球囊擴張法在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的應(yīng)用

蔡保明 劉夕友 王灝 葛迅 蔡大衛(wèi)

隨著我國進入老齡化，越來越多的中老年患者常常因骨質(zhì)疏松分次或同時發(fā)生單個或多個椎體壓縮骨折，它嚴重地影響中老年人的生存質(zhì)量。球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）是在椎體成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的新技術(shù)，因創(chuàng)傷小、止痛效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1]，在世界范圍內(nèi)迅速普及[2]。本院2009年5月-2014年5月應(yīng)用球囊擴張椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療中老年骨質(zhì)疏松性患者中重度椎體骨折65例（78個椎體），取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月-2014年5月本院收治的中老年骨質(zhì)疏松性患者中重度椎體骨折65例，選擇標準：年齡46～80歲，患椎壓縮程度為36%～70%。根據(jù)損傷到手術(shù)的時間。分成三組：新鮮組（21 d內(nèi)）34例，胸椎18個，腰椎23個椎體。陳舊組（3周～3個月）19例，胸椎11個，腰椎14個椎體。硬化組（3個月以上）12例，胸椎5個，腰椎7個椎體。所有患者均無神經(jīng)根和脊髓馬尾受壓癥狀。

1.2 術(shù)前準備 術(shù)前椎體后壁不完整，椎體壓縮超過2/3，爆裂性骨折急性期，游離骨碎片進入椎管，凝血機制障礙，局部皮膚感染是PKP主要禁忌證[3]。所有患者術(shù)前均行生化全項、凝血四項等，影像檢查重點觀察壓縮程度、陳舊與新鮮骨折、骨質(zhì)疏松程度，確定骨折椎體位置及其后骨壁完整性，陳舊性骨折做CT薄層掃描加二維重建，觀察椎體內(nèi)骨折不愈合的空腔位置。脊柱正側(cè)片顯示可疑者，加MRI檢查。特別是胸椎，因組織重疊和干擾，在C臂機下往往顯示不清，術(shù)前要仔細研究[4]，確定病變椎體和相鄰椎體在正、側(cè)位的特征，還需辨認第12肋的特征和位置，測量椎弓根的寬度，并設(shè)計導針在椎弓根內(nèi)的角度。如果橫向角足夠大就可以選擇單側(cè)入路。胸椎可以通過胸肋關(guān)節(jié)通過椎弓根外側(cè)，在椎弓根的根部作穿刺點，可以選擇大的橫向角（40°～65°），讓開椎板，直接在根部將導針緩緩旋入椎體。

全部患者均在局麻下操作，有利于醫(yī)患實時交流，及時了解其腰部和雙下肢的感受。不需禁食。讓其餐后即服芬必得1粒，舒樂安定2粒，術(shù)前l(fā) h靜滴一次抗生素，術(shù)后改口服抗生素3 d。根據(jù)患者耐受情況，可在術(shù)前半小時肌注杜冷丁50 mg，另有少數(shù)耐受較差的患者，需麻醉師配合靜注短效麻醉劑，用于牽拉按壓復(fù)位。了解患者重要臟器功能情況和手術(shù)耐受性，合并有高血壓、糖尿病則術(shù)前需降血壓，血糖控制在合理水平。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)中監(jiān)護手術(shù)時開通靜脈通道，并進行心電監(jiān)護。三組患者取俯臥位，胸部及髂嵴，大腿處墊高15 cm，使胸腰段盡可能背伸，腹部懸空。新鮮組：術(shù)者用雙手疊掌在骨折部位稍加力按壓數(shù)次，進行復(fù)位。如果是單個椎體側(cè)方塌陷壓縮，左右不對稱者，則應(yīng)改為側(cè)臥位，傷重一側(cè)在下，懸空按壓，利用椎間盤的黏附作用，吸提椎體傷側(cè)的上下終板。將塌陷壓縮的椎體一側(cè)牽拉，椎體傷側(cè)凸起的側(cè)緣漸回復(fù)，塌陷部骨小梁結(jié)構(gòu)張開，將便于球囊的擴張操作。陳舊組，術(shù)者可輕拉慢壓，試行復(fù)位，大多數(shù)有效。硬化組因時間太久，患椎椎體前、中柱，塌陷嚴重，幾乎壓縮成線狀骨板，牽拉按壓復(fù)位已無意義。在高清透視下定位，根據(jù)治療前查體及影像學檢查，確定X線正位片及CT顯示受損或者塌陷較重一側(cè)，傷椎的椎弓根在皮膚上的投影點，油性記號筆標記其中心點。常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤或靜脈麻醉。

