缺血性眼病與頸動脈狹窄的相關性及CDFI診斷頸動脈狹窄的準確性研究

梁俊榮 李雙農 秦向陽 臧雅楠 羅蓓蕾

2山西大醫(yī)院，太原030032

缺血性眼?。╥schemic ophthalmopathy，IOP）包括一過性黑蒙、視網膜中央（分支）動/靜脈阻塞、眼缺血綜合征、缺血性視神經病變、缺血性眼外肌麻痹等。近年隨著我國人口飲食結構的改變以及老齡化進程的加速，眼科門診患者中IOP的比例逐年增加，明確頸動脈狹窄與IOP的關系有助于臨床醫(yī)生對缺血性眼病的診斷、治療及對頸動脈狹窄相關缺血性疾病的早期發(fā)現。目前用于檢查頸動脈狹窄的常用方法主要有：彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）、CT 血管造影（CT angiography，CTA）、數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等〔1〕。DSA 是診斷頸動脈狹窄的金標準，而CDFI因其操作簡便、無創(chuàng)、費用低、可重復檢查等優(yōu)點在臨床上應用最為廣泛。為了解缺血性眼病與頸動脈狹窄的相關性，并分析頸動脈CDFI檢查的準確性，我們對一組接受頸動脈DSA、CDFI檢查的患者進行了病歷資料采集，統(tǒng)計頸動脈狹窄及IOP的發(fā)生情況，比較DSA檢查與CDFI檢查的一致性，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年11月至2014年3月在山西大醫(yī)院導管室行頸動脈DSA檢查的住院患者97例，分別來自神經內科、神經外科和血管外科。其中男性58例，女性 39 例。 年齡 41～82 歲，平均年齡（63.5±5.59）歲。所有患者已行頸動脈CDFI檢查，主要入院診斷包括腦梗死、頭暈原因待查、短暫性腦缺血發(fā)作、腦血管畸形、蛛網膜下腔出血等。排除標準：（1）全身病情較重不能配合眼科檢查者。（2）非粥樣硬化性頸動脈狹窄者，如：頸動脈畸形、頸動脈夾層、多發(fā)性大動脈炎、纖維肌發(fā)育不良等。（3）有眼部其它疾患（或病史）干擾IOP診斷者，如糖尿病視網膜病變、葡萄膜炎、青光眼、視網膜色素變性等。

1.2 缺血性眼病相關檢查

除頸動脈DSA及CDFI外，對所有患者進行常規(guī)眼科檢查，包括矯正視力、裂隙燈、眼底、眼壓和眼肌力。部分患者根據診斷需要增加檢查視野、視覺電生理、熒光素眼底血管造影等。完善病史采集，記錄有無一過性黑蒙、視野缺損、突然的視力下降，以及既往高血壓、高血脂、糖尿病、心腦血管疾病等病史。

1.3 頸動脈狹窄評價標準

頸動脈狹窄程度的劃分按以下標準〔2〕：（1）輕度狹窄，管腔狹窄＜50%，無明顯血流動力學改變；（2）中度狹窄，50%≤管腔狹窄＜70%，有明顯血流動力學改變；（3）重度狹窄，管腔狹窄≥70%；（4）閉塞。頸動脈狹窄率的計算根據北美癥狀性頸動脈內膜切除術試驗協(xié)作組（NASCET）標準的面積狹窄率計算〔3〕，即：1-（狹窄最嚴重處管腔截面積/狹窄遠端未狹窄處管腔截面積）×100%。

1.4 數據處理

（1）統(tǒng)計本組患者的IOP診斷結果，依據DSA統(tǒng)計頸動脈狹窄的發(fā)生情況，分析IOP發(fā)病與頸動脈狹窄的相關性。（2）以DSA結果為金標準，計算CDFI診斷頸動脈狹窄的靈敏度、特異度、準確度。（3）分析DSA與CDFI的一致性。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學分析，相關性分析采用Spearman秩相關，一致性評價采用Kappa檢驗（加權 Kappa值，Kw），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。頸動脈CDFI與DSA一致性的強度判斷參照文獻〔4〕：Kw ≤0，無一致性；0＜ Kw ≤0.21，有微弱一致性；0.21＜ Kw ≤0.41，有弱一致性；0.41＜ Kw≤ 0.61，有中度一致性；0.61＜Kw≤0.81，有高度一致性；0.81＜Kw≤1.00，有極強的一致性。

2 結果

2.1 缺血性眼病及頸動脈狹窄的相關性

缺血性眼病診斷結果：97例患者中發(fā)現缺血性眼病74只眼，其中一過性黑蒙39只眼（52.7%），視網膜中央動脈阻塞5只眼（6.8%），視網膜分支動脈阻塞3只眼（4.1%），視網膜中央靜脈阻塞6只眼（8.1%），視網膜分支靜脈阻塞5只眼（6.8%），上瞼下垂7只眼（9.5%），復視4只眼（5.4%），缺血性視神經病變5只眼（6.8%）。

DSA診斷頸動脈狹窄結果：97例患者中有67例（45例雙側，22例單側）DSA明確頸動脈有不同程度狹窄，其中輕度狹窄44側、中度狹窄35側、重度狹窄27側、閉塞6側（表1）。

