補(bǔ)腎活血方配合理療治療腰椎間盤突出癥療效觀察

王志明 吳俊哲 楊雄健 廣東省中山市中醫(yī)醫(yī)院(中山528400)

腰椎間盤突出癥是引起老年人腰腿痛的主要原因之一，主要表現(xiàn)為腰部疼痛、放射下肢痛、下肢麻木等，該病屬中醫(yī)“痹癥”范疇。中醫(yī)對(duì)該病的治療有著數(shù)千年的歷史，筆者從中醫(yī)傳統(tǒng)理論對(duì)其梳理，認(rèn)為該病主要病機(jī)為腎虛血瘀，采用補(bǔ)腎活血中藥內(nèi)服，結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)療法，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選擇2012年1月～2013年6月期間，本院住院LDH患者80例，其中男49例，女31例;年齡最小45歲，最大78歲，平均59.23±3.65歲;病程最短半個(gè)月，最長(zhǎng)12年，平均2.6±0.9年。所有病例均經(jīng)對(duì)患者的癥狀、體征、X線片及CT或MRI檢查確診。全部病例均有下腰痛;單側(cè)下肢疼痛者51例，雙側(cè)下肢疼痛者29例;膝反射減弱48例，消失12例;伴下肢感覺(jué)減退者61例，肌力減弱者43例。CT、MRI提示L2-3椎間盤突出1例，L3-4椎間盤突出2例，L4-5椎間盤突出29例，L5-S1椎間盤突出26例，L3-4、L4/5椎間盤突出8例，L4-5、L5-S1椎間盤突出16例，L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤突出7例。將80例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例。兩組之間年齡、性別、病情差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn):①有腰部慢性損傷史;②腰痛伴坐骨神經(jīng)痛;③腰椎側(cè)凸畸形，生理前凸消失，活動(dòng)受限，棘突旁具有壓痛并放射至下肢;④直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，屈頸試驗(yàn)、頸靜脈壓迫試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性;⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查示膝腱、跟腱反射異常，下肢皮膚神經(jīng)節(jié)段分布區(qū)感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，拇趾背伸或跖屈力減弱;⑥X線平片可見(jiàn)椎間隙變窄、椎緣增生，腰柱側(cè)彎，前凸消失，并排除其他疾病，脊髓造影可見(jiàn)硬膜前方有壓跡缺損;⑦CT掃描、MRI提示椎間盤突出。

排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并肝腎、心腦血管和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病以及精神病;②合并脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤、脊柱炎及脊髓炎、脊柱周圍化膿性疾病、急性馬尾神經(jīng)綜合征等;③同期接受其他治療;④癥狀重，嚴(yán)重影響工作、生活，既往經(jīng)系統(tǒng)保守治療無(wú)效者;⑤伴有廣泛肌肉癱瘓、感覺(jué)減退，有完全或部分截癱者;⑥存在嚴(yán)重的間歇性跛行，合并明顯的椎管狹窄者;⑦合并退變性滑脫，峽部不連者。

治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療加西藥(扶他林緩釋片)方法①腰椎牽引:病人取仰臥位，采用連續(xù)牽引的方式，根據(jù)體重及自身耐受能力選擇初始牽引重量，并逐漸加大牽引重量，以患者牽引后自覺(jué)癥狀減輕為標(biāo)準(zhǔn)，每日1次，每次持續(xù)30min，7d為1個(gè)療程，2個(gè)療程結(jié)束后觀察臨床效果。②腰椎按摩:取俯臥位，兩腿伸直，肢體放松，醫(yī)者用手拇指指腹從背柱兩旁自上而下進(jìn)行點(diǎn)、按、揉，在腰陽(yáng)關(guān)、命門、腎俞、秩邊、昆侖、阿是穴等穴作重點(diǎn)點(diǎn)揉，并適當(dāng)進(jìn)行強(qiáng)刺激，然后取側(cè)臥位，患者在下面的下肢自然伸直，上面的下肢微屈髖屈膝，術(shù)者面對(duì)病人，一手肘部抵壓臀部，另一手抵扶肩前部，雙手同時(shí)用力作相反方向緩緩使腰部旋轉(zhuǎn)。再取仰臥位行直腿伸膝屈髖、屈膝屈髖卷腰、骶髂關(guān)節(jié)松解分離。最后以手掌或小魚(yú)際的力量沿督脈經(jīng)的路線自上而下反復(fù)推按5～6次，并拍擊腰背部?jī)蓚?cè)的骶棘肌。③中藥熏洗治療:以本院中藥制劑威楓骨科外洗散1包(100g)(藥物組成:薄荷、防風(fēng)、豆豉、生姜、桂枝、威靈仙、半楓荷、獨(dú)活、乳香、羌活、川加皮等)及骨科藥酒1瓶(100mL)(藥物組成:桃仁、赤芍、澤蘭、生地、大黃、川斷、石菖蒲、防風(fēng)、梔子、乳香、沒(méi)藥、木香、川芎、當(dāng)歸)加入骨科熏洗床熏蒸腰部30min，并給予口服扶他林緩釋片(北京諾華制藥)，75mg/次，1 次/d。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，口服補(bǔ)腎活血方:鹿角膠、山萸肉、巴戟天、菟絲子各15g、當(dāng)歸、川芎、杜仲、枸杞子、牛膝、乳香各10g，丹參、白芍30g，甘草5g。偏熱者加秦艽10g;偏寒者加制川烏10g(先煎)，桂枝10g;偏風(fēng)者加防風(fēng)10g;偏濕者加薏仁30g，獨(dú)活10g;偏陰虛者加龜版30g(先煎);偏陽(yáng)虛者加淫羊藿10g。每天1劑，加水600mL，煎至200mL，早晚分服。7d為1療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)所有病例均進(jìn)行疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分及臨床療效評(píng)價(jià)。VAS評(píng)分:VAS評(píng)分是將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10代表最痛，臨床中使用1條標(biāo)有0～10的游標(biāo)卡尺，病人根據(jù)自身疼痛程度在游標(biāo)卡尺上標(biāo)出能代表疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)生讀出其評(píng)分;ODI評(píng)價(jià)方法:ODI評(píng)分是由10個(gè)問(wèn)題組成，包括疼痛的程度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等10個(gè)方面的情況，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問(wèn)題的最高得分為5分，選擇第1個(gè)選項(xiàng)得0分，依次選擇最后一個(gè)選項(xiàng)得分為5分，總分=(所得分?jǐn)?shù)/5×回答的問(wèn)題數(shù))×100%，得分越高表示功能越差。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行評(píng)定。臨床痊愈:臨床癥狀消失，生活和工作恢復(fù)如常;顯效:臨床癥狀基本消失，恢復(fù)如常，但有時(shí)勞累后仍感腰部酸痛;有效:臨床癥狀減輕，生活基本能自理;無(wú)效:臨床癥狀未見(jiàn)明顯改善。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS13.0版統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，測(cè)量數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 組間基本情況比較，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組基本情況比較(±s)