標記中心點的外上象限，根據(jù)患者的胖瘦外移5～10 mm，上移3～5 mm作進針點，尖刀切6 mm小切口，將穿刺針向內(nèi)5°～15°向尾3°～6°大多數(shù)采用單側(cè)穿針，少數(shù)錐體壓縮嚴重的采用雙側(cè)穿針。鉆入帶芯穿刺針，當針尖位于椎弓根影的中線處，調(diào)至側(cè)位，當針尖至椎弓根的1/2時，則說明進針正確，可在側(cè)位透視下邊旋轉(zhuǎn)邊繼續(xù)鉆入。鉆入椎板過程中無脫空感，并且有持續(xù)的均勻阻力，當阻力加大時，說明到達椎體后壁，需透視正位，如顯示針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，說明進針方向正確，側(cè)位透視下，可通過椎體后壁繼續(xù)鉆入6～8 mm后停止。抽內(nèi)芯，入導針，注意：在沿導針旋入擴張?zhí)坠軙r，一定要用血管鉗夾持并穩(wěn)定導針，防止導針移動刺破椎體前壁；然后扶持導針，旋出擴張?zhí)坠埽潭▽п?，旋入工作套管至椎體后緣皮質(zhì)前方6～8 mm處。抽出導針，盡量將細鉆經(jīng)工作套管緩緩旋入至對側(cè)。當正位顯示鉆頭尖接近中線時，側(cè)位應(yīng)顯示鉆頭尖到達椎體前緣3～5 mm。

對于椎體前部破損嚴重者使用時，應(yīng)盡可能使球囊接近椎體的中線前緣。因球囊撐開可將松質(zhì)骨推向骨折碎裂前部，堵塞漏洞，防止骨水泥漏出。對于椎體一側(cè)骨小梁結(jié)構(gòu)和皮質(zhì)均破損，塌陷壓縮較重者，也應(yīng)使球囊接近椎體的中線，利用球囊的體積膨脹作用將中線一帶的松質(zhì)骨向碎裂側(cè)擠壓，至高度恢復(fù)。當球囊到達椎體上下終板時，停止進一步加壓。如是高清透視，因球囊內(nèi)置兩個顯影點，可用無菌生理鹽水替代。這對過敏體質(zhì)者特別有利。多數(shù)選擇單側(cè)，塌陷嚴重并且左右不對稱者選用雙側(cè)穿刺。

對于陳舊組中的部分施行體位復(fù)位不滿意者，可采用“擴張-放松-再擴張”的漸進式復(fù)位方法，可反復(fù)操作數(shù)次，直至擴張滿意。擴張壓力不可過高，一般情況下壓力不超過200 psi。

對于硬化組，進針時應(yīng)加大頭尾角和外展角，脊椎后凸畸形嚴重，難以穿刺者，可讓開椎板，直接在其根部將導針緩緩旋入椎體。取俯臥位腹部懸空時，可減輕進針阻力。因殘余椎體變成斜弧形（后高前低），進針時要緊貼患椎上終板，緩緩進至患椎的中前區(qū)，仍采用“擴張-放松-再擴張”的漸進式復(fù)位方法，可反復(fù)操作數(shù)次，擴張至上終板凸起或者球囊內(nèi)壓力明顯增加而球囊體積不再增加時停止。注入拉絲期含慶大霉素的骨水泥，操作時盡可能保存下終板的完整。

為減少滲血，注入骨水泥前才取出球囊。透視下分次注入，每次0.5 mL。整個注入過程在透視下監(jiān)測，推注骨水泥時要等到患者清醒，邊推邊詢問患者感覺，如患者出現(xiàn)胸腰部及下肢觸電樣刺激癥狀，或是骨水泥將至椎體邊緣時即停止注射，一般一個椎體2～5 mL。將已經(jīng)用過的推管及管芯旋轉(zhuǎn)頂壓使椎體內(nèi)的骨水泥壓實，避免骨水泥拖尾，注射后旋轉(zhuǎn)工作套管使通道內(nèi)的骨水泥與椎體內(nèi)的骨水泥分離，便于隨后的套管拔出。待骨水泥凝固后，拔出套管。清洗切口，不需縫合，直接捏合皮膚，無菌粘貼收緊貼之。

