新加坡與中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展比較

廖曉誠　楊宜勇

一、新加坡醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)

（一）醫(yī)療衛(wèi)生管理體系

新加坡醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理體系由新加坡衛(wèi)生部主導，主要由衛(wèi)生部，衛(wèi)生部直屬的健康促進局以及衛(wèi)生科學局組成。

衛(wèi)生部主要職責是對所有的醫(yī)療衛(wèi)生機構，包括醫(yī)院，養(yǎng)老院，臨床檢驗，醫(yī)療和牙科門診，實行注冊、認證和管理。衛(wèi)生部通過下設的注冊與認證部門負責新加坡醫(yī)療機構的準入和監(jiān)管，包括建立醫(yī)療衛(wèi)生服務的標準、準則，幫組醫(yī)療衛(wèi)生服務部門落實并達到所指定的標準，根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)相關法案，如私立醫(yī)院和醫(yī)療診所法案、妊娠終止法案、消毒法案等對醫(yī)療衛(wèi)生機構實行注冊和認證，對醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療行為進行監(jiān)管。在1993年私立醫(yī)院和醫(yī)療診所法案實施之前，政府只負責管理政府舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構，對社會資本舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構不直接進行管理。之后，新加坡政府對醫(yī)療機構進行了重組，政府不再直接觀念里醫(yī)院。衛(wèi)生部工作的開展主要依賴三個主要的團體，分別為政策和企業(yè)團體、執(zhí)行團體以及專家團體。

新加坡健康促進局主要職責是疾病預防和健康教育工作。健康促進局主要工作內容包括為兒童普及健康知識，為國民提供營養(yǎng)飲食的建議，為老年人提供慢性病篩查，控煙，推動國民積極鍛煉身體等。在推動老年人慢性病篩查方面，健康促進局鼓勵老年人疾病篩查，會和社區(qū)醫(yī)院合作，篩查后確保有醫(yī)院和醫(yī)生跟進，確保老人去看醫(yī)生，有醫(yī)生提供咨詢等服務。保健促進局還要和醫(yī)院溝通，讓他們給老人提供低價的仿制藥，而非昂貴的原創(chuàng)藥。并且健康促進局擔心家庭醫(yī)生激勵機制和健康促進局的目標不協(xié)調，在社區(qū)的工作很多是通過人民協(xié)會來推動的。在推動國民運動方面，健康促進局一方面大力建設運動設施，在社區(qū)規(guī)劃中，每一個地點都建立了運動設施，一方面通過社會推動來實現(xiàn)；在鼓勵推廣健康飲食方面，健康促進局鼓勵食品制造商制造更健康的食品，增加健康食品種類，方便消費者選擇；健康促進局通過這些工作來提高國民的健康意識，進而實現(xiàn)延長健康壽命的目標。健康促進局預算占政府保健促進預算開支的3%到4%，并且政府承諾，醫(yī)療保健促進開銷要相對增加。

新加坡衛(wèi)生科學局是衛(wèi)生部的一個法定部門，于2001年4月1日成立，是由藥物評估中心，科學和法醫(yī)學研究所，國家中醫(yī)藥管理局，醫(yī)療產(chǎn)品管理部和新加坡輸血服務機構這5家高度專業(yè)機構整合而成。衛(wèi)生科學局擁有7個專業(yè)中心，分別為藥品監(jiān)督管理中心、醫(yī)療器械監(jiān)管中心、輻射防護中心、輸血醫(yī)療中心，分析科學中心、法庭科學和法醫(yī)學。2005年，衛(wèi)生科學局進行組織結構優(yōu)化，對專業(yè)中心進行分為三組，分別為健康產(chǎn)品監(jiān)管組、保健服務組合應用科學組，對專業(yè)中心進行分組，既可以使各專業(yè)中心發(fā)展自身獨特的專業(yè)技術，也可以促進不同專業(yè)中心之間的合作。可見，新加坡衛(wèi)生科學局是一個集多種健康專業(yè)知識為一體的多學科機構，其核心功能包括對藥品、補充藥品和醫(yī)療器械等進行管理，對全國血庫和輸血服務進行運營管理，提供法醫(yī)專業(yè)知識，提供法庭調查和分析科學服務。新加坡衛(wèi)生科學局在管理方面，通過組建董事會進行法人治理。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

