宮腔鏡聯(lián)合超聲治療重度宮腔粘連150例臨床分析

陳睿

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是多種原因引起的子宮腔、子宮峽部、宮頸管的腔面粘連甚至閉塞，常表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕及反復(fù)流產(chǎn)。從1894年Fritsh[1]首先報(bào)道1例產(chǎn)后出血清宮術(shù)后繼發(fā)閉經(jīng)的病例，到現(xiàn)在已經(jīng)100余年了，這也被認(rèn)為是IUA的最早報(bào)道。1950年Asherman[2]總結(jié)29個(gè)IUA病例，并對(duì)IUA作了系統(tǒng)而全面的闡述，因此宮腔粘連又稱(chēng)為阿謝曼綜合征（Asherman syndrome）。目前IUA的病因、病理變化及分子機(jī)制逐漸闡明，但其治療尤其重度IUA治療仍未取得滿(mǎn)意效果，且易造成子宮損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致盆腔臟器損傷，術(shù)后粘連反復(fù)發(fā)作。本院2009-2012年對(duì)150例宮腔鏡檢查確診為重度IUA患者，在超聲監(jiān)視下行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-2012年本院重度IUA患者150例，表現(xiàn)為繼發(fā)性月經(jīng)量少或閉經(jīng)。所有患者均有人工流產(chǎn)或清宮等宮腔操作病史。符合下列條件：（1）性激素六項(xiàng)檢查均正常排除卵巢早衰及其他內(nèi)分泌紊亂疾病。（2）術(shù)前6個(gè)月內(nèi)未服過(guò)任何激素類(lèi)藥物，既往無(wú)宮腔粘連分離手術(shù)史。（3）白帶常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能均在正常范圍。（4）有生育要求。（5）宮腔鏡IUA診斷按March分類(lèi)法[3]，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下，輕度粘連：累及宮腔<1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端病變很輕或清晰可見(jiàn)；中度粘連：累及1/4～3/4宮腔，僅粘連形成，無(wú)宮壁粘連，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端部分閉鎖；重度粘連：累及宮腔>3/4，宮壁粘著或粘連帶肥厚，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端閉鎖。

1.2 方法

1.2.1 器械和設(shè)備日本Olympus公司宮腔檢查鏡，宮腔鏡手術(shù)采用日本Olympus 公司等離子被動(dòng)式連續(xù)灌流式宮腔電切鏡。

1.2.2 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)干凈3～7 d，閉經(jīng)者隨時(shí)手術(shù)。常規(guī)陰道準(zhǔn)備，術(shù)前2 h陰道后穹隆放置米索前列醇600 μg軟化擴(kuò)張宮頸。全身麻醉，取膀胱截石位。超聲監(jiān)測(cè)下常規(guī)用擴(kuò)棒擴(kuò)張宮頸口至9～10號(hào)，置入宮腔鏡，生理鹽水作為膨?qū)m液，設(shè)定膨?qū)m壓力為100～150 mm Hg，流速為200～250 mL/min。置鏡后用針狀電極分離宮頸及宮腔粘連，環(huán)狀電極切除粘連組織，根據(jù)病情送病理檢查。宮腔粘連分離時(shí)避免宮腔內(nèi)多處操作，盡可能在同一處進(jìn)行分離，使對(duì)宮腔內(nèi)膜的損傷降低到最小程度[4]。超聲全程監(jiān)護(hù)，最終達(dá)到粘連分離成功：即宮腔恢復(fù)正常大小、正常形態(tài)，宮底部顯露，雙側(cè)輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)；或基本成功：宮腔恢復(fù)正常大小，形態(tài)基本正常，一側(cè)或雙側(cè)宮角粘連少許殘留，輸卵管開(kāi)口不能暴露[5]。術(shù)后超聲監(jiān)護(hù)下宮腔放置Foley氏導(dǎo)管，充水4～6 mL，宮腔注射賽必妥1支[5 mL，手術(shù)防粘連液，山東賽克賽斯藥業(yè)科技有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第3640775號(hào)]預(yù)防粘連。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防感染治療48 h，術(shù)后第3天再次宮腔注射賽必妥1支，取出Foley氏導(dǎo)管，放置宮內(nèi)O形節(jié)育器。術(shù)后第1天開(kāi)始連續(xù)服用戊酸雌二醇3 mg，3次/d。超聲監(jiān)測(cè)了解子宮內(nèi)膜厚度。服藥直至子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm時(shí)，加用黃體酮膠囊100 mg，2次/d，共7 d后撤退出血。在3個(gè)月內(nèi)子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm及以上時(shí)且撤退出血量正常者即停藥；如果口服戊酸雌二醇3個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度仍較薄，停藥再進(jìn)行下一周期用藥。用藥期間定期監(jiān)測(cè)肝功能，術(shù)后3個(gè)月在宮腔鏡下取環(huán)。