術(shù)后6 h觀察脈搏、血壓等生命體征及異常變化，常規(guī)給予脫水、消炎2～5 d后出院。

1.4 臨床效果和影像學評價 術(shù)前、術(shù)后按國際通用術(shù)前疼痛視覺分級評分法（visual analogus scale，VAS）進行疼痛評分，并拍攝X線片檢查骨折復(fù)位情況，測量Cobb角。VAS評分法：疼痛分“10“個等級，“0”端代表無痛，“10”端代表最劇烈的疼痛。術(shù)前、術(shù)后以骨折椎體為中心攝正側(cè)位片，以了解術(shù)后損傷椎體高度恢復(fù)情況。X線側(cè)位片上，損傷椎體上下終板垂線交角即為椎體后凸角（Cobb角）。

1.5 統(tǒng)計學處理 所得結(jié)果用SAS 6.2軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后視覺模擬疼痛評分 術(shù)前視覺模擬疼痛評分為（8.2±l.2）分，術(shù)后48 h（1.9±1.3）分，終末隨訪為（2.4±1.2）分。術(shù)前、術(shù)后比較差異有統(tǒng)計學意義（t=2.38，P<0.05）。術(shù)前椎體壓縮高度平均（9.3±1.8）mm，術(shù)后為（4.2±0.3）mm，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.56，P<0.01）°術(shù)前Cobb角（23.8±3.5）°，術(shù)后恢復(fù)為（16.9±4.3）°，終末隨訪為（18.5±3.8）°差異有統(tǒng)計學意義（t=3.612，P<0.01）。隨訪l～12個月，2例術(shù)中發(fā)生少量骨水泥滲漏至椎體旁，其中1例出現(xiàn)胸肋部刺激性疼痛加重，用止痛劑后緩解。其余經(jīng)術(shù)中及術(shù)后長期觀察，未造成任何神經(jīng)及血管并發(fā)癥椎體高度未見丟失，Cobb角無明顯改變。腰部無疼痛再發(fā)，未見其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebralcompression fractures，OVCF）是一種以骨量減少、骨小梁和微細結(jié)構(gòu)均稀疏退化為特征，致使骨的脆性增加，在輕微外傷或無明顯外傷的情況下均易發(fā)生骨折的全身性骨骼系統(tǒng)疾病。脊柱是人的中軸骨，一旦出現(xiàn)椎體壓縮性骨折，其后期嚴重的脊柱后凸畸形不僅影響外觀，還因胸廓容積變小，呼吸、循環(huán)和消化等多系統(tǒng)統(tǒng)受累及。

3.1 體位復(fù)位的意義 臨床上胸腰椎骨折大多為前屈型損傷，其應(yīng)力集中于椎體前部。椎體多以軸向前屈壓縮為主，受損多數(shù)位于椎體前緣，向四周爆裂較輕，椎體的前、后縱韌帶常保持完整。采用體位復(fù)位法，其治療機制在于：就是利用椎體的前縱韌帶和上下椎體間纖維組織的張力，逐步牽開壓縮受損的椎體前緣或側(cè)方，同時利用椎間盤的黏附作用，吸拉提升傷椎上終板。對新鮮骨折，進行越早復(fù)位效果越好，復(fù)位后，可見到椎體壓縮程度、脊柱后凸均明顯糾正；對陳舊性骨折，也有一定的作用。

3.2 球囊擴張的機制 球囊擴張主要是通過液態(tài)加壓而產(chǎn)生膨脹的，擴張的最大直徑為16 mm，由于擴張時能夠壓實較疏松的骨小梁，使之在球囊周圍形成緊密的疏質(zhì)骨殼，其有效膨脹所產(chǎn)生的預(yù)制囊腔可限制骨水泥的注入量，避免注入過多。使用球囊擴張時，擴張中心應(yīng)在錐體負重區(qū)，且擴張程度要求接近，以免造成力線偏移。根據(jù)實際狀況，調(diào)整液體注入量和節(jié)奏，改變膨脹直徑，實現(xiàn)準確可控的有效膨脹。球囊是水平或傾斜放置，對椎體側(cè)壁產(chǎn)生壓力較小，主要在椎體的高度方向膨脹，其恢復(fù)椎體高度效果明顯，但無法完全恢復(fù)椎體高度，也不能完全矯正椎體后凸畸形[5]。

