高頻彩超診斷乳腺癌的價值

李偉+韓海艷+楊麗

【摘要】 目的：探討高頻彩超在乳腺癌中的診斷價值。方法：回顧性分析43例經(jīng)手術(shù)病理證實的乳腺癌患者的聲像圖表現(xiàn)及彩色血流特點。結(jié)果：43例病患中結(jié)節(jié)呈低回聲，邊界欠清晰，22例有沙礫樣鈣化，16例合并腋窩或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，31例結(jié)節(jié)周邊或內(nèi)部均探及彩色多普勒（CDFI）血流信號，符合率為81%（39/43），誤診率19%（4/43）。結(jié)論：乳腺癌超聲表現(xiàn)具有特異性，二維圖像與CDFI結(jié)合有利于提高乳腺癌超聲診斷的準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌； 高頻彩色多普勒

Valuation of High Frequency Color Doppler Ultrasoundlr in the Diagnosis of Breast Cancer/LI Wei，HAN Hai-yan，YANG Li.//Medical Innovation of China，2014，11（32）：022-025

【Abstract】 Objective：To explore the Valuation of high frequency color doppler ultrasoundlr in the Diagnosis of breast cancer.Method：43 female patients with breast cancer were examined by high frequency color doppler ultrasoundlr and they were proved by pathology after operatio or biopsy.Result：Totally，node metastase of 43 female patients were low echo-level and the boundary node metastase was not clear，22 of 43 patients were Gravel-like calcification，16 of 43 patients were the axillary and supraclavicular lymphadenectasis.The characteristics of images and color doppler flow imaging（CDFI） were analyzed in 31 cases with nodular goiteras，diagnosis rate was 81%（39/43），misdiagnosis rate was 19%（4/43）.Conclusion：The sonographic findings of breast cancer is of specificity，two-dimensional image and CDFI combination is in favour of the veracity of raising diagnosis of breast cancer.

【Key words】 Breast cancer； High frequency color doppler ultrasoundlr

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou 014010，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.32.008

乳腺癌是女性乳房最常見的腫瘤，在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，近幾年有上升趨勢，特別是大中城市的女性[1]。乳腺癌早期診斷是關(guān)鍵，且治療預(yù)后良好。超聲掃查是檢查乳腺疾病的主要影像學(xué)方法之一，隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用及新技術(shù)的快速發(fā)展，超聲在診斷乳腺癌疾病的臨床應(yīng)用被廣泛關(guān)注。本文通過總結(jié)乳腺癌的超聲聲像圖及血流信號特點，以便提高高頻超聲對乳腺癌診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月-2013年1月于本院診斷為乳腺癌患者43例，其中乳頭狀導(dǎo)管癌22例，髓樣癌13例，硬癌8例。43例患者中，年齡19～65歲，平均45歲，43例患者均經(jīng)術(shù)前診斷，術(shù)后病理證實。

1.2 檢測方法 采用飛利浦公司HD15及飛利浦公司IE11彩色超聲診斷儀，探頭頻率為5～10 MHz。囑咐病患仰臥位，雙手抱住頭部外展，充分暴露胸部。首先用二維條件以乳頭為中心呈放射狀掃查患者腺體的情況，內(nèi)側(cè)掃查時必須顯示胸骨影，外側(cè)掃查時須達(dá)到腋前線至乳腺腺體完全消失，然后仔細(xì)觀察結(jié)節(jié)情況，利用超聲知識來評價結(jié)節(jié)大小，邊界，形態(tài)，深度，內(nèi)部回聲及后方回聲情況，觸摸結(jié)節(jié)活動性并判斷與周圍組織的關(guān)系。后采用多普勒血流觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流情況，根據(jù)Adler的半定量法[2]進行血流分級判斷：O級，病灶內(nèi)未見明顯血流信號；Ⅰ級，病灶內(nèi)少量血流信號，可見1～2個點狀或微細(xì)狀血管；Ⅱ級，病灶內(nèi)可見中量血流信號，有3～4個點狀血管或1條重要血管，其長度可接近或超過病灶半徑；Ⅲ級，豐富血流，見5個以上點狀血管或2條較長血管，血管之間相互交通，交織呈網(wǎng)狀。用脈沖多普勒觀察其流速曲線變化，并測量出收縮期血流最高流速（Vmax），舒張期最低流速（Vmin），同時計算出血流阻力指數(shù)（RI）。