1.3 術(shù)后隨訪(fǎng) 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行超聲檢查了解子宮內(nèi)膜厚度，術(shù)后第3個(gè)月行宮腔鏡檢查同時(shí)取環(huán)，對(duì)再次宮腔粘連者行二次手術(shù)，之后隨訪(fǎng)患者臨床癥狀及妊娠情況。

2 結(jié)果

5例患者發(fā)生宮腔二次粘連后放棄治療，術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜結(jié)核。109例患者均一次手術(shù)成功，36例患者行二次宮腔粘連分離手術(shù)。所有患者術(shù)中均無(wú)大出血、子宮穿孔、水中毒等并發(fā)癥發(fā)生。145例月經(jīng)均較前改善，其中119例恢復(fù)正常。隨訪(fǎng)1～5年，94例患者自然受孕，27例輔助生殖后妊娠。

3 討論

3.1 根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，近年來(lái)IUA發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[6-7]。任何導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷的因素均可引起IUA。常見(jiàn)原因如下：（1）妊娠期宮腔操作史。本組113例（75.33%）繼發(fā)于單次或多次人工流產(chǎn)術(shù)后。與Schenker等[8]報(bào)道相符。可能與妊娠期在高雌激子宮內(nèi)膜修復(fù)，從而引起I素水平作用下子宮壁軟，宮腔操作容易引起子宮內(nèi)膜基底層不可逆損傷，并阻礙UA。Salzani等[9]報(bào)道人流術(shù)后IUA患病率高達(dá)37.6%，其中Ⅰ度粘連占56.1%。以色列學(xué)者Friedler等[10]報(bào)道曾對(duì)147例人流刮宮后IUA情況進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)1次術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率為16.3%，2次為14%，而3次以上者為32%，提示人工流產(chǎn)次數(shù)越多發(fā)生概率越高。因此積極實(shí)行計(jì)劃生育，采用合理的避孕方法，減少意外妊娠的幾率，從而避免人流手術(shù)，對(duì)預(yù)防IUA的發(fā)生有積極作用[11]。（2）非妊娠期宮腔操作發(fā)生IUA的病例也有不少文獻(xiàn)報(bào)道如子宮肌瘤剔除術(shù)、診斷性刮宮術(shù)、剖腹產(chǎn)及子宮填塞等較為少見(jiàn)[12]，本組中有16例為診刮后出現(xiàn)IUA。（3）宮內(nèi)感染。目前沒(méi)有研究證明感染與IUA存在直接關(guān)系。但認(rèn)為子宮內(nèi)膜亞急性或慢性感染促使IUA進(jìn)一步發(fā)展得到學(xué)者的認(rèn)可。本組2例為取節(jié)育器術(shù)后考慮與宮腔內(nèi)感染有密切關(guān)系。（4）子宮內(nèi)膜結(jié)核是引起IUA另一顯著高發(fā)因素。成九梅等[13]報(bào)道1998年1月-2004年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院收治315名IUA患者中，由子宮內(nèi)膜結(jié)核引起的重度IUA占8.8%，經(jīng)宮腔鏡手術(shù)治療后妊娠率為0，3個(gè)月后再次復(fù)發(fā)為重度粘連。本組中有5例術(shù)后病檢為子宮內(nèi)膜結(jié)核，發(fā)生二次粘連后均放棄治療。（5）有報(bào)道子宮先天原因及遺傳因素導(dǎo)致IUA，本組中未見(jiàn)。

