丹曲方治療冠心病心絞痛痰瘀毒互結(jié)證療效觀察

范 虹 安