新加坡在醫(yī)療衛(wèi)生服務領域不設準入門檻，除了政府辦醫(yī)以外，還鼓勵私人和社會團體出資提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。在新加坡各類醫(yī)院并存，有政府興辦的公立醫(yī)院，也有私人或社會資本出資興辦的以營利為目的的私人醫(yī)院，還有社會人士或慈善機構資助的社區(qū)醫(yī)院和慈善醫(yī)院，社區(qū)醫(yī)院和慈善醫(yī)院為公立醫(yī)院。這些醫(yī)院之間優(yōu)勢互補，形成良性競爭。新加坡醫(yī)療衛(wèi)生服務是由政府、私人或者社會資本，社會人士或慈善機構三方不同性質的群體負責提供的，形成了醫(yī)療服務提供的“3P模式”。

新加坡基本醫(yī)療服務為人們提供基本診療，預防保健和健康教育，主要包括門診治療、出院后的跟進治療，免疫，健康篩查和教育，診斷和藥品服務。新加坡基本醫(yī)療服務由公立的聯(lián)合診所和開業(yè)醫(yī)生私人診所提供，并實施初級診療制度，在需要的情況下由全科醫(yī)生轉診到醫(yī)院做進一步檢查和治療。新加坡有18個聯(lián)合診所和2400個開業(yè)醫(yī)生私人診所。18個聯(lián)合診所為一站式醫(yī)療服務中心，是2400個開業(yè)醫(yī)生私人診所的補充，只提供基本醫(yī)療服務的20%。開業(yè)醫(yī)生私人診所提供基本醫(yī)療服務80%的基本醫(yī)療服務。

新加坡醫(yī)院服務方面，公立醫(yī)院占主導地位。新加坡共有25家醫(yī)院，共有床位10756張，每千人有2張床位，其中公立醫(yī)院占有85%的床位，每家醫(yī)院床位數(shù)從185張到2010張不等，而私立醫(yī)院的床位數(shù)較少，只占15%，各醫(yī)院從20張到30張不等。公立醫(yī)院提供80%的住院服務，而私立醫(yī)院只提供20%的住院服務。公立醫(yī)院占主導地位，在床位的供給，高技術、高成本藥物的引進、控制醫(yī)療成本等方面有更大的影響權重，可以為私人醫(yī)院定價提供基準點。

新加坡有15家公立醫(yī)院，其中包括6家急性綜合醫(yī)院，一家婦幼醫(yī)院，一家精神病醫(yī)院，此外還包括6家國家專業(yè)中心和一家多學科醫(yī)療中心。新加坡公立醫(yī)院病房分成4個等級，A、B1、B2、C級，并對不同等級病房的床位進行分配，C級病房床位占27%，B1和B2級病房床位占38%，A級病房床位占35%，為鼓勵患者按需就醫(yī)，節(jié)約醫(yī)療資源，政府對不同級別的病房給予不同補貼，其中C級病房補貼80%，B2級病房補貼65%，B1級病房補貼20%，而對于A級病房政府不予補貼。2012年新加坡急性綜合醫(yī)院平均住院日為5.8天，平均入住率為85%。

在醫(yī)療服務遞送體系方面，新加坡實行嚴格的雙向轉診制度，除急重癥疾病外，患者首先要到社區(qū)醫(yī)院，一般路程在10分鐘以內，對于超出社區(qū)診療能力的患者，將被轉入醫(yī)院進行診療，患者在大醫(yī)院經(jīng)過治療后，將被轉入社區(qū)醫(yī)院進行康復治療。

（三）新加坡公立醫(yī)院改革

新加坡公立醫(yī)院建立之初仿效英國辦醫(yī)模式，醫(yī)院歸政府所有并由政府經(jīng)營，導致醫(yī)院效率不高、病人看病排隊時間長、創(chuàng)新動力不足等問題。為解決這些問題，1983年新加坡政府發(fā)布《國家健康計劃藍皮書》，開始對公立醫(yī)院進行改革。新加坡公立醫(yī)院改革不是一躇而就的，是隨著改革推進不斷進行調整，新加坡公立醫(yī)院改革可以分為三個階段（代濤等，2012）。

