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    止血帶壓力變化對全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛程度的影響

    2014-11-23 05:36:16買力克買買提張秀華
    護理研究 2014年6期
    關(guān)鍵詞:止血帶膝關(guān)節(jié)程度

    買力克·買買提,劉 麗,張秀華,邵 麗

    人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是治療各類嚴重膝關(guān)節(jié)病變的主要方法[1],TKA術(shù)中要進行大面積的截骨,手術(shù)創(chuàng)面大,失血量多。因此,充氣式止血帶在TKA術(shù)中被廣泛使用,它不僅能減少術(shù)中的失血量,同時也能為手術(shù)操作提供清晰的視野。但是,使用止血帶后造成的缺血再灌注損傷則給病人帶來了較大的影響。術(shù)后扎止血帶處早期疼痛嚴重影響病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。有研究證實,減少術(shù)中止血帶使用的時間能有效減輕術(shù)后病人的疼痛,使病人早期恢復(fù)功能鍛煉[2,3]。減小壓力是否可以減輕術(shù)后疼痛目前還沒有詳細報道,本文對于TKA術(shù)中使用不同壓力止血帶的病人進行分組對照研究,以評價止血帶壓力對術(shù)后肌肉疼痛的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 納入標準:2011年5月—2012年10月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行初次、單側(cè)TKA的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人83例,年齡18歲~85歲。排除標準:糖尿病、高血壓、心臟病、血液病、凝血功能異常,有腫瘤病史、血栓病史、感染病史以及有周圍神經(jīng)、血管疾病史者。采用隨機數(shù)字表法將83例病人隨機分為3組,A組25例,采用止血帶壓力為260 mmHg(1mmHg=0.133kPa);B組30例,采用止血帶壓力為280mmHg;C組28例,采用止血帶壓力為300mmHg。3組病人一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    表1 3組病人一般資料比較

    1.2 方法

    1.2.1 手術(shù)方法 3組病人術(shù)前常規(guī)進食12h,術(shù)前12h給予低分子肝素鈉(依諾肝素鈉)4 000Axa IU(0.4mL)皮下注射。術(shù)前30min給予頭孢呋辛鈉1.5g加入100mL生理鹽水靜脈輸注,預(yù)防性使用抗生素。A組、B組、C組術(shù)中止血帶壓力控制分別為260mmHg、280mmHg、300mmHg。3組止血帶使用均由同一組醫(yī)生組織實施,手術(shù)方式為連續(xù)硬膜外麻醉,手術(shù)入路采取膝關(guān)節(jié)正中切口和髕骨旁內(nèi)側(cè)入路,術(shù)中對于軟組織活動出血采用電刀止血,髕骨處理采用髕骨成形術(shù),不進行髕骨置換。運用骨水泥黏合合適型號的假體后依次縫合,手術(shù)中3組病人均不放置引流。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素頭孢呋辛鈉不超過48h,24h給予低分子肝素鈉4 000Axa IU (0.4mL)皮下注射、疏血通8mL加入250mL生理鹽水靜脈輸注,病人臥床自行屈伸踝關(guān)節(jié),家屬按摩雙下肢肌肉等預(yù)防血栓形成??诜~之靈(三萜糖苷120mg)消腫治療,每日2次。術(shù)后24h內(nèi)止疼采用帕瑞昔布鈉(40mg/12h)加入250mL鹽水靜脈輸注,24h后止痛口服依托考昔片,每日1次,每次120mg。

    1.2.2 觀察指標 采用視覺模擬評分(visual ana 1ogue scale,VAS)系統(tǒng)評價疼痛程度。記錄并比較3組病人術(shù)后第3天靜息狀態(tài)下(腹股溝下4橫指處,扎止血帶處)VAS疼痛評分。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)中止血帶使用時間 開始充氣至達到標準壓力開始計時,到手術(shù)結(jié)束,皮膚縫合完成,釋放止血帶壓力恢復(fù)為零計時結(jié)束,經(jīng)歷時間為45min~75min,平均時間為53.22min。3組止血帶時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    2.2 3組病人術(shù)后第3天VAS疼痛評分比較 靜息狀態(tài)下(腹股溝下4橫指處,止血帶處)VAS疼痛評分,A組為6.40±0.86分,B組為8.00分±1.13分,C組為8.20分±0.74分,A組病人術(shù)后止血帶處疼痛明顯小于B組、C組病人,分別與B組、C組相比明顯疼痛程度輕(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學(xué)意義),說明術(shù)中給予280mmHg和300mmHg的壓力對病人術(shù)后止血帶處疼痛影響不大,但是,對于術(shù)中給予260mmHg的壓力則對病人術(shù)后股四頭肌的疼痛具有較好的緩解作用。結(jié)果見表2。

