止血帶壓力變化對全膝關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛程度的影響

買力克·買買提，劉 麗，張秀華，邵 麗

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療各類嚴重膝關(guān)節(jié)病變的主要方法［1］，TKA術(shù)中要進行大面積的截骨，手術(shù)創(chuàng)面大，失血量多。因此，充氣式止血帶在TKA術(shù)中被廣泛使用，它不僅能減少術(shù)中的失血量，同時也能為手術(shù)操作提供清晰的視野。但是，使用止血帶后造成的缺血再灌注損傷則給病人帶來了較大的影響。術(shù)后扎止血帶處早期疼痛嚴重影響病人術(shù)后膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。有研究證實，減少術(shù)中止血帶使用的時間能有效減輕術(shù)后病人的疼痛，使病人早期恢復(fù)功能鍛煉［2，3］。減小壓力是否可以減輕術(shù)后疼痛目前還沒有詳細報道，本文對于TKA術(shù)中使用不同壓力止血帶的病人進行分組對照研究，以評價止血帶壓力對術(shù)后肌肉疼痛的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 納入標準：2011年5月—2012年10月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行初次、單側(cè)TKA的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病人83例，年齡18歲～85歲。排除標準：糖尿病、高血壓、心臟病、血液病、凝血功能異常，有腫瘤病史、血栓病史、感染病史以及有周圍神經(jīng)、血管疾病史者。采用隨機數(shù)字表法將83例病人隨機分為3組，A組25例，采用止血帶壓力為260 mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；B組30例，采用止血帶壓力為280mmHg；C組28例，采用止血帶壓力為300mmHg。3組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 3組病人一般資料比較

1．2 方法

1．2．1 手術(shù)方法 3組病人術(shù)前常規(guī)進食12h，術(shù)前12h給予低分子肝素鈉（依諾肝素鈉）4 000Axa IU（0．4mL）皮下注射。術(shù)前30min給予頭孢呋辛鈉1．5g加入100mL生理鹽水靜脈輸注，預(yù)防性使用抗生素。A組、B組、C組術(shù)中止血帶壓力控制分別為260mmHg、280mmHg、300mmHg。3組止血帶使用均由同一組醫(yī)生組織實施，手術(shù)方式為連續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)入路采取膝關(guān)節(jié)正中切口和髕骨旁內(nèi)側(cè)入路，術(shù)中對于軟組織活動出血采用電刀止血，髕骨處理采用髕骨成形術(shù)，不進行髕骨置換。運用骨水泥黏合合適型號的假體后依次縫合，手術(shù)中3組病人均不放置引流。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素頭孢呋辛鈉不超過48h，24h給予低分子肝素鈉4 000Axa IU （0．4mL）皮下注射、疏血通8mL加入250mL生理鹽水靜脈輸注，病人臥床自行屈伸踝關(guān)節(jié)，家屬按摩雙下肢肌肉等預(yù)防血栓形成?？诜~之靈（三萜糖苷120mg）消腫治療，每日2次。術(shù)后24h內(nèi)止疼采用帕瑞昔布鈉（40mg／12h）加入250mL鹽水靜脈輸注，24h后止痛口服依托考昔片，每日1次，每次120mg。

1．2．2 觀察指標 采用視覺模擬評分（visual ana 1ogue scale，VAS）系統(tǒng)評價疼痛程度。記錄并比較3組病人術(shù)后第3天靜息狀態(tài)下（腹股溝下4橫指處，扎止血帶處）VAS疼痛評分。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)中止血帶使用時間 開始充氣至達到標準壓力開始計時，到手術(shù)結(jié)束，皮膚縫合完成，釋放止血帶壓力恢復(fù)為零計時結(jié)束，經(jīng)歷時間為45min～75min，平均時間為53．22min。3組止血帶時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

2．2 3組病人術(shù)后第3天VAS疼痛評分比較 靜息狀態(tài)下（腹股溝下4橫指處，止血帶處）VAS疼痛評分，A組為6．40±0．86分，B組為8．00分±1．13分，C組為8．20分±0．74分，A組病人術(shù)后止血帶處疼痛明顯小于B組、C組病人，分別與B組、C組相比明顯疼痛程度輕（P＜0．05），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義），說明術(shù)中給予280mmHg和300mmHg的壓力對病人術(shù)后止血帶處疼痛影響不大，但是，對于術(shù)中給予260mmHg的壓力則對病人術(shù)后股四頭肌的疼痛具有較好的緩解作用。結(jié)果見表2。