新加坡第一階段公立醫(yī)院改革從1983年發(fā)布《國家健康計劃藍皮書》開始到90年代初期。這一階段公立醫(yī)院改革的主要目的是提高醫(yī)療服務效率，主要通過賦予醫(yī)院管理者更大的自主權，并鼓勵醫(yī)院間的競爭來降低成本和提高服務效率。新加坡政府于1985年成立了新加坡醫(yī)療有限公司，對公立醫(yī)院治理機制進行改革，將公立醫(yī)院注冊為公司法人，公立醫(yī)院所有權歸政府，醫(yī)院經(jīng)營自主權加大，實現(xiàn)管辦分開。改革后醫(yī)院被授予招聘人才、設計薪酬以及調配資源等經(jīng)營自主權，醫(yī)院管理層對董事會負責并遵守商業(yè)會計準則和程序。改革后，醫(yī)療服務質量和效率得到了提高，患者看病排隊的現(xiàn)象得到緩解。但是醫(yī)院為了獲得更多的利益，不斷引進最新的醫(yī)療技術、設備，聘請最好的醫(yī)生提供服務，以吸引經(jīng)濟條件好的病人，導致新加坡醫(yī)療費用快速上漲，并且有政府補貼的病床受到全額付費的病床的排擠，數(shù)量逐漸下降，導致醫(yī)療衛(wèi)生領域的兩極分化。為解決這一問題，新加坡政府開始了第二輪公立醫(yī)院改革。

第二階段公立醫(yī)院改革從20世紀90年代初開始到20世紀90年代后期。這一階段在保持醫(yī)療服務提供效率的同時加強了政府對公立醫(yī)院的指導和干預，防止醫(yī)療服務的過度供給，抑制患者不必要的需求，控制醫(yī)療服務成本。首先，政府提供基本醫(yī)療保健法案，確定基本醫(yī)療服務范圍，控制非基本醫(yī)療服務范圍的診療項目。其次，政府嚴格控制了各級病房的比例，使公立醫(yī)院重點為中低收入國民提供住院服務。第三，實行醫(yī)院收入上限控制，超過上限的醫(yī)院獲得的補貼金額將減少，在上限控制以內的醫(yī)院將保留收支結余，作為獎勵。第四，根據(jù)醫(yī)院提供服務的單位量來提供補貼，激勵醫(yī)院向C和B2級病房患者提供服務。第五，新加坡政府通過控制醫(yī)學院招生名額控制醫(yī)生數(shù)量，進而控制醫(yī)療服務供給。第六，政府將對公司化醫(yī)院購買昂貴技術，引進新的臨床專科進行審批。

第三階段公立醫(yī)院改革從20世紀90年代后期開始，新加坡政府用更加精細化的政策工具對公立醫(yī)院進行監(jiān)管。首先，政府將公立醫(yī)院重組為兩大醫(yī)院集團，國立保健集團和新加坡保健集團，以優(yōu)化醫(yī)療服務資源配置。兩大醫(yī)療集團及其所屬醫(yī)院都是單獨的公司，按照公司法經(jīng)營，享有經(jīng)營自主權，但是和私人企業(yè)有本質區(qū)別，兩大醫(yī)院集團歸政府所有，政府對其有監(jiān)管權力和重大決策權，兩大醫(yī)院集團在國家衛(wèi)生方針政策指導下從事醫(yī)療服務。其次，采用病例組合的財政補償方式，為標準醫(yī)療服務支付固定費用，提高了醫(yī)院的積極性。為防止醫(yī)療服務提供不足，新加坡政府進一步單用同時包含整筆撥款和病例組合的混合支付體系。第三，新加坡衛(wèi)生部要求所有從事急診護理的公立和私立醫(yī)院參加馬里蘭州的品質指標計劃，并且所有公立醫(yī)院都自愿爭取獲得國際聯(lián)合委員會的認證，加強了醫(yī)院評價和國際認證。第四，患者的信息可以在兩個醫(yī)療集團內部機構之間共享。政府還向患者提供醫(yī)院費用、定價和臨床結果等方面標準化的可比信息，促進了醫(yī)療相關信息的公開和共享。最后政府意識到限制醫(yī)生數(shù)量導致醫(yī)療人才不足，增加了醫(yī)學生招生名額，對國際醫(yī)學學位認可，積極招募外國醫(yī)生。