3.3 骨水泥的作用 緩解疼痛是依靠骨水泥的進入：（1）骨水泥加強椎體強度和剛度，粘合了骨小梁間隙中的碎裂骨質(zhì)，穩(wěn)定了壓縮椎體內(nèi)的微骨折，減少骨折斷端的微運動，從而減少了對痛覺神經(jīng)末梢的刺激[6]。椎體強度的增加可阻止椎體進一步塌陷和再骨折，部分矯正后凸或側(cè)凸畸形，恢復(fù)脊柱的力學傳導機制，改善減輕脊椎兩側(cè)的肌肉疼痛性痙攣。（2）可控方式膨脹，恢復(fù)椎體高度，完成傷椎的復(fù)位，其有效膨脹所產(chǎn)生的預(yù)制囊腔可限制骨水泥的注入量，避免注入過多，減少了骨水泥滲漏的危險。

3.4 骨水泥滲漏的防范 影響椎體成形術(shù)廣泛應(yīng)用的最大原因在于它可能引起的并發(fā)癥，其中最重要的是椎管內(nèi)或椎管間孔內(nèi)泄漏[7]。當椎體塌陷或壓縮性骨折較為嚴重時，由于骨皮質(zhì)破壞，有的伴有終板和髓核的破裂，屏障作用消失，骨水泥很容易滲漏到椎體外。操作時，鉆頭尖到達椎體前緣不小于3 mm，工作套管至椎體后緣不小于6 mm，骨水泥半量調(diào)配，抽絲期時分次少量注入，發(fā)現(xiàn)有椎體外滲漏時的立即停止，在交替進入或拔出過程中，一個管動，另一管必需固定。球囊擴張后，在已撐開的空間注入骨水泥時，則有效減少了注入壓力，因而可以為患者注射較為粘稠的骨水泥，這種安全和集中的方式注入椎體空腔的中心，減少了骨水泥由椎體后側(cè)溢出的風險[8]。

3.5 陳舊性骨折的治療 由于骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)壓縮、骨量丟失使椎體經(jīng)復(fù)位后其內(nèi)部缺損而留下空隙，其邊緣皮質(zhì)受到韌帶或者骨膜牽引而復(fù)位，由于骨質(zhì)疏松存在，復(fù)位時不但椎體內(nèi)的骨小梁支架結(jié)構(gòu)已經(jīng)斷離破損，難以恢復(fù)成原有狀態(tài)，加上髓核和破裂的終板，而是形成一些椎體內(nèi)的不規(guī)則腔隙，有時甚至會出現(xiàn)“蛋殼”樣椎體[9]。術(shù)中穿刺時要盡可能穿刺到骨折的空腔位置，因陳舊性骨折不規(guī)則骨壁的阻擋，會影響骨水泥的彌散[10]?！皵U張-放松-再擴張”的漸進式復(fù)位方法，可反復(fù)操作數(shù)次，膨脹球囊擠壓椎體內(nèi)空腔縫隙，推開了骨壁的阻擋并將碎裂的松質(zhì)骨擠向薄弱處，填充了椎體前緣和上緣破損裂紋，可明顯減少黏稠期骨水泥的滲漏[11]。

3.6 對于重度壓縮硬化處理 患椎的上中部分椎體已被壓縮，椎體的后緣和下緣殘余構(gòu)成弧線狀骨板，且因患者骨質(zhì)疏松漸重，強行實施牽拉按壓復(fù)位有一定的風險。采用PKP治療，可使疏松壓縮的椎體上下終板部分張開，利于術(shù)中穿刺針前行，球囊進一步撐開。使用球囊復(fù)位，球囊將椎體上終板撐破的較多見，進入到椎間隙骨水泥同樣可以起到支撐和止痛的作用，少有不良反應(yīng)，注入骨水泥要適量；操作時盡可能保存下終板的完整，減少可能出現(xiàn)的椎間盤炎發(fā)生[12]。