相關性分析：無明顯狹窄頸動脈中有5側合并同側缺血性眼病（6.0%），輕度狹窄合并同側缺血性眼病20側（45.5%），中度狹窄合并同側缺血性眼病23側（65.7%），重度狹窄合并同側缺血性眼病22側（81.5%），閉塞合并同側缺血性眼病4側（66.7%）。經 Spearman 秩相關分析，rs=0.9（P=0.016）（表 1），可認為缺血性眼病發(fā)生率與頸動脈狹窄程度之間存在正相關關系。

2.2 CDFI診斷頸動脈狹窄的指標評價

以DSA為金標準，CDFI診斷頸動脈狹窄的靈敏度為86.6%，特異度為82.9%，準確度為85.1%，陽性預測值為87.4%，陰性預測值為81.9%（表2）。

2.3 CDFI與DSA診斷頸動脈狹窄的一致性

經Kappa檢驗，CDFI診斷不同程度頸動脈狹窄時與DSA診斷存在一致性（P=0.001），加權 Kappa值為0.8011（表3），結合前文一致性強度評價標準可認為二者的診斷結果具有高度一致性。

表1 97例不同程度頸動脈狹窄患者的缺血性眼病發(fā)病情況

表2 CDFI與DSA診斷有無頸動脈狹窄結果比較（單位：側）

表3 CDFI與DSA診斷頸動脈狹窄的一致性分析（單位：側）

3 討論

眼動脈是頸內動脈的第一個主要分支，從頸內動脈分出后向眶內走行，進入眶尖后先后分出視網膜中央動脈、睫狀后長動脈、睫狀后短動脈、眶上動脈等，分別滋養(yǎng)視網膜、眼前節(jié)、脈絡膜、眼外肌等。頸總動脈或頸內動脈的狹窄甚至閉塞理論上會影響眼部的供血，本研究的結果也印證了這一點。但眼動脈與頸外動脈、對側頸內動脈之間都有吻合支存在，當頸總動脈或頸內動脈出現狹窄甚至閉塞時，其臨床表現很大程度上取決于側支循環(huán)的開放情況〔5〕。本研究結果顯示，隨著頸動脈狹窄程度的加重同側缺血性眼?。↖OP）的發(fā)病率整體上明顯上升，但閉塞時IOP的發(fā)病率反而低于高度狹窄時，筆者推斷除了本文研究對象閉塞病例較少導致的偶然性之外，可能與閉塞前長期的慢性缺血導致的側支循環(huán)建立有一定關系。

IOP的臨床表現以一過性黑蒙最為常見，其次為視野缺損、突發(fā)的視力下降、復視、上瞼下垂等〔6〕。趙丹等研究了至少一側頸內動脈狹窄率≥60%的患者20例，結果20例31側頸內動脈狹窄者中共24側有眼部表現（77.4%），主要癥狀有單眼一過性黑蒙（77.4%）、視物模糊（22.6%）等〔7〕。本次研究中頸動脈狹窄合并同側IOP的發(fā)生率也達到了61.6%（69/112），這是臨床醫(yī)生不可忽視的，所以對有頸動脈狹窄的患者應進行眼部的系統(tǒng)檢查以排除IOP。特別是對于現階段無癥狀的患者（這是相關科室的醫(yī)生及患者本人最容易忽視的）更應該根據具體情況早期采取相應的預防措施，防止如視網膜中央動脈阻塞等嚴重的缺血性眼病的發(fā)生，避免造成患者不可逆的病情進展。而且眼科醫(yī)生發(fā)現患者有眼部缺血性病變時，要考慮到患者有頸動脈狹窄的可能，并選用合理的檢查項目明確診斷，以便使患者得到及時的?？浦委煛?〕。

CDFI一次檢查就能測量血管的內外徑、血管壁厚度、血流方向及速度、有無斑塊及斑塊性質，而且在有癥狀頸內動脈狹窄患者中普遍能監(jiān)測到微栓子〔9〕，但操作醫(yī)師的經驗及熟練程度對結果影響較大。有研究表明〔10〕，超聲檢查可以用于輕度頸動脈狹窄的診斷，但對于中重度狹窄仍需通過DSA檢查來確診及選擇治療方案，而對于頸動脈斑塊的檢查超聲要優(yōu)于 DSA〔11〕。

頸動脈CDFI有很多優(yōu)點，其診斷頸動脈狹窄的準確性是臨床醫(yī)生最為關心的。本實驗通過與金標準DSA的結果進行比較，發(fā)現CDFI在定性診斷頸動脈狹窄及判斷狹窄程度時均與DSA的結果有較高的一致性。文獻中對此也有相似報道，戴繼宏〔12〕對比了60例疑為頸動脈狹窄患者的CDFI及DSA結果，得到CDFI對輕度頸動脈狹窄判斷敏感性及陽性預測值分別為76.92%、62.5%，對中度頸動脈狹窄判斷敏感性及陽性預測值分別為62.50%、72.7%。楊浩等〔13〕對比112例懷疑頸動脈狹窄患者的CDFI及DSA結果，計算CDFI診斷頸動脈狹窄的敏感性為87.28%，特異性65.63%，準確性86.16%，陽性預測值87.28%，陰性預測值82.35%。可見頸動脈CDFI的準確性還是很高的，結合其廉價、可重復操作、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，頸動脈CDFI可作為臨床頸動脈的常規(guī)檢查或普查的手段。但DSA檢查仍是頸動脈檢查的金標準〔14〕，對于CDFI檢查狹窄明顯，特別是需要介入或外科處理的嚴重頸動脈狹窄仍需要DSA來確診?？傊i動脈的檢查手段很多，各有優(yōu)缺點，臨床上要根據實際情況靈活選擇，綜合運用。

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