二、中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一個復雜的系統(tǒng)，主要由衛(wèi)生行政組織和衛(wèi)生服務組織構成，此外還包括群眾衛(wèi)生組織和其他衛(wèi)生組織。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生行政組織

衛(wèi)生行政組織是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的司令部，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中起主導性作用，是衛(wèi)生事業(yè)的主要管理組織，負責編制衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，制定醫(yī)藥衛(wèi)生法律、法規(guī)，并且監(jiān)督檢查醫(yī)藥衛(wèi)生法律、法規(guī)的實施情況。我國醫(yī)療衛(wèi)生行政機構按照行政區(qū)域劃分，和國家政權機構相一致，各級人民政府都設有衛(wèi)生行政機構。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（以下簡稱國家衛(wèi)計委）是我國主導的醫(yī)療衛(wèi)生行政機構，此外我國醫(yī)療衛(wèi)生行政機構還包括國家中醫(yī)藥管理局、國家食品藥品監(jiān)督管理總局、國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局和愛國衛(wèi)生運動委員會，它們統(tǒng)一構成了我國醫(yī)療衛(wèi)生行政組織。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務體系

我國衛(wèi)生服務體系分別在城市和農村建立三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡。在城市醫(yī)療機構一般分為市級醫(yī)療衛(wèi)生機構，區(qū)級醫(yī)療衛(wèi)生機構和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，在一些中小城市一般只分為市級醫(yī)療機構和基層醫(yī)療機構。市級醫(yī)療機構是全市醫(yī)療業(yè)務技術的指導中心，主要包括市級中心醫(yī)院、市級專科醫(yī)院、市衛(wèi)生防御站、市婦幼保健所、市級專業(yè)防治機構、醫(yī)療衛(wèi)生教育、科研機構；區(qū)級醫(yī)療機構是城市各區(qū)的范圍內的醫(yī)療業(yè)務技術的指導中心，并且同時也市級醫(yī)療機構和基層醫(yī)療機構之間聯(lián)系的紐帶，主要包括區(qū)級中心醫(yī)院、區(qū)級?？漆t(yī)院、區(qū)衛(wèi)生防御站、區(qū)婦幼保健站、區(qū)級專業(yè)防治機構、衛(wèi)生學校。城市基層醫(yī)療機構是指社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站），街道衛(wèi)生院等，主要為社區(qū)、家庭和居民提供預防、保健、醫(yī)療服務、健康教育服務。在農村建立以縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，村衛(wèi)生室為基礎的衛(wèi)生服務體系，承擔著預防保健、基本醫(yī)療、衛(wèi)生監(jiān)督、健康教育、計劃生育技術指導等任務，為農村居民提供基本衛(wèi)生服務的保障，目標是實現(xiàn)農村居民小病不出村，常見病不出鄉(xiāng)，大病不出縣的目標?？h級醫(yī)療衛(wèi)生機構包括各類醫(yī)院，縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、衛(wèi)生防御戰(zhàn)、婦幼保健站、結核病防治所、藥品檢驗所、衛(wèi)生學校。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責提供公共衛(wèi)生服務和常見病、多發(fā)病的診療等綜合服務，并承擔對村衛(wèi)生室的業(yè)務管理和技術指導等工作。村衛(wèi)生室承擔行政村的公共服務及一般疾病的診治等工作。除了部委直屬醫(yī)療衛(wèi)生機構、省直屬醫(yī)療衛(wèi)生機構，我國各級醫(yī)療衛(wèi)生機構基本由與國家政權機構設置相一致的醫(yī)療衛(wèi)生行政組織主管，部委直屬醫(yī)療衛(wèi)生機構由相關部委主管，省直屬醫(yī)療衛(wèi)生機構由相關省廳主管。隨著我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進，一些地區(qū)開始試點醫(yī)院管理局對醫(yī)院進行管理。