2 結(jié)果

43例超聲診斷乳腺腺癌患者中，彩超診斷乳腺癌患者39例，符合率81%，4例診斷不符，4例誤診為乳腺纖維瘤。其超聲聲像圖表現(xiàn)：（1）形態(tài)及邊界：典型的癌腫形態(tài)不規(guī)則，常處于乳腺的外上象限，縱徑大于橫徑，邊界不清，邊界毛糙，或有分葉，部分出現(xiàn)惡暈征。（2）內(nèi)部回聲情況：癌結(jié)節(jié)一般回聲不均，以低回聲為主，少數(shù)呈等回聲或強回聲，形態(tài)縱徑大于橫徑，縱橫比大于1，腫塊后壁回聲普遍減低或消失，癌瘤后方回聲呈現(xiàn)衰減暗區(qū)，見圖1。 （3）是否合并鈣化：22例合并沙粒樣鈣化（51%），沙粒樣鈣化是指大小約100～500 μm的鈣化，一般后方無聲影。是由于惡性組織變性，壞死及鈣鹽沉積所致，沙粒樣鈣化及微鈣化被認(rèn)為是乳腺惡性腫瘤的特征，一旦發(fā)現(xiàn)，考慮惡性腫瘤的可能性極大[3]，但是常規(guī)超聲檢查的局限性，對微小鈣化顯示率較低[4]。Marini等[5]認(rèn)為，將X線攝片檢查與高頻彩超聯(lián)合應(yīng)用，有助于乳腺良惡性腫瘤的鑒別，良性病灶也可出現(xiàn)鈣化灶[6]，但是以呈現(xiàn)周邊環(huán)繞狀鈣化和粗大的顆粒樣鈣化樣表現(xiàn)。（4）頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況本組16例（37%），探及腋窩有淋巴結(jié)腫大，但關(guān)于超聲對腋窩淋巴結(jié)檢出率的相關(guān)研究報導(dǎo)少見[7]，手術(shù)證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，部分患者出現(xiàn)皮膚，皮下脂肪層及胸壁受浸潤，見圖2。endprint

（5）CDFI表現(xiàn)：結(jié)節(jié)內(nèi)部血流信號較豐富，采用多普勒血流成像技術(shù)觀察癌瘤內(nèi)部及周邊血流信號特點，根據(jù)ADLER的半定量法，31例（72%）結(jié)節(jié)內(nèi)部可見血流信號，其中3例（7%）為Ⅰ型，13例（30%）為Ⅱ型，15例（35%）為Ⅲ型。12例（27.9%）未探及血流信號。

圖1 癌結(jié)節(jié)邊界欠清，呈蟹足樣浸潤，縱徑大于橫徑

圖2 腋窩淋巴結(jié)腫大，皮髓破壞

3 討論

乳腺癌在女性惡性腫瘤中占第二位，發(fā)病年齡以40～60歲居多，發(fā)病原因與性激素變化有很大，更年期的婦女卵巢功能逐漸減退，以致垂體前葉的功能增強，促使腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生更多的雌激素[8]。隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，精神緊張、生活不規(guī)律、大氣環(huán)境及飲食等因素多方面促成現(xiàn)代女性發(fā)病率逐年增加，發(fā)病年齡呈低齡化趨勢，因此定期的乳腺體檢是非常必要的。

本文研究表明，超聲診斷乳腺癌具有一定特異性。乳腺癌大多來源于乳腺導(dǎo)管上皮的惡性腫瘤，腫瘤呈浸潤性生長，癌細(xì)胞先在同一個腺體的導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)，接著發(fā)展多個病灶，再發(fā)展浸潤，相互結(jié)成更大的病灶，故乳腺癌的邊界呈鋸齒狀或蟹足樣浸潤是其主要特征，本組比邊界呈浸潤狀占84%（36/43）。癌結(jié)節(jié)實質(zhì)以不均質(zhì)低回聲為主，一般邊界不清，凸凹不平，部分癌瘤中心有液化壞死時，可見低回聲或無回聲暗區(qū)。由于癌結(jié)節(jié)呈不于呈不規(guī)則性和膨脹性生長，結(jié)節(jié)的生長常脫離正常組織平面而導(dǎo)致前后徑增大，因此病前后徑大于橫徑，縱橫比大于1，此特點與乳腺增生病灶比較，差異較顯著，這與羅艷娣[9]的研究結(jié)果一致。本組病例癌瘤后方回聲常減低或消失占60.0%（26/43）。乳腺癌后方衰減是反映了癌變組織內(nèi)間質(zhì)的量，構(gòu)成成分以及分布的情況，間質(zhì)成分多，或有大量纖維組織，就會增加聲阻抗，相應(yīng)的聲衰減增多，因此，決定腫塊衰減能力大小的重要因素是腫塊內(nèi)部結(jié)締組織反映的程度。本組病例后方衰減占51.2%（22/43），后方衰減是乳腺惡性腫塊的標(biāo)志性特征。

本組病例合并鈣化高達(dá)51.2%（22/43），且為散在沙礫樣微鈣化，其檢出在超聲鑒別上有重要意義。砂粒樣鈣化被認(rèn)為是乳腺惡性腫瘤的特征，一旦發(fā)現(xiàn)，提示惡性的可能性極大。這是因為癌細(xì)胞內(nèi)有豐富的Ca、P元素，細(xì)胞代謝旺盛，有氧和無氧糖酵解比正常細(xì)胞活躍，生化過程中產(chǎn)生出CO2、H2O很容易在腺泡和導(dǎo)管內(nèi)有鈣鹽沉積，但是超聲掃查微小鈣化敏感性較低，反而鉬靶檢查顯示鈣化更加敏感，大大優(yōu)于超聲檢查。隨著彩超技術(shù)的飛速發(fā)展，高頻探頭的分辨率不斷提高，鈣化顯示率也將大大提高。理論上微鈣化的大小接近于聲束的波長，無法產(chǎn)生聲影。但是超聲檢查中不應(yīng)以有無聲影作為確定鈣化存在的依據(jù)，而應(yīng)以鈣化的形態(tài)、大小、分布為特征來提示良惡性。良性腫瘤也可檢出鈣化，但以周邊環(huán)狀鈣化和粗大鈣化為主，乳腺癌進行多普勒血流信號（CDFI）檢測，腫瘤內(nèi)部血供豐富，以Ⅱ～Ⅲ級為主，見圖3。