表2 3組病人VAS疼痛評分方差分析

3 討論

現(xiàn)階段，TKA是治療膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)畸形等病人終末階段的最佳方法，它不僅能完全有效地解決疼痛，還能矯正畸形，保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，在一定程度上提高了病人的生活質(zhì)量。TKA中充氣式止血帶的使用能有效減少術(shù)中出血；保持手術(shù)操作視野清晰，為術(shù)中關(guān)節(jié)假體、骨水泥、骨三者牢固地結(jié)合提供優(yōu)良的環(huán)境支持。同時，止血帶的應(yīng)用也在一定程度上減少了病人術(shù)后的失血，降低了術(shù)后輸血的幾率。但是，Tomita等［4，5］研究后發(fā)現(xiàn)，使用止血帶時間超過90min就會增加深靜脈栓塞、神經(jīng)麻痹的風(fēng)險，同時也會加重術(shù)后疼痛、腫脹等并發(fā)癥發(fā)生；止血帶所造成的缺血再灌注損傷會進一步加重術(shù)后出血。各國學(xué)者對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶的時間和壓力控制仍然存在較大的爭議。研究發(fā)現(xiàn)，止血帶在使用過程中會增加缺血再灌注損傷的程度，因此，術(shù)后一般時間內(nèi)缺血再灌注損傷會造成術(shù)后病人疼痛，從而在一定程度上影響病人術(shù)后康復(fù)鍛煉。

VAS評分顯示：A組病人術(shù)后扎止血帶處疼痛評分明顯小于B組、C組病人，而B組、C組病人術(shù)后疼痛評分相近，術(shù)后疼痛程度相似。止血帶使用會引起缺血再灌注損傷現(xiàn)象［6］，壓力大小引起組織不同程度的損傷，但是盲目減小壓力并未減少組織損傷的程度。試驗中280mmHg和300mmHg壓力下，疼痛無明顯差別，可能是由于在300mmHg壓力時，周圍軟組織因缺血而產(chǎn)生氧供應(yīng)不足，血液再灌注后，大量的氧自由基氧化細胞膜磷酯中的脂質(zhì)，形成不飽和脂肪酸，損傷細胞膜以及大量的細胞器，同時損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng)，引起血小板在微血管中的黏附、聚集，造成微循環(huán)障礙［7，8］。與此同時大量的中心粒細胞介入［9］，炎癥因子釋放，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，引起病人術(shù)后疼痛［10］。但是在280mmHg壓力下疼痛并未減輕，可能是由于此時壓力足以使大量的組織細胞破裂，血管內(nèi)皮損傷，這一壓力下引起的組織損傷不論是在程度上還是在范圍上都和300mmHg壓力下的損傷是一致的。雖然在手術(shù)過程中努力減少了止血帶的使用壓力，但是情況卻并沒有向所想的那樣發(fā)展。術(shù)后B組、C組病人疼痛程度并沒有減輕，可能是止血帶的壓力達到某個極限值的時候，已經(jīng)在很大的程度上造成病人肌肉出現(xiàn)缺血再灌注損傷。同時可以推測，這個程度下的缺血再灌注損傷是很大的，如果使用比此更大壓力的止血帶也不會增加損傷程度了。這就說明，肌肉的缺血再灌注損傷已經(jīng)達到最大程度。臨床護理工作中還可以看到，使用較高壓力止血帶的病人術(shù)后患肢捆綁止血帶處腫脹程度較嚴重。從中可以推斷出，在止血帶壓力很大的情況下，肌肉的缺血再灌注損傷程度很大，肌肉組織和周圍神經(jīng)、血管在一定程度上已經(jīng)發(fā)生大面積的損傷，大量組織液聚集在周圍組織，這就使病人術(shù)后腫脹程度急劇增加。細胞和血管的損傷造成大量炎癥因子釋放，無法快速代謝，在一定程度上增加了病人術(shù)后疼痛的發(fā)生與發(fā)展。隨著術(shù)后病人局部物質(zhì)的代謝，疼痛程度逐漸減輕。手術(shù)過程中，護理人員可以根據(jù)病人的自身情況，如血壓、體重指數(shù)、大腿周徑等一些自身相關(guān)因素，選擇合適壓力的止血帶及使用時間，阻止周圍組織損傷，盡早恢復(fù)術(shù)后功能鍛煉。

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