（三）醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

為解決“看病貴、看病難”的問題，2009年我國相繼發(fā)布《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》，標志著我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的開始，提出2009年至2011年五項醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點，要加快推進基本醫(yī)療保障制度建設，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化，推進公立醫(yī)院改革試點。2012年3月國務院辦公廳印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，明確“十二五”期間“三重點”及相關領域改革任務，要加快健全全民醫(yī)保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行新機制，積極推進公立醫(yī)院改革，為未來深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供指導。2014年國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》，對部分重點工作任務排出了時間表，全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經(jīng)蓄勢待發(fā)。

三、對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的借鑒價值

（一）新加坡重視國民健康管理

新加坡重視國民健康管理，專門建立健康促進局進行疾病預防和健康教育工作。健康促進局通過普及健康知識、促進國民健康飲食，提供慢性病篩查，控煙，推動國民積極鍛煉身體等工作提高國民健康意識，實現(xiàn)延長健康壽命的目標。健康促進局預算占政府保健促進預算開支的3%到4%，并且政府承諾，醫(yī)療保健促進開銷還要相對增加。我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)重點放在生病后對疾病診治上，不僅導致醫(yī)療費用增長，還加重了病人的痛苦，對國民健康促進工作還需要加強。

（二）新加坡公立醫(yī)院實行管辦分開，并促進醫(yī)院之間的競爭

新加坡在20世紀80年代就對公立醫(yī)院進行治理機制改革，成立新加坡醫(yī)療有限公司，公立醫(yī)院注冊為公司法人，公立醫(yī)院所有權歸政府，醫(yī)院經(jīng)營自主權加大，實現(xiàn)管辦分開。改革后醫(yī)院被授予招聘人才、設計薪酬以及調配資源等經(jīng)營自主權，醫(yī)院管理層對董事會負責并遵守商業(yè)會計準則和程序。此外，新加坡還促進醫(yī)院之間的競爭，首先，新加坡政府將公立醫(yī)院重組為兩大醫(yī)院集團，促進兩大醫(yī)院集團之間的競爭；其次，讓私人醫(yī)院加入醫(yī)療保障體系，促進公立醫(yī)院和私人醫(yī)院之間競爭；第三新加坡政府向社會公開醫(yī)療收費和服務質量情況，使各個醫(yī)療機構信息公開透明，有可比性，促進醫(yī)院之間的競爭。我國公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，為衛(wèi)生行政機構下屬機構，管辦不分。此外，我國私人醫(yī)院沒有編制，沒有政府補貼，很少有私人醫(yī)院具有醫(yī)保定點資格，私人醫(yī)院無法與公立醫(yī)院競爭。

（三）新加坡實行嚴格的分級診療

新加坡實行嚴格的雙向轉診制度，除急重癥疾病外，患者首先要到社區(qū)醫(yī)院，一般路程在10分鐘以內，對于超出社區(qū)診療能力的患者，將被轉入醫(yī)院進行診療，患者在大醫(yī)院經(jīng)過治療后，將被轉入社區(qū)醫(yī)院進行康復治療。而我國就醫(yī)處于無序狀態(tài)，患者自主選擇就醫(yī)醫(yī)院。我國基層醫(yī)療機構服務能力薄弱，不利于分級診療。我國基層醫(yī)療機構主要功能為提供基本醫(yī)療服務和提供公共衛(wèi)生服務，但是我國基層醫(yī)療機構實行“收支兩條線”，醫(yī)務人員工作積極性不高，將工作重心放在公共衛(wèi)生上，醫(yī)療服務能力減弱。此外，基本醫(yī)療機構基本藥物使用范圍要比二、三級醫(yī)療機構窄、基礎設施較差、醫(yī)務人員醫(yī)療水平較低，都不利于分級診療的實現(xiàn)。

（廖曉誠，中國人民大學博士。楊宜勇，國家發(fā)展改革委社會所所長，研究員，博導）