獨(dú)活寄生湯配合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效觀察*

張宏宇 廣東省汕尾市人民醫(yī)院骨科(汕尾516600)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性變所引起的以骨質(zhì)增生為主要表現(xiàn)的伴有滑膜炎癥的關(guān)節(jié)病變，屬中醫(yī)膝痹病范疇［1］。目前，隨著我國老齡化人數(shù)越來越多以及居民生活習(xí)慣的改變，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率不斷上升，以膝關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動障礙為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量［2］。一般通過采取保守和手術(shù)治療兩種方法，保守治療起效緩慢、療效不確定，而且容易造成病情反復(fù)等缺點，手術(shù)治療雖然效果確切，但因為手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥明顯，患者難以接受。自開創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以來，由于療效明顯、并發(fā)癥少等優(yōu)勢受到患者及臨床醫(yī)生的青睞，但廣泛的關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)存在著創(chuàng)傷大、影響機(jī)體康復(fù)等弊端［3］。近年來，本院骨科采用關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)配合獨(dú)活寄生湯內(nèi)用外服，充分發(fā)揮中西醫(yī)相結(jié)合的優(yōu)勢，既能清理膝關(guān)節(jié)中增生的滑膜，破裂的半月板和軟骨面，又能清除增生的骨贅，緩解甚至阻斷膝骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)一步發(fā)展，收效明顯，現(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料 選擇本科2010年1月～2013年10月收治膝骨性關(guān)節(jié)炎患者98例(125膝)，均符合中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，其中男55例(76膝)，女43例(49膝);年齡62～81歲，平均68.6±5.1歲;病程 1～8年，平均3.7±1.1年;x線影像分級:Ⅰ級24例，Ⅱ級18例，Ⅲ級30例，Ⅳ級26例。所有患者按照數(shù)字表隨機(jī)分為對照組和治療組，每組49例。兩組性別、年齡、病程以及x線影像分級等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

治療方法 對照組采用關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉。關(guān)節(jié)鏡有限清除術(shù):協(xié)助患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉或者全身麻醉。關(guān)節(jié)有限清除術(shù)是根據(jù)患者臨床癥狀、體征以及關(guān)節(jié)腔的病變情況決定手術(shù)清除的范圍、程度，鏡下明確檢查關(guān)節(jié)腔軟骨的退變程度、滑膜的增生情況以及骨贅的位置，確定清除的位置，包括切除增生骨膜，剝除松動的關(guān)節(jié)軟骨，修整退變及撕裂的半月板，清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體;對于退變面積小于3cm2III度軟骨可實施鉆孔術(shù)或微骨折術(shù);關(guān)節(jié)內(nèi)影響日?；顒拥墓琴槕?yīng)進(jìn)行刨除，但對于不會影響日常活動的骨贅可考慮不予切除;伴有髕股關(guān)節(jié)半脫位的可以適當(dāng)松解髕骨外側(cè)支持帶;對于影響關(guān)節(jié)伸屈功能的可進(jìn)行髁間窩成型術(shù)。術(shù)后按治療常規(guī)抗生素抗感染治療1～2d，每隔7d注射1次玻璃酸鈉，連續(xù)使用3次。

治療組在對照組基礎(chǔ)上采用獨(dú)活寄生湯，并用藥渣外敷。獨(dú)活寄生湯內(nèi)服外用:黨參、白芍、生地各30g，牛膝、寄生 20g，杜仲、獨(dú)活、茯苓、秦艽各 15g，防風(fēng)、當(dāng)歸、甘草、川芎各10g，細(xì)辛5g，肉桂6g。虛火者加知母、女貞子、黃柏，肝腎虛者加枸杞、鹿角膠、山茱萸，濕甚加木通、木瓜、防己，病久者加沒藥、乳香、蜈蚣、全蝎。每日煎取200mL，早晚分服，每次100mL，每天使用藥渣外敷1次，每次敷20～30min，連續(xù)使用4周。

觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后1周以及術(shù)后3個月的關(guān)節(jié)疼痛評分和關(guān)節(jié)功能評分。關(guān)節(jié)疼痛評分:疼痛不存在0分;疼痛有時存在，無活動性疼痛2分;疼痛有時存在，活動后疼痛加劇，影響日常工作生活4分;疼痛較嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響日常工作生活6分［5］。關(guān)節(jié)功能評分:關(guān)節(jié)活動不受限0分;關(guān)節(jié)活動輕度受限，但不影響日常工作生活2分;關(guān)節(jié)活動輕度受限，對日常工作生活造成輕微影響4分;關(guān)節(jié)活動明顯受限，嚴(yán)重影響日常工作生活6分［5］。

療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈:關(guān)節(jié)疼痛消失，活動無明顯異常。顯效:關(guān)節(jié)疼痛情況基本消失，活動無明顯受限。有效:關(guān)節(jié)疼痛情況明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動輕度受限。無效:關(guān)節(jié)疼痛情況無明顯改善，甚至加重［6］?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

治療結(jié)果 兩組患者關(guān)節(jié)疼痛評分比較見表1。

表1 兩組患者關(guān)節(jié)疼痛評分比較(±s)

表1 兩組患者關(guān)節(jié)疼痛評分比較(±s)

個月對照組組別例數(shù) 治療前 術(shù)后1周 術(shù)后3 49 4.7 ±0.8 3.0 ±0.6 1.8 ±0.8治療組 49 4.8 ±0.6 1.9 ±0.7 0.5 ±0.1 t 0.937 4.821 4.739 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組患者關(guān)節(jié)功能評分比較見表2。

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能評分比較(±s)

表2 兩組患者關(guān)節(jié)功能評分比較(±s)

組 別例數(shù) 治療前 術(shù)后1周 術(shù)后3個月對照組49 4.8 ±0.9 2.9 ±0.7 1.9 ±0.6治療組 49 4.8 ±0.7 1.7 ±0.7 0.4 ±0.1 t 0.922 4.804 4.610 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

兩組臨床療效比較見表3。

表3 兩組臨床療效比較(例)

討 論 膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)，屬中醫(yī)膝痹病范疇，又稱膝增生性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)病等，是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性變所引起的以骨質(zhì)增生為主要表現(xiàn)的伴有滑膜炎癥的關(guān)節(jié)病變［7］。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性發(fā)展的膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、功能障礙，嚴(yán)重時出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，甚至喪失關(guān)節(jié)正常功能，嚴(yán)重影響患者生活和工作質(zhì)量。KOA是引起老年人下肢疼痛、活動障礙的主要原因［8］。膝骨性關(guān)節(jié)炎雖然不會直接威脅病人的生命安全，致殘率也沒有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎高，但由于其患病率較高，在老年人群中最常見，據(jù)報道［9］，75歲以上人群中80%患有骨性關(guān)節(jié)炎。其所引起的關(guān)節(jié)不適、關(guān)節(jié)功能障礙對病人生活質(zhì)量的影響不容忽視，因此，作為基層醫(yī)院，我們應(yīng)該探索一種有效、經(jīng)濟(jì)的治療手段。

臨床上治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法較多，除了對嚴(yán)重患者采用人工全膝關(guān)節(jié)置換取得一致看法外，對于早、中期患者的治療方法選擇，存在巨大的爭議［10］。據(jù)了解，汕尾地區(qū)各大醫(yī)院針對具體的患者，不同的醫(yī)生和醫(yī)院采用不同的治療方法，譬如:有的采用關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)，康復(fù)科大部分采用傳統(tǒng)中醫(yī)方法治療，廣大基層醫(yī)院和醫(yī)生采用口服藥物和膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射施沛特。無論用傳統(tǒng)的中醫(yī)治療，還是運(yùn)用現(xiàn)代的物理理療、化學(xué)藥物、手術(shù)及基因等治療，治療方法很多但是都無法從根本上阻止和治療KOA。本院骨科采用關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)，術(shù)后口服中藥獨(dú)活寄生湯，并用藥渣外敷，提高KOA患者的療效。關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)是在傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)鏡廣泛清理基礎(chǔ)上進(jìn)一步改良而來，清除關(guān)節(jié)內(nèi)病變部位、致炎因子等，有效避免了手術(shù)盲目性和擴(kuò)大性，防止不必要的創(chuàng)傷［11］，促進(jìn)患者術(shù)后盡快康復(fù)。

