談?wù)劯涡愿顾?、原理及神?jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

高春麗

肝硬化腹水是指由于肝臟的原因形成腹腔內(nèi)積液，肝性腹水最多和最常見的是肝硬化腹水（肝硬化頑固性腹水）。其中頑固性腹水約占10%以上，腹水是肝病晚期并發(fā)癥、是肝功能衰竭（不全）的確切指征，肝性腹水易合并腹膜貧血、腎功能障礙、感染及嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。肝腹水如不及時(shí)治療（病因治療）和治療失誤或存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥，易變成頑固性腹水，預(yù)后極差。下面筆者淺談一下肝硬化原因、原理及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，僅供臨床參考。

1.原因

常見原因有自發(fā)性腹膜炎、細(xì)菌性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、肝腎綜合征和其他嚴(yán)重腎病、腎功能衰竭，嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，同時(shí)也可合并腹膜胸膜間皮癌，出現(xiàn)重癥不可逆，肝功能衰竭、內(nèi)毒素吸收、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙、飲酒、各種休克、缺氧、重度貧血、妊娠、心力衰竭、嚴(yán)重失（出）血，醫(yī)源性和藥源性門脈高壓、低蛋白血癥、前列腺素、利鈉激素與腹水形成有重要關(guān)系，另外醛固酮增多癥、肝腎血流動力學(xué)改變、血管舒張素和肝硬化，肝癌晚期及某些手術(shù)都可致腹水的產(chǎn)生。

2.原理

2.1肝硬化時(shí)側(cè)支循環(huán)形成，肢體分流，某些血管活性物質(zhì)（如前列腺環(huán)素、心鈉素、NO、5羥色胺、內(nèi)皮素），胰高血糖素、膽酸、a—氨基丁酸、血小板激活因素等物質(zhì)無須肝臟代替復(fù)活，血管活性物質(zhì)合成也會增加，上述物質(zhì)作用于肝內(nèi)外血管系統(tǒng)，引起動靜脈流量和阻力改變（增大），動脈高壓，形成腹水。前列腺環(huán)素有強(qiáng)力舒張血管和抑制血小板的作用，80%由肝代謝，從而使內(nèi)臟處于高血流狀態(tài)。即周圍血管擴(kuò)張是肝硬化門脈高壓、鈉水潴留致腹水形成的始動因素。周圍血管擴(kuò)張是由體內(nèi)擴(kuò)血管物質(zhì)產(chǎn)生增多和血管對內(nèi)源性縮血管物質(zhì)敏感性下降所致，上述物質(zhì)可直接舒張血管，還可使血管對肝硬化門脈高壓時(shí)機(jī)體中增加，縮血管物質(zhì)敏感下降。

2.2肝硬化的病理機(jī)理 鈉潴留腹水形成后繼發(fā)腎素和醛固酮增多。單糾正患者肝功失代償?shù)牡脱萘繉Ω顾南黄鹱饔?。重癥肝?。ㄓ不┖喜⒏顾唛T脈血流量低于正常人和輕肝病及無腹水的重癥肝?。ㄓ不┱撸謩e為42±9ml/min、725±1231ml/min和633±108ml/min。肝硬化肝血竇纖維素性縮窄，靜脈壓升高使淋巴液通過肝包膜漏入腹腔。

2.3低血壓參與機(jī)理 低血壓使交感神經(jīng)興奮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使該系統(tǒng)作用增強(qiáng)（高），血管加壓素釋放增多，致水鈉潴留和腎血流減少而形成加重腹水，因此使腹水不能消退。

2.4肝硬化患者存在高內(nèi)毒素血癥 內(nèi)毒素增多導(dǎo)致血管合成釋放NO增多和致血流動力學(xué)紊亂。NO釋放過多致全身和內(nèi)臟血管擴(kuò)張是致腹水的重要機(jī)理。而內(nèi)毒素水平與亞硝酸鹽和硝酸鹽（NO2-/NO3）呈正相關(guān)。肝硬化Vita缺乏和內(nèi)毒素血癥相關(guān)，肝硬化食管靜脈曲張是肝硬化發(fā)生內(nèi)毒素血癥的重要因素。