表1 2組基本情況比較(±s)

2組治療前基本情況比較:年齡、VAS及ODI評(píng)分比較◇P＞0.05，基線比較無(wú)顯著性差異。

組 別年齡(歲)VAS評(píng)分 ODI 評(píng)分治療組 61.65 ±4.38◇ 8.20 ±1.27◇ 73.27 ±9.06◇對(duì)照組 59.23 ±3.65◇ 8.13 ±1.09◇ 70.27 ±11.23◇

兩組治療前后VAS評(píng)分情況 見(jiàn)表2。2組治療1周、2周后，VAS均有所下降，與治療前相比，差異有顯著性意義(p＜0.01);治療1周后2組間比較，差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05);治療2周后2組間比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后VAS比較(±s)

表2 2組治療前后VAS比較(±s)

◇2組治療后與治療前比較P＜0.05，△治療1周后2組比較P＞0.05，▲治療2周后2組比較P＜0.05。

組 別 治療前 治療1周后 治療2周后治療組 8.20 ±1.27 3.56 ±1.12◇ 1.29 ±0.68◇對(duì)照組 8.13 ±1.09 3.79 ±1.38◇△ 3.09 ±1.62◇▲

兩組治療前后ODI評(píng)分情況 見(jiàn)表3。2組治療1周、2周后，ODI均有所下降，與治療前相比，差異有顯著性意義(P＜0.05);治療1周后2組間比較，差異無(wú)顯著性意義(P＞0.05);治療2周后2組間比較，差異有顯著性意義(P＜0.01)。

表3 2組治療前后ODI比較(±s)

表3 2組治療前后ODI比較(±s)

◇2組治療后與治療前比較P＜0.05，△治療1周后2組比較 P＞0.05，▲治療2周后2組比較 P＜0.05.

組 別 治療前 治療1周后 治療2周后治療組 73.27 ±9.06 36.59 ±10.26◇ 20.33 ±6.15◇▲對(duì)照組 70.27 ±11.23 36.98 ±11.34◇ 31.28 ±9.03◇▲

兩組治療前后療效情況 見(jiàn)表3。

表4 2組治療前后療效比較

討 論 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)腰椎間盤突出癥之名，但根據(jù)其發(fā)病機(jī)理及癥狀可以將其歸為“痹癥”的范疇。其發(fā)病機(jī)理多由于外傷或者勞累過(guò)度導(dǎo)致機(jī)體正氣受損，正氣不足因而導(dǎo)致瘀血等病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出人體，風(fēng)、寒、濕、瘀血等代謝產(chǎn)物阻塞脈絡(luò)，致使經(jīng)氣運(yùn)行不暢，不通則痛。《素問(wèn)·上古天真論》指出:“三八腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長(zhǎng)極。四八筋骨隆盛，肌肉滿壯。五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁。六八陽(yáng)氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢斑白。七八肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八則齒發(fā)去”。隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟精氣漸衰竭，因而不能發(fā)揮主骨生髓的生理功能?！把鼮槟I之府，轉(zhuǎn)搖不能腎將憊矣，骨者，髓之府，不能久立，行將振掉，骨將憊矣”?！吨T病源候論》也指出:夫腰痛，皆由傷腎氣所為?！肚Ы鸱健吩?腎虛，役用傷腎是以痛。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腰痛治法》說(shuō):“凡人之腰疼，皆脊梁處作痛，以實(shí)督脈主之腎虛者，其督脈必虛，是以腰疼，治斯證者，當(dāng)用補(bǔ)腎之劑，而引以入督之品”。蓋腰為一身之要，是人體活動(dòng)之樞紐，故易產(chǎn)生勞損，過(guò)勞則傷腎，導(dǎo)致腎氣不足，腎府失養(yǎng)，從而出現(xiàn)腰腿痛的重要原因。由此可見(jiàn)，本病發(fā)病內(nèi)因在于正氣不足，而正氣不足主要責(zé)之于腎虛，腎虛主要責(zé)之于腎氣虛和腎陽(yáng)虛。

