內(nèi)源性眼內(nèi)炎的臨床分析

劉 剛 孫 勇

內(nèi)源性眼內(nèi)炎又稱為轉(zhuǎn)移性眼內(nèi)炎，是指細(xì)菌或真菌通過血液循環(huán)播散進入眼內(nèi)，引起嚴(yán)重致盲性眼內(nèi)感染，占所有眼內(nèi)炎的2%～8%〔1〕。近年來由于全身危重患者搶救和治療水平的不斷提高，抗生素的廣泛使用及各種侵入性診斷治療技術(shù)的普及，使得發(fā)病率有所增加。內(nèi)源性眼內(nèi)炎早期診斷困難，預(yù)后較差。本文對我院2010至2013年收治的一組內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2010年5月至2013年7月在我院治療的內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者8例（10只眼），男3例（5只眼），女5例（5只眼），年齡34～68歲，平均56.5歲。雙眼2例（25%），右眼 4例（50%），左眼 2例（25%）。8例患者發(fā)病前均有高熱病史，治療前視力為光感～0.02。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）無眼部外傷或手術(shù)史；（2）出現(xiàn)感染化膿性葡萄膜與視網(wǎng)膜炎癥。

所有病例入院后均接受裂隙燈、檢眼鏡、眼壓、眼部超聲等檢查，并進行詳細(xì)的全身檢查以及必要的輔助檢查，包括胸片、腹部超聲檢查，血常規(guī)、生化及細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，尿液、大便常規(guī)等，以尋找感染的原發(fā)病灶和是否存在其他系統(tǒng)性疾病。大部分患者（6例）在高熱時抽取血液做微生物培養(yǎng)，玻璃體切割或注藥手術(shù)時取玻璃體液做微生物培養(yǎng)。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，7例患者給予全身靜脈滴注抗生素和糖皮質(zhì)激素，對1例疑診為真菌感染者，未使用全身抗生素及糖皮質(zhì)激素。所有病例患眼局部點抗生素和糖皮質(zhì)激素滴眼液，散瞳，并根據(jù)微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果適當(dāng)調(diào)整用藥。4例（4只眼）行玻璃體內(nèi)注藥（去甲萬古霉素1.0 mg和頭孢他啶2.25 mg）治療。2例（2只眼）行經(jīng)睫狀體平坦部閉合式玻璃體切割術(shù)。2例（4只眼）全身狀況差，為昏迷患者，未行眼內(nèi)注藥及玻璃體切除手術(shù)。

1.2 分析方法

對納入病例的病史、發(fā)病情況、微生物培養(yǎng)結(jié)果、治療結(jié)局進行歸納統(tǒng)計，分析內(nèi)源性眼內(nèi)炎的易感因素、發(fā)病特點及治療預(yù)后。

2 結(jié)果

8例患者發(fā)病前均有高熱病史。糖尿病4例，其中3例首診為肝膿腫，在我院內(nèi)科或外科抗感染治療，而后出現(xiàn)視力明顯下降，眼部疼痛，經(jīng)眼科會診后確診為眼內(nèi)炎；余考慮可能的致病因素如表格所示。血培養(yǎng)陽性3例，占50%（3/6），分別為肺炎克雷伯菌1例、大腸埃希菌1例、溶血性鏈球菌1例；5例（5只眼）行玻璃體液培養(yǎng)，陽性2例，分別為真菌1例，為白色念珠菌，大腸埃希菌1例。2例（4只眼）全身狀況差的患者未行眼內(nèi)注藥及玻璃體切除手術(shù)，最終失明。1例因合并眶蜂窩組織炎雖行玻璃體內(nèi)注藥治療，仍眼球萎縮。其余患眼治療后視力光感～0.1，施行玻璃體切除手術(shù)患眼視力相對較好。

表8 例內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者的相關(guān)情況回顧

3 討論

內(nèi)源性眼內(nèi)炎是一較少見的疾病。本組病例發(fā)現(xiàn)大部分內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者存在全身易感因素，如糖尿病，肝膿腫及外科手術(shù)，與國外報道〔2〕糖尿病和肝膿腫是最常見的致病因素相類似。這與患者機體抵抗力下降或糖尿病控制欠佳有關(guān)，致使感染的細(xì)菌或真菌經(jīng)血液循環(huán)進入眼內(nèi)而引起眼內(nèi)炎。本組病例肝膿腫患者相對較多，所以提醒我們對于化膿性肝膿腫的患者，特別是合并糖尿病等慢性消耗性疾病時，應(yīng)列為可能發(fā)生內(nèi)源性眼內(nèi)炎的高危人群，需密切隨訪，及時診治；同時對于內(nèi)源性眼內(nèi)炎的患者，也應(yīng)積極尋找原發(fā)灶和確定是否合并有全身疾病。