    表2 3組病人VAS疼痛評分方差分析

    3 討論

    現(xiàn)階段,TKA是治療膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)畸形等病人終末階段的最佳方法,它不僅能完全有效地解決疼痛,還能矯正畸形,保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,在一定程度上提高了病人的生活質(zhì)量。TKA中充氣式止血帶的使用能有效減少術(shù)中出血;保持手術(shù)操作視野清晰,為術(shù)中關(guān)節(jié)假體、骨水泥、骨三者牢固地結(jié)合提供優(yōu)良的環(huán)境支持。同時,止血帶的應(yīng)用也在一定程度上減少了病人術(shù)后的失血,降低了術(shù)后輸血的幾率。但是,Tomita等[4,5]研究后發(fā)現(xiàn),使用止血帶時間超過90min就會增加深靜脈栓塞、神經(jīng)麻痹的風(fēng)險,同時也會加重術(shù)后疼痛、腫脹等并發(fā)癥發(fā)生;止血帶所造成的缺血再灌注損傷會進一步加重術(shù)后出血。各國學(xué)者對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶的時間和壓力控制仍然存在較大的爭議。研究發(fā)現(xiàn),止血帶在使用過程中會增加缺血再灌注損傷的程度,因此,術(shù)后一般時間內(nèi)缺血再灌注損傷會造成術(shù)后病人疼痛,從而在一定程度上影響病人術(shù)后康復(fù)鍛煉。

    VAS評分顯示:A組病人術(shù)后扎止血帶處疼痛評分明顯小于B組、C組病人,而B組、C組病人術(shù)后疼痛評分相近,術(shù)后疼痛程度相似。止血帶使用會引起缺血再灌注損傷現(xiàn)象[6],壓力大小引起組織不同程度的損傷,但是盲目減小壓力并未減少組織損傷的程度。試驗中280mmHg和300mmHg壓力下,疼痛無明顯差別,可能是由于在300mmHg壓力時,周圍軟組織因缺血而產(chǎn)生氧供應(yīng)不足,血液再灌注后,大量的氧自由基氧化細胞膜磷酯中的脂質(zhì),形成不飽和脂肪酸,損傷細胞膜以及大量的細胞器,同時損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng),引起血小板在微血管中的黏附、聚集,造成微循環(huán)障礙[7,8]。與此同時大量的中心粒細胞介入[9],炎癥因子釋放,導(dǎo)致炎癥反應(yīng),引起病人術(shù)后疼痛[10]。但是在280mmHg壓力下疼痛并未減輕,可能是由于此時壓力足以使大量的組織細胞破裂,血管內(nèi)皮損傷,這一壓力下引起的組織損傷不論是在程度上還是在范圍上都和300mmHg壓力下的損傷是一致的。雖然在手術(shù)過程中努力減少了止血帶的使用壓力,但是情況卻并沒有向所想的那樣發(fā)展。術(shù)后B組、C組病人疼痛程度并沒有減輕,可能是止血帶的壓力達到某個極限值的時候,已經(jīng)在很大的程度上造成病人肌肉出現(xiàn)缺血再灌注損傷。同時可以推測,這個程度下的缺血再灌注損傷是很大的,如果使用比此更大壓力的止血帶也不會增加損傷程度了。這就說明,肌肉的缺血再灌注損傷已經(jīng)達到最大程度。臨床護理工作中還可以看到,使用較高壓力止血帶的病人術(shù)后患肢捆綁止血帶處腫脹程度較嚴重。從中可以推斷出,在止血帶壓力很大的情況下,肌肉的缺血再灌注損傷程度很大,肌肉組織和周圍神經(jīng)、血管在一定程度上已經(jīng)發(fā)生大面積的損傷,大量組織液聚集在周圍組織,這就使病人術(shù)后腫脹程度急劇增加。細胞和血管的損傷造成大量炎癥因子釋放,無法快速代謝,在一定程度上增加了病人術(shù)后疼痛的發(fā)生與發(fā)展。隨著術(shù)后病人局部物質(zhì)的代謝,疼痛程度逐漸減輕。手術(shù)過程中,護理人員可以根據(jù)病人的自身情況,如血壓、體重指數(shù)、大腿周徑等一些自身相關(guān)因素,選擇合適壓力的止血帶及使用時間,阻止周圍組織損傷,盡早恢復(fù)術(shù)后功能鍛煉。

    [1] 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1999:278-345.

    [2] 馬衛(wèi)華,張樹棟,王詩軍,等.止血帶的使用方式對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)失血量和手術(shù)時間影響[J].中華關(guān)節(jié)外科(電子版),2011,5(6):9-13.

    [3] 黎筆熙,郭文軍,崔桂林,等.不同止血帶壓力對血流動力學(xué)和代謝及再灌注損傷的影響[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2008(4):883-888.

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