、遵囑。蘇醒拔管質(zhì)量評(píng)分采用文獻(xiàn)[2]定義的方法。1分：平靜蘇醒，無(wú)嗆咳和肌肉強(qiáng)直；2分：平靜蘇醒，輕微嗆咳；3分：中度嗆咳；4分：嚴(yán)重嗆咳或肌肉強(qiáng)直；5分：煩躁不安，嗆咳嚴(yán)重，無(wú)法拔管。判斷并記錄患者蘇醒狀態(tài)及蘇醒拔管質(zhì)量的工作與麻醉實(shí)施的工作由兩組人員完成以確保雙盲。

記錄開(kāi)始縫皮時(shí)(T0)、蘇醒時(shí)(T1)、氣管插管拔除時(shí)(T2)的效應(yīng)室丙泊酚和瑞芬太尼濃度及生命體征，以及T0時(shí)丙泊酚和瑞芬太尼總用量、麻醉時(shí)間、縫皮時(shí)間、蘇醒拔管質(zhì)量評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況及麻醉蘇醒拔管前各觀察指標(biāo)比較

兩組患者性別分布、年齡、身高、體質(zhì)量和術(shù)前ASA分級(jí)、手術(shù)節(jié)段數(shù)、麻醉時(shí)間、縫皮時(shí)間、縫皮開(kāi)始時(shí)的丙泊酚和瑞芬太尼總用量、丙泊酚和瑞芬太尼效應(yīng)室濃度組間比較無(wú)顯著差異(表1)。

2.2 兩組患者蘇醒拔管期間觀察指標(biāo)比較

兩組患者蘇醒時(shí)間組間比較無(wú)顯著差異。但蘇醒拔管質(zhì)量評(píng)分為1、2、3、4和5分的患者例數(shù)組間比較有顯著差異(Plt;0.05)(表2)。

2.3 兩組患者蘇醒拔管期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者T0時(shí)的心率、收縮壓、舒張壓組間比較無(wú)顯著差異；但T1和T2時(shí)對(duì)照組患者的心率和收縮壓顯著高于瑞芬太尼組患者(Plt;0.05)(表3)。

3 討論

全麻手術(shù)結(jié)束時(shí)傳統(tǒng)的作法是停用所有麻醉藥物，等待患者蘇醒拔除氣管插管。然而，伴隨著麻醉藥物作用的消退，患者可能由于疼痛、氣管插管刺激氣道等原因躁動(dòng)、嗆咳，進(jìn)而引起高血壓、心動(dòng)過(guò)速、顱內(nèi)壓增加[3]。對(duì)于既往患有心腦肺系統(tǒng)疾病的患者可能會(huì)引起嚴(yán)重后果。

有研究使用利多卡因、艾司洛爾、維拉帕米減輕拔管時(shí)的嗆咳及心血管反應(yīng)。但從抑制疼痛以及不增加額外藥物使用的角度來(lái)看，蘇醒期間繼續(xù)使用阿片類藥物是很好的選擇。與長(zhǎng)效阿片類藥物比較，超短效阿片類藥物瑞芬太尼時(shí)量相關(guān)半衰期短，長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸注停藥后仍可快速?gòu)捏w內(nèi)清除。降低瑞芬太尼靶濃度后，患者可以迅速?gòu)暮粑种萍吧疃孺?zhèn)痛狀態(tài)轉(zhuǎn)為相對(duì)鎮(zhèn)靜、 可喚醒且咳嗽反射相對(duì)抑制的狀態(tài)[4]。瑞芬太尼可以通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片類受體介導(dǎo)以及直接作用于髓質(zhì)咳嗽中樞發(fā)揮止咳作用[5-6]。危重患者小劑量靜脈輸注瑞芬太尼可以維持更平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)且不抑制呼吸。與其他麻醉藥物聯(lián)用時(shí)，瑞芬太尼效應(yīng)室濃度1～3 μg/mL可以降低50%患者對(duì)切皮刺激的交感反射[7]；4 μg/L可以確?；颊吣褪芎礴R操作[8]；2～5 μg/L可以維持患者術(shù)中充分鎮(zhèn)痛[9]。因此，本研究采用瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度1.5 μg/L(略低于術(shù)中常用的最小維持濃度)來(lái)觀察其對(duì)全麻蘇醒拔管質(zhì)量的影響。

表1 兩組患者基本情況及麻醉蘇醒拔管前各觀察指標(biāo)比較Table 1 Characteristics and anesthesia profiles comparisons before emergence in two groups(n=20)

表2 兩組患者蘇醒拔管期間各觀察指標(biāo)比較Table 2 Anesthesia profiles comparisons during emergence in two groups(n=20)

*Plt;0.05 compared with control group.