膝骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)上屬于“痹證”、“骨痹”等范疇，大部分是由于肝腎虧虛，精血不足，風(fēng)濕之邪侵入骨骼，導(dǎo)致筋骨馳縱、膝痛無力［12］。獨(dú)活寄生湯是治療“痹證”、“骨痹”的常用有效方劑，治療簡便，費(fèi)用低，具有祛除風(fēng)濕、疏通經(jīng)絡(luò)、止痹痛、補(bǔ)肝腎氣血之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)證明獨(dú)活寄生湯能夠抗炎、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、改善膝周血液循環(huán)和提高機(jī)體免疫力的作用［13］。本研究通過獨(dú)活寄生湯內(nèi)服外用，促進(jìn)軟骨新陳代謝和軟骨基質(zhì)的合成，清除炎性物質(zhì)以及緩解疼痛，從而加速膝關(guān)節(jié)損傷部位的良性修復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能評分治療前差異無顯著性差異(P＞0.05)，術(shù)后1周、術(shù)后3個月，治療組在關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)功能方面的評分較對照組均有明顯改善(P ＜0.05);治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。可見，本院骨科采用關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)配合獨(dú)活寄生湯內(nèi)服外用，采用中西醫(yī)相結(jié)合的辦法綜合治療，既能清理膝關(guān)節(jié)中增生的滑膜，破裂的半月板和軟骨面，又能清除增生的骨贅。同時口服中藥獨(dú)活寄生湯，并用藥渣外敷患膝，以達(dá)標(biāo)本兼顧，扶正祛邪之效。

［1］朱曉川，陳崇民.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎78例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(12):1505-1506.

［2］陶 源，徐祖健，李 忠.膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)鏡治療概況［J］.中醫(yī)正骨，2010，22(12):41-43.

［3］董錫亮，楊燕瓊，楊子斌，等.關(guān)節(jié)鏡有限清理聯(lián)合玻璃酸鈉治療老年膝骨性關(guān)節(jié)炎療效分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(26):42-43.

［4］中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)［J］.中國臨床醫(yī)生，2008，36(1):28-30.

［5］董勝利.DHS和 PFNA在成年人股骨粗隆間骨折中應(yīng)用療效對比分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40(7):843-844.

［6］吳 迪，崔 明，陳云霞，等.獨(dú)活寄生湯加減治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究［J］.中醫(yī)藥學(xué)報，2011，39(2):114-115.

［7］陳 巍，李 彬，唐中堯，等.膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液 IL-1β和 TNF-α的表達(dá)及臨床意義［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2010，31(15):1998-2000.

［8］彭 俊，鄒 季.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后配合三聯(lián)療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13(1):58-59.

［9］林天旭，羅利飛.獨(dú)活寄生湯治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2013，22(8):1389-1390.

［10］彭 俊，鄒 季.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后配合三聯(lián)療法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察［J］.湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13(1):58-59.

［11］曾凡林，饒 翔，聶 卿.關(guān)節(jié)鏡有限清理治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2011，19(9):42-43.

［12］程 維，張玉輝.獨(dú)活寄生湯對膝骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑液中細(xì)胞因子的影響［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13(10):216-217.

［13］李 軍，王朝陽.獨(dú)活寄生湯對兔膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液腫瘤壞死因子-α、白介素-6和基質(zhì)金屬蛋白酶-1水平的影響［J］.中國老年學(xué)雜志，2012，32(5):1002-1003.