超聲預測單絨毛膜雙胎中選擇性宮內(nèi)生長受限兒妊娠結局的護理觀察*

賴愛如 甘嫦勛 陳南生 劉惠英 周玉嫦 蘇鳳笑

選擇性宮內(nèi)生長受限（Selective Intrauterine Growth Restriction，sIUGR）是MC雙胎最為常見的并發(fā)癥之一，在雙胎妊娠當中有1/4生長受限胎兒死亡子宮腔當中，另外一個胎兒出現(xiàn)幸存，其發(fā)生心血管以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病顯著上升，有1/5伴有神級系統(tǒng)后遺癥。對其胎兒處理會涉及到另外一個生長發(fā)育正常的胎兒，是不是進行分娩以及如何進行分娩都是目前相關臨床人員面臨的難題。本文對選擇性宮內(nèi)生長受限兒在分娩之前采取超聲檢測，對其和選擇性宮內(nèi)生長受限胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)危象的相關性給予分析研究，并加強整體護理，觀察妊娠結局，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年12月-2013年7月在本院接收的孕期28周之前確診為選擇性宮內(nèi)生長受限兒60例，全部臨床檢查都取得孕產(chǎn)婦知情同意。選擇性宮內(nèi)生長受限兒臨床診斷標準：MC雙胎當中的一個EFW（胎兒估計體重）在相同孕周胎兒體重的小數(shù)點第2位，然而另外一個胎兒的估計體重完全正常，同時兩個胎兒估計體重相差不會超過1/4。排除單絨毛膜雙胎當中的TTTS（雙胎輸血綜合征）、伴有結構畸形胎兒以及染色體異常的胎兒。羊水量異常的臨床診斷標準：（1）羊水過多：最大垂直前后徑在8 cm以上。（2）羊水過少：最大垂直前后徑在2 cm以下[1-2]。

根據(jù)臍部動脈舒張期血液流動頻譜特點分為舒張末期血液流動頻譜正常形態(tài)以及異常，后者包括有持續(xù)性舒張末期血液流動完全消失或者反向以及間歇性舒張末期血液流動反向或者消失。靜脈導管頻譜異常包含靜脈導管a波反向或者完全消失[3]。

1.2 臨床檢測方法

1.2.1 臍部動脈血液流動頻譜檢測 收集游離端臍帶長軸切面采取臍部動脈血液流動頻譜測定，以免胎兒在呼吸運動的時候進行測量，對取樣門大小給予適當調(diào)節(jié)，多普勒角度和血液流動夾角在30°以下，對其輪廓清晰當中的波形給予測量。

1.2.2 顱腦當中動脈血液流動頻率檢測 采取雙頂徑平面向顱腦底部方向側動掃描檢測，取得蝶骨翼水平當中的橫切面，采取臨床超聲確認Willis環(huán)，同時將顱腦當中的動脈顯示出來，對取樣門大小進行調(diào)節(jié)，其角度和血液流動方式要盡可能平行。

1.2.3 靜脈導管血液流動頻譜檢測 在胎兒軀干接近中線切面當中，采取多普勒將靜脈導管清晰顯示出來，在靜息的時候，多普勒選取樣本容積放置在導管靜脈開始部位，對選取樣本門大小和其角度給予適當調(diào)節(jié)，就可以取得良好的血液流動頻譜。

當連續(xù)獲得5個形態(tài)相似、節(jié)律規(guī)整頻譜的時候才可以采取多普勒進行測量。本文所有孕婦在等待臨床治療期間，全部給予嚴密的臨床超聲監(jiān)測，一旦無產(chǎn)科終止妊娠的臨床指證，不可以減胎或者分娩。

按照活產(chǎn)或者死產(chǎn)對妊娠結局進行判斷，分娩出來的胎盤送檢，由專職臨床醫(yī)師檢查兩個胎兒所占胎盤份額的比列，臍帶插入方式，胎盤內(nèi)部血管吻合方式以及胎盤表面血管吻合方式因為臨床技術的限制當前還沒有辦法進行判斷。

1.3 護理方法 采取奧地利通用電氣公司生產(chǎn)VOLUSON 703Expert超聲機，探頭頻率在2.5～5.0 Hz。對胎兒采取臨床超聲檢查，其中有羊水、生長發(fā)育和多普勒檢查。并行整體護理干預。護理包括：（1）孕婦進入醫(yī)院以后對其心理狀況給予評估，同時采取相對應的處理措施，同時采取溝通方式使其注意力轉移，并采取針對性的心理輔導[4-5]；除此之外，臨床護理人員還要向患者介紹相關治療成功病例，使孕產(chǎn)婦建立一個戰(zhàn)勝“病魔”的自信心；（2）臨床護理人員要叮囑產(chǎn)婦采取左側臥體位，使胎盤血液功能情況得到明顯改善，對胎兒生長發(fā)育起到至關重要的作用，同時對胎兒的胎心、子宮高、體重以及胎動等相關變化給予密切觀察，一旦出現(xiàn)異常要立即上報主治醫(yī)生，同時采取相對應的處理措施[6-7]；（3）要增強產(chǎn)婦營養(yǎng)，使胎兒生長發(fā)育正常。孕婦應該多加食用含有高維生素、高蛋白以及高熱量的食物，并保持病房空氣通暢[8-9]。