表3 兩組患者蘇醒拔管期間血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較Table 3 Hemodynamic profiles comparison during emergence from general anesthesia in two groups(n=20)

*Plt;0.05 compared with control group; HR.heart rate; SBP.systolic blood pressure; DBP.diastolic blood pressure.

綜上所述，采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉全麻蘇醒拔管期間維持小劑量瑞芬太尼靶控輸注可以改善蘇醒拔管質(zhì)量，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，且不延長(zhǎng)蘇醒拔管時(shí)間。

[1] Irwin RS. Complications of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest, 2006,129:54-58.

[2] Minogue SC, Ralph J, Lampa MJ. Laryngotracheal topicalization with lidocaine before intubation decreases the incidence of coughing on emergence from general anesthesia[J]. Anesth Analg, 2004,99:1253-1257.

[3] Lowrie A, Johnston PL, Fell D,etal. Cardiovascular and plasma catecholamine responses at tracheal extubation[J]. Br J Anaesth, 1992, 68:261-263.

[4] Aouad MT, Al-Alami AA, Nasr VG,etal. The effect of low-dose remifentanil on responses to the endotracheal tube during emergence from general anesthesia[J]. Anesth Analg,2009,108:1157-1160.

[5] Coda BA. Opioids. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, eds. Clinical anaesthesia. 5th ed[M]. Philadelphia: Lippincott Williams amp; Wilkins Publishers, 2006:353-383.

[6] Aouad MT, Al-Alami AA, Nasr VG,etal. The effect of low-dose remifentanil on responses to the endotracheal tube during emergence from general anesthesia[J]. Anesth Analg,2009,108:1157-1160.

[7] Abertin A, Dedola E, bergonzi PC,etal. The effect of adding two target-controlled concentrations (1～3 ng/mL) of remifentanil on MAC BAR of desflurane[J]. Eur J Anaesthesiol,2006,23:510-516.

[8] 易杰，黃宇光，羅愛(ài)倫. 重癥肌無(wú)力患者無(wú)肌松劑靶控輸注麻醉的臨床觀察[J]. 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床, 2010,30:306-308

[9] De Castro V, Godet G, Mencia G,etal. Target-controlled infusion for remifentanil in vascular patients improves hemodynamics and decreases remifentanil requirement[J]. Anesth Analg, 2003, 96:33-38.

Maintaining a remifentanil target infusioncan improve the quality of recovery profiles during emergencefrom general anesthesia and tracheal extubation

WANG Jing-jie, CHEN Guang-jun, LUO Ai-lun, HUANG Yu-guang*

(Dept. of Anesthesiology, PUMC Hospital, CAMS amp; PUMC, Beijing 100730, China)

ObjectiveTo explore whether maintaining low dose remifentanil target controlled infusion (TCI) during emergence from general anesthesia can improve the quality of recovery profiles for the patients under total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil.MethodsForty elective scoliosis surgical patients were randomized into two groups: control group (n=20, all anesthetic drugs paused during emergence) and remifentanil group (n=20, maintaining low dose remifentanil target controlled infusion while propofol infusion paused during emergence). Awake time, tracheal extubation time and quality score of recovery status were recorded.ResultsAwake time and tracheal extubation time were (12.76±3.56)min and (13.98±4.06)min respectively in control group, while it were (13.14±3.87)min and (14.21±4.77)min respectively in remifentanil group. There was no significant difference of awake and tracheal extubation time between two groups. However, the patient number with quality score of recovery status 1/2/3/4/5 in control group were 1/10/5/3/1 respectively, while it were 5/12/3/0/0 respectively in remifentanil group (Plt;0.05).ConclusionsMaintaining low dose remifentanil target controlled infusion during emergence from general anesthesia can improve recovery quality and does not prolong awake time and tracheal extubation time for the patients under total intravenous anesthesia with propofol and remifentanil.

remifentanil；target controlled infusion；extubation；recovery

2013-09-26

2013-11-17

*通信作者(correspondingauthor)： garybeijing@163.com

1001-6325(2014)01-0109-04

R 614.2+4

A