血瘀是腰椎間盤突出癥發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。古人認(rèn)為“痹久多瘀”，“血瘀”和“痹痛”互為因果關(guān)系，臨床表現(xiàn)為不通則痛。早期風(fēng)寒濕邪久留不去，則流注經(jīng)絡(luò)、血脈、關(guān)節(jié)，發(fā)展到中后期，往往正不勝邪，纏綿不愈，久病至瘀，經(jīng)氣不通，不通則痛，出現(xiàn)腰腿痛、肢體麻木、轉(zhuǎn)側(cè)不利、筋脈拘攣等。現(xiàn)代研究中，許建文［3］等從基因多態(tài)性方面進(jìn)行研究，認(rèn)為腰椎間盤突出癥中醫(yī)辯證以血瘀證多見(jiàn)。

故而本病根本病機(jī)在于腎虛血瘀。施杞［3］治療椎間盤退變性疾病從益氣化瘀法入手，認(rèn)為“益氣”主要是補(bǔ)益先天腎氣和后天脾胃之氣，強(qiáng)調(diào)脾氣與腎氣的有機(jī)聯(lián)系，創(chuàng)立益氣化瘀補(bǔ)腎方治療頸腰椎退行性疾病，偏重于腎氣虛及脾腎之虛;林一峰等［4］提出腎虛督滯是腰椎間盤突出癥最基本的病因病機(jī)，風(fēng)寒濕三氣為誘發(fā)，血瘀是重要的環(huán)節(jié)，創(chuàng)立補(bǔ)腎強(qiáng)督中藥治療腰椎間盤退變性疾病，偏重于腎陽(yáng)虛。筆者認(rèn)為，腎氣虛與腎陽(yáng)虛應(yīng)于臨床中隨證變化，結(jié)合臨床所得，認(rèn)為本病病機(jī)在于腎虛血瘀，應(yīng)用補(bǔ)腎活血方治療腰椎間盤突出癥，臨床中取得明顯療效。方中鹿角膠為血肉有情之品，取其溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功，為君藥;巴戟天助鹿角膠溫補(bǔ)腎陽(yáng)，菟絲子助陽(yáng)益陰，補(bǔ)腎固精，山萸肉補(bǔ)而不峻，既能補(bǔ)腎益精，又能溫腎助陽(yáng)，杜仲、枸杞子、牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)筋，六藥合用，既能增強(qiáng)溫陽(yáng)補(bǔ)火之力，又能補(bǔ)益腎精，共為臣藥;當(dāng)歸、川芎、乳香、丹參、白芍活血行血、柔筋止痛，共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥，為使藥。本研究結(jié)果提示，在常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上，治療前后比較，應(yīng)用補(bǔ)腎活血方治療1周及2周后，VAS、ODI評(píng)分較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療2周后，治療組與對(duì)照組比較，VAS、ODI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療組有效率92.5%，對(duì)照組有效率70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

椎間盤退變性疾病每以中老年患者居多，《素問(wèn)·上古天真論》“年四十而陰氣自半”，且大多都有過(guò)度、長(zhǎng)期的勞損。隨著腰椎退行性疾病在中老年患者人群發(fā)病率越來(lái)越高，中醫(yī)藥在非手術(shù)療法方面的作用應(yīng)得到更大的發(fā)揮，進(jìn)一步深入研究其病機(jī)、選取恰當(dāng)?shù)睦矸ǚ剿庍M(jìn)行辯證論治，將對(duì)我們的臨床工作提供更多有益的思路。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:201.

［2］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，1994:202.

［3］許建文，鐘遠(yuǎn)鳴，楊 光，等.腰椎間盤突出癥血瘀證與TGF-β1-509C/T基因多態(tài)性及腰椎負(fù)荷強(qiáng)度的關(guān)聯(lián)研究［M］.中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2010，3(5):421-424.

［4］施 杞.益氣化瘀法防治椎間盤退變性疾病的應(yīng)用與發(fā)展［M］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，22(4):1-5.

［5］林一峰，梁祖建，李彩華，淺談補(bǔ)腎強(qiáng)督法治療脊柱退行性疾病的思路與方法［M］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，29(2):215-216.