圖3 癌結(jié)節(jié)內(nèi)部可見II級血流信號

本組病患中，血流檢出率72%（31/43），Ⅱ～Ⅲ血流為65%（28/43），運用脈沖多普勒測定腫塊內(nèi)阻力指數(shù)（RI），血流呈高速高阻動脈血流特點，這是乳腺惡性病變的特征性表現(xiàn)，可能由于動靜脈瘺引起。所以，若在腫塊內(nèi)內(nèi)部或附近探及高速高阻動脈血流，結(jié)合二維圖像，對乳腺癌診斷有較高診斷價值。脈沖多普勒測定腫塊內(nèi)阻力指數(shù)（RI），RI最高可達(dá)0.89，最低0.28，其中>0.7的26例，<0.6的11例。通常認(rèn)為阻力指數(shù)>0.7有助于乳腺癌的診斷及鑒別診斷，峰值流速>20 cm/s是乳腺惡性腫瘤腫瘤的診斷指標(biāo)之一。但是CDFI受檢測部位的深度，血流夾角的多少，及血流速度的快慢的影響，特別是低速血流及微小信號容易丟失。

由于部分良惡性腫塊在聲像圖及血流特征上容易重疊交叉，例如髓樣癌邊界較清，后方回聲無衰減，生長較快的纖維瘤及葉狀腫瘤常因腫瘤血管豐富，而造成假陽性[10]。相反的，對于纖維組織增生明顯的導(dǎo)管癌和小葉癌，由于增生組織擠壓新生血管，導(dǎo)致血管變細(xì)，流速極低，容易出現(xiàn)假陽性。值得注意的是，早期乳腺癌由于腫塊較小，新生血管尚未形成，或流速低，使CDFI未能檢出血流信號[11]。文獻(xiàn)報道，惡性腫瘤血流信號明顯高于良性腫塊[12]，見圖4。

圖4 血流信號呈高速低阻狀態(tài)

乳腺癌多伴有頸部淋巴結(jié)腫大，本組淋巴結(jié)43例中有16例（37%），有些是以頸部淋巴結(jié)腫大而就診，而乳腺內(nèi)病變是行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，故對原因不明的頸部淋巴結(jié)掃查患者，常規(guī)進行乳腺高頻掃查是十分必要的。對于頸部腫大的淋巴結(jié)，如果淋巴結(jié)呈圓形或不規(guī)則或出現(xiàn)融合現(xiàn)象，特別皮質(zhì)增厚，髓質(zhì)受到破壞，長寬比例<2：1，淋巴門不清并微鈣化，這些淋巴結(jié)形態(tài)的改變都是判斷是否轉(zhuǎn)移的指標(biāo)。淋巴結(jié)形態(tài)的改變，是由于癌細(xì)胞輸入淋巴管，侵入并種植局部皮質(zhì)的淋巴竇，進一步破壞淋巴結(jié)髓質(zhì)結(jié)構(gòu)，隨著癌細(xì)胞不斷增值，壞死，進而向外侵犯淋巴結(jié)外的結(jié)締組織所致[13]。Helcombe認(rèn)為，如果腫塊中探測到三根以上血管的患者，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更大[14]。

本組病例中有4例誤診為乳腺腺瘤，聲像圖表現(xiàn)呈橢圓形實質(zhì)性腫塊，境界清楚，邊緣尚清晰，內(nèi)部為基本均勻的弱回聲后方回聲不衰減。誤診為乳腺腺瘤，多數(shù)乳腺癌具有共同的聲像圖特征，利用高頻彩超分析，具有較大臨床價值。但部分結(jié)節(jié)僅在鏡下可確診，因而除在盡量使用高頻探頭CDFI，不能排除惡性病變時，需要結(jié)合X線—鉬靶檢查或者在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢等，以盡早明確診斷[15]。

綜上所述，隨著超聲技術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展，超聲檢查具有普遍性，并且價格適中，可以廣泛開展，并且對乳腺癌的診斷及治療方案的選擇有較高的指導(dǎo)價值，特別對于妊娠期，青春期，或高度小葉增生的乳房內(nèi)腫塊，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他檢查手段，但是，超聲檢查對于癌結(jié)節(jié)的診斷存在一定的局限性，尤其對于早期境界清晰或者在原發(fā)病變基礎(chǔ)并發(fā)癌變的結(jié)節(jié)，由于聲像圖被原發(fā)病灶掩蓋，圖像缺乏特異性，容易誤診，其鑒別要靠病理學(xué)檢查。endprint

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（收稿日期：2014-03-19） （本文編輯：石亞飛）endprint