本組病例中1例亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者，為40歲女性，有心臟瓣膜置換病史，反復(fù)發(fā)熱，在外院查不到病因，入我院后再次發(fā)熱，行血培養(yǎng)檢查及心臟彩超檢查后明確診斷，給予全身大劑量抗生素治療后病情明顯改善，視力由光感恢復(fù)為0.3，后再次復(fù)發(fā)，行玻璃體切割手術(shù)治療，視力恢復(fù)至0.1。

真菌性眼內(nèi)炎早期常因臨床表現(xiàn)類似葡萄膜炎而誤診、誤治，導(dǎo)致真菌在眼內(nèi)擴散，使病情加重。本組1例真菌性眼內(nèi)炎的患者為女性，婦科手術(shù)后2周左眼發(fā)病，眼前黑影漂浮伴視力下降，但眼痛不明顯。眼科檢查發(fā)現(xiàn)視盤前可見白色膜樣物增殖，后極部及下方視網(wǎng)膜可見白色絨球狀滲出物形成。最初給予半球后激素治療后發(fā)現(xiàn)白色絨球狀滲出物增多，玻璃體混濁加重。行玻璃體切除及真菌培養(yǎng)后證實為真菌性眼內(nèi)炎。因此，對于診斷為葡萄膜炎的患者，經(jīng)激素正規(guī)治療病情反而加重，出現(xiàn)前房積膿、玻璃體混濁加重時應(yīng)考慮真菌感染的可能性，并及時改變治療方案。對于全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或抗生素后發(fā)生葡萄膜炎的患者應(yīng)高度懷疑內(nèi)源性真菌性眼內(nèi)炎的可能性。真菌性眼內(nèi)炎晚期癥狀與細(xì)菌性眼內(nèi)炎相似，但細(xì)菌性眼內(nèi)炎起病急、發(fā)展迅速、眼球疼痛較重，視功能損害嚴(yán)重，前房積膿是其最典型體征；而真菌性眼內(nèi)炎一般說來發(fā)病較慢，潛伏期比較長，常有數(shù)周至數(shù)個月的潛伏期，刺激癥狀較輕，炎癥有局限傾向。目前采用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）技術(shù)進行眼內(nèi)樣本真菌檢測的陽性率較高〔3〕，PCR技術(shù)通過擴增DNA來檢測微生物，在6 h內(nèi)就可以明確樣本中是否存在病原微生物的DNA，以及它究竟是真菌性還是細(xì)菌性的，有條件的單位可以考慮使用。真菌性眼內(nèi)炎視功能的恢復(fù)取決于感染的控制情況，以及病灶所在部位、視網(wǎng)膜增生性病變程度等〔4〕。該病例視力較差，最后一次檢查視力為數(shù)指，之后失訪。

內(nèi)源性眼內(nèi)炎預(yù)后差。玻璃體注藥和玻璃體切割術(shù)在內(nèi)源性眼內(nèi)炎治療中的作用和手術(shù)時機一直存在爭議。臨床上盡管全身應(yīng)用大劑量抗生素，患者的治療后視力仍然較差，部分患者最終發(fā)展為眼球萎縮，所以眼內(nèi)炎的早期診斷及治療尤為關(guān)鍵。對于病情較重進展較快的患者，在全身用藥的同時，早期玻璃體內(nèi)注射抗生素，及時采取玻璃體切割術(shù)或許能夠挽救患者的眼球，甚至保留部分視功能。玻璃體手術(shù)可迅速清除眼內(nèi)病原菌、細(xì)菌毒素及炎癥細(xì)胞，去除混濁介質(zhì)，獲得透明視軸，并可幫助明確病原菌種類和選擇敏感藥物。本組施行玻璃體切除者2例，患眼治療后視力略好于保守治療者。但由于我們治療此類疾病的經(jīng)驗較少，施行玻璃體切除的病例不多，今后我們要加強對內(nèi)源性眼內(nèi)炎玻璃體手術(shù)時機及適用對象的認(rèn)識，以提高治療水平，改善視力結(jié)局。

[1]Okada AA，Johnson RP，Liles WC，et al.Endogenous bacterial Endophthalm it is report of a ten-year retrospective study[J].Ophthalmology，1994，101（5）：832-838.

[2]Chen Y J，Kuo HK，Wu PC，et al.A 10-year comparison of endogenous endophtha lmitis outcomes：an east Asian experience with Klebsiella pneumoniae infection[J].Retina，2004，24（3）：383；390.

[3]HIDALGO J A，ALANGADEN G J，ELIOTT D，et al.Fungal endophthalmitis diagnosis by detection of Candida albicans DNA In intraocular fluid by use of a species-specific polymerase chain reaction assay[J].J Infect Dis，2000，181（3）：1198-1201.

[4]CHANDER J，SINGLA N，GULATI N，et al.Fusarium sacchari：a cause of exogenous fungal endophthalmitis：First Case Report and Review of Literature[J].Mycopathologia，2011，171（6）：431-434.