3.2 宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（transcervical resectionof adhesions，TCRA）是一種安全、有效的治療IUA的方法。TCRA通過(guò)宮腔鏡直視下確定粘連帶的位置、范圍，避免了傳統(tǒng)的的宮腔探測(cè)、擴(kuò)宮手術(shù)治療宮腔粘連的盲目性和不徹底性，而且避免了盲目粘連分離對(duì)宮內(nèi)殘存內(nèi)膜的損傷，減少了子宮穿孔的發(fā)生，提高了安全系數(shù)和治療效果?，F(xiàn)已成為治療宮腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”。本組中加入B超監(jiān)護(hù)進(jìn)一步確定手術(shù)部位，提示電切方向及深度，亦能發(fā)現(xiàn)術(shù)者在子宮壁的假道內(nèi)操作，避免子宮穿孔，提高手術(shù)安全性，相對(duì)于腹腔鏡監(jiān)測(cè)費(fèi)用低廉，值得推廣。

3.3 目前臨床上宮腔粘連分離后再次粘連十分常見(jiàn)。有研究統(tǒng)計(jì)，宮腔粘連分離術(shù)后復(fù)發(fā)率3.1%～23.5%，其中重度宮腔粘連分離術(shù)后粘連復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～62.5%[14]。本組研究采用術(shù)后給予宮腔留置水囊和放置宮內(nèi)節(jié)育器加人工周期的綜合治療方法，取得良好效果。Amer等[15]采用宮腔內(nèi)置羊膜來(lái)改善再粘連也取得較好效果。但安全可用的羊膜來(lái)源少，宮內(nèi)置入羊膜可能引起感染，對(duì)人體免疫方面的作用不明確，目前使用者較少。綜上所述，去除粘連，恢復(fù)正常宮腔解剖結(jié)構(gòu)和子宮內(nèi)膜生理功能同時(shí)防止粘連的再形成是IUA的治療原則。本研究采用超聲監(jiān)測(cè)下宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)，術(shù)后給予宮腔留置水囊和放置宮內(nèi)節(jié)育器加人工周期的綜合治療方法，療效好，值得推廣。

[1]Fritsh H.Ein fall vov volligem schwund ser gebarmutterhohlenach auskratzunf[J].Zentralba Gynaekol，1894，18（2）：1337-1342.

[2]Asherman J G .Traumatic intra-uterine adhesions[J].J Obstet Gynaecol Br Emp，1950，57（25）：892-896.

[3]March C M，Israel R，March A D.Hysteroscopicmanagement of intrauterine adhesions[J].Am J Obstet Gynecol，1978，130（56）：653-657.

[4]林金芳.婦科內(nèi)鏡圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：237-239.

[5]AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwid.AAGL practice report：practice guide lines for management of intrauterine synechiae[J].J Minim Invasive Gynecol，2010，17（1）：1-74.

[6]葛春曉，胡志沁.宮腔粘連綜合征的診斷與鑒別診斷[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1995，11（1）：17-18.

[7]楊冬梓.婦科內(nèi)分泌疾病檢查項(xiàng)目選擇及應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：2-8.

[8]Schenker J G，Margalioth E J.Intrauterine adhesions：an updated appraisal[J].Fertil Steril，1982，37（23）：593-610.

[9]Salzani A，Yela D A，Gabiatti J R，et al.Prevalence of uterine synechia after abortion evacuation curettage[J].Sao Paulo Med J，2007，125（5）：261.

[10]Friedler S，Margalioth E J，Kafka I，et al.Incidence of postabortion intra-uterine adhesions evaluated by hysteroscopy-a prospectivestudy[J].Hum Reprod，1993，8（3）：442-444.

[11]席秀榮.人流術(shù)后宮腔粘連的臨床分析[J].中外醫(yī)療，2011，21（26）：33-34.

[12]Kodaman P H，Aricia A.Intra-uterine adhesions and fertilityoutcome：how to optimize success[J].Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19（3）：207-214.

[13]成九梅，夏恩蘭，段華.宮腔鏡治療結(jié)核引起的重度宮腔粘連14例分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（2）：148-150.

[14]Yu D，Wong Y M，Cheong Y，et al.Asherman syndromeonecentury later[J].Fertil Steril，2008，89（4）：759-779.

[15]Amer M，Abd-El-Maeboud K H.Amnion graft followinghysteroscopiclysis of intrauterine adhesions [J].JObstet Gynaecol Res ，2006，32（6）：559-566.