本研究證實了PKP在治療中老年骨質(zhì)疏松性患者過程中，病程超過3個月以上的硬化組因臨診時間太久，患椎椎體前、中柱幾乎壓縮成線狀骨板，牽拉按壓復(fù)位已無意義；對新鮮骨折，進行越早效果越好，應(yīng)用過伸復(fù)位后，可見到椎體壓縮程度、脊柱后凸均明顯糾正；對陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體骨折也有一定的作用。選擇合適的病例，體位過伸牽拉復(fù)位聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)PVP治療椎體壓縮性骨折，可以部分恢復(fù)椎體前緣高度（2～9 mm）和降低后凸畸形的發(fā)生率。重視操作中的細節(jié)可明顯減少骨水泥滲漏。

術(shù)后早期患者疼痛得到很好的緩解，術(shù)后12～48 h內(nèi)即可下床活動，避免長期臥床所引發(fā)的各種并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量[13]。手術(shù)雖然能緩解大部分疼痛，但是術(shù)后患者要注意抗骨質(zhì)疏松的綜合治療。通過上述回顧性分析，筆者PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的具有微創(chuàng)、病情恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[14-15]，在治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折中有確切緩解疼痛及恢復(fù)椎體高度和形態(tài)的作用，是一種安全、有效的治療方法，值得臨床推廣。

[1]管宏新，朱晉，仲駿，等.微創(chuàng)治療胸腰椎壓縮性骨折的療效分析[J].上海交通大學學報，2010，30（10）：1258-1262.

[2] Zampini J M， White A P， McGuire K J.Comparison of 5766 vertebral compression fractures treated with or without kyphoplasty [J]. Clin Orthop Relat Res， 2010， 468（7）：1773-1780.

[3] 陳富強，馬一翔，沈珊安，等. 經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防[J]. 實用骨科雜志，2009，15（2）：52-53.

[4] Lee B，F(xiàn)ranklin I，Lewis J S，et a1.The efficacy of percutaneous vertebroplasty for vertebral metastases associated with solidmalignancies [J].Eur J Cancer，2009，45（23）：1597-1602.

[5] Yan D， Duan L， Li J，et al. Comparative study of percutaneous vertebroplasty and kyphoplasty in the treatment of osteoporoticvertebral compression fractures[J]. Archives of orthopaedic andtrauma surgery，2011，131（5）：645-650.

[6] Rousing R，Hansen K L，Andersen M O，et al. Twelvemonths follow-up in forty-nine patients with acute/semiacuteosteoporoticvertebral fractures treatedconservatively or with percutaneousvertebroplasty：a clinical randomized study[J]. Spine，2010，35（5）：478-482.

[7]曾廣軒 . 經(jīng)皮椎體成型術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011， 49（6）：193-195.

[8] Rousing R，Andersen M O，Jespersen S M，et al. Percutaneous ver tebroplasty compared to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures：three-months follow-up in a clinical randomized study[J]. Spine，2009，34（13）：1349-1354.

[9] Timothy J W，Yajuan Xia，Kegong Wu，et a1.Increased mortality associated with well-water arsenic exposure in Inner Mongolia，China Int [J].Environ Res Public Health，2009，6（3）：1107-1123.

[10] Yajuan Xia，Timothy J W，Kegong Wu，et a1.well waterArsenic exposure，amenic induced skin·lesions and self-reported morbidity in Inner Mongolia Int [J].Environ Res PublicHealth，2009，6（3）：1010-1025.

[11]藺福輝，易小波，任志宏，等.高粘度骨水泥在經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（1）：66-67.

[12] Ryu K S，Park C K.The prognostic factors influencing on thetherapeutic effect of percutaneous vertebroplasty in treatingosteoporotic vertebral compression fractures [J].J Korean NeurosurgSoc，2009，45（21）：16-23.

[13]黃健， 諶業(yè)光， 謝偉文， 等. 經(jīng)皮椎體成型術(shù)在老年胸腰椎骨質(zhì)疏松性骨折中的療效觀察[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（11）：1653-1654.

[14]朱新光，史相欽.經(jīng)皮椎體成型術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的治療體會[J].當代醫(yī)學， 2010， 16（26）：121.

[15]唐海，陳浩，王炳強，等.椎體后凸成形術(shù)治療重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[J].中華骨科雜志，2010， 30（10）： 978-983.