1.4 觀察指標 記錄護理前后心理狀況變化（采用抑郁及焦慮量表HAD評定，共含14個項目，無癥狀：≤7分，可疑：8～10分；陽性≥14分），并觀察妊娠結局。

1.5 統(tǒng)計學處理 采取SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

臨床護理干預前，患者焦慮評分為（11.3±4.2）分，抑郁評分為（10.3±4.2）分；臨床護理干預后，患者焦慮評分為（6.7±3.8）分，抑郁評分為（6.4±3.4）分。臨床結果顯示，干預后產(chǎn)婦心理狀況評分明顯低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。新生兒死亡率為3.3%。

3 討論

選擇性宮內(nèi)生長受到限制，即雙胎中一胎兒估計體重（EFW）正常，一胎兒EFW低于同孕齡胎兒體重的10%，兩胎兒EFW相差≥25%，其為單絨毛膜（MC）雙胎的嚴重并發(fā)癥之一[10]。雙胎妊娠中約12%并發(fā)選擇性宮內(nèi)生長受限，據(jù)相關研究統(tǒng)計，約15%生長受限胎兒突發(fā)胎死宮內(nèi)，另一胎兒如果幸存，大約20%的幾率發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥[11]。單絨毛膜雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限可發(fā)生在妊娠的任何階段，早期發(fā)生一般會出現(xiàn)先天異常，除此之外，對雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限兒的處理會涉及另一生長正常胎兒，因而臨床處理相對較為復雜。

和雙絨毛膜雙胎相對比，MC雙胎發(fā)生選擇性宮內(nèi)生長受限兒發(fā)病率以及病史率較高，其相關誘因包括有以下幾點：（1）兩個胎兒之間的胎盤分配不均，造成在其之間營養(yǎng)以及氧氣供應不均等，胎盤份額相差越明顯，表明體重差異也越明顯[12]；（2）胎盤之間血管吻合是影響選擇性宮內(nèi)生長受限兒預后最為重要的誘因；（3）臍帶帆狀置入使臍部血管長時間受壓或者牽拉造成胎兒供應血液受到阻礙。多項臨床實踐研究表明，臨床超聲對其臍部動脈舒張期血液流動頻譜檢測特點不同，其癥狀以及預后也不同[13-15]。目前超聲為雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限的主要診斷和監(jiān)測手段，通過判斷雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性，可以在不同孕周監(jiān)測不同指標從而預測及診斷選擇性宮內(nèi)生長受限。

同時，需重視護理工作的開展，通過心理輔導，提高遵醫(yī)依從性，重視體位干預，可為順利分娩提供保障，增強產(chǎn)婦營養(yǎng)，可從體質(zhì)上改善產(chǎn)婦狀況，進而使其保持樂觀心態(tài)，以促使獲得良好妊娠結局。結果提示，臨床護理干預之前，患者焦慮評分為（11.3±4.2）分，抑郁評分為（10.3±4.2）分；臨床護理干預以后，患者焦慮評分為（6.7±3.8）分，抑郁評分為（6.4±3.4）分，干預后心理狀況評分明顯優(yōu)于干預前，死亡率居較低水平。

總之，單絨毛膜雙胎當中sIUGR采取超聲預測，并加強護理干預，可明顯改善妊娠結局。

[1]王慧芳，劉子健.雙胎輸血綜合征的判斷和臨床處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（5）：347-351.

[2]王素華，王立晶.超聲預測單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限兒妊娠結局[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2013，22（3）：253-254.

[3] De Paepe M E，Shapiro S ，Young L，et al.Placental characteristics of selective birth weight discordance in diamniotic-monochorionic twin gestations [J].Placen-Ta，2010，31（3）：380-386.

[4] Valsky D V，Eixarch E，Martinez J M，et al.Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins：pathophysiology，diagnostic approach and management dilemmas [J].Semin Fetal Neonatal Med，2010， 15（6）：342-348.

[5] Fichera A，Zambolo C，Accorsi P，et al.Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in twin pregnan-cies complicated by single intrauterine death[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，147（1）：37-40.

[6] Hillman S C，Morris R K，Kilby M D.Single twin demise：consequence for survivors[J].Semin Fetal Neonatal Med，2010，15（6）：319-326.

[7]林莉，孫秀榮，劉濤，等.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限的相關因素[J].湖南師范大學學報（醫(yī)學版），2012，22（4）：46-50.

[8]趙德鵬，劉丹，樊佳麗.單絨毛膜雙羊膜囊性雙胎妊娠的合并癥及處理方式（Ⅱ）[J].中國產(chǎn)前診斷雜志（電子版），2010，2（14）：24-30.

[9]鄧瑛，劉大艷，李麗賢，等.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限的臨床特征與圍產(chǎn)結局分析[J].中國婦幼保健，2014，13（4）：2030-2032.

[10]薛敏，張雁，曲俠，等.超聲預測單絨毛膜雙胎中選擇性宮內(nèi)生長受限兒妊娠結局[J].武漢大學學報，2012，33（4）：551.

[11]李悅.單絨毛膜雙胎選擇性胎兒生長受限胎盤差異蛋白相關研究[D].廣州：南方醫(yī)科大學，2013.

[12]邵小光，李輝，石芳鑫，等.雙胎妊娠的膜性和卵性診斷以及胎兒的特殊異常[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2006，12（1）：881-893.

[13]王立晶，張海鷹.單絨毛膜雙胎選擇性宮內(nèi)生長受限的診治[J].中國婦幼保健，2011，15（2）：2376-2378.

[14]楊孜.雙胎妊娠生長不一致的診治[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，6（8）：420-424.

[15]劉興會，姚強.重視雙胎臨床問題與規(guī)范雙胎處理流程[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志（電子版），2012，3（9）：265-268.