2.5心鈉素 內(nèi)上素與腹水=心鈉素，主要由于心臟分泌的激素與心動功能和循環(huán)血容量密切相關(guān)。而內(nèi)皮素（Endothelin.ET）是最強(qiáng)的內(nèi)源性血管活性肽。在肝硬化時(shí)ET致外周血管床大量擴(kuò)大，血管阻力降低，血流加速，使以血管擴(kuò)張為特點(diǎn)的血流動力學(xué)異常，致有效循環(huán)血量減少，鈉水潴留。周圍動脈血管擴(kuò)張是鈉水潴留的前發(fā)因素。肝硬化腹水（頑固性）血漿ET水平明顯降低（但在某些階段有升高的報(bào)告）。

2.6肝硬化（頑固性）腹水與腎功能的關(guān)系 由于肝硬化致外周的動脈血管擴(kuò)張，腎小動脈反應(yīng)收縮，循環(huán)低灌注，腹水形成又致有效循環(huán)血漿容量減少，腎小球?yàn)V過率急劇下降，致腎前性氮質(zhì)血癥，最終仍使細(xì)胞內(nèi)外液減少。因循環(huán)血量可通過腎素-血管緊張素和醛固酮系統(tǒng)增強(qiáng)而增加血容。但此過程交感神經(jīng)興奮，去甲腎上腺素抗利尿激素和血漿腎素濃度增加，致尿鈉水排除減少，加重腹水和使腹水再發(fā)。此雖為機(jī)體代償機(jī)制，也是肝硬化（頑固性）腹水的重要機(jī)理。期間尚有腎小球加壓素、內(nèi)毒素、膽紅素、心鈉素和血管舒緩素-激肽系統(tǒng)和前列腺素、花生四烯酸的參與和肝功衰竭、門體分流氨類的增加及內(nèi)環(huán)境的紊亂，作用于腎臟和腎臟的應(yīng)答反應(yīng)，多因素互為因果致惡性循環(huán)，使肝功能腎功能先后衰竭，有時(shí)同時(shí)衰竭。腹水出現(xiàn)前，先有腎功能的改變減退，也表明腎臟參與腹水形成和發(fā)展，終致頑固性腹水的發(fā)生。

炎癥滲出和肝硬化后肝癌晚期及轉(zhuǎn)移性肝癌癌塊壓迫淋巴管肝管和血管，使組織通透性增大和局部靜水壓升高，使液體壓（進(jìn)入）腹腔（通過肝包膜）。

3.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

3.1肝性腦?。℉E）（包括亞臨期） 是臨床醫(yī)生所熟知的肝硬化最常見的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其形態(tài)的基本原因是嚴(yán)重肝功能損害和廣泛門靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)形成，或門體分流術(shù)后，體內(nèi)代謝性有毒物質(zhì)不能被肝轉(zhuǎn)化消除或超過肝臟進(jìn)入體循環(huán)，對中樞系統(tǒng)造成毒害。發(fā)病多有誘因，發(fā)病者多見于終末期病人。神經(jīng)肌肉癥狀主要有撲翼樣震顫，肌張力增高和踝陣攣。撲翼樣震顫是肝性腦病的重要體征，但并不特異，亦見于二氧化碳麻醉、毒尿癥、低血糖。錐體束反射異常，主要表現(xiàn)為腱反射亢進(jìn)、Babinski征陽性等。這些癥狀早期可出現(xiàn)，晚期可消失。肝性腦病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般是可逆的，可呈慢性反復(fù)或持續(xù)發(fā)作，或在終末期出現(xiàn)。

3.2肝豆?fàn)詈俗冃?亦稱肝腦變性，本病為常染色體隱性遺傳性銅代謝異常疾病，發(fā)病機(jī)理未完全明了，目前認(rèn)為是肝對銅藍(lán)蛋白合成障礙和膽道排銅減少。表現(xiàn)為多以椎體外系癥狀、肝損害、角膜色素環(huán)、血清銅氧化酶活性降低。

3.3肝硬化脊髓病 它是肝硬化神經(jīng)系統(tǒng)重要的并發(fā)癥，國內(nèi)并非罕見，本癥為脊髓錐體束的脫髓鞘改變，發(fā)病緩慢，進(jìn)行性加重，主要為下肢痙攣性截癱，初為雙下肢乏力，有沉重感或僵直感，走路費(fèi)力及肌肉發(fā)抖，主要發(fā)病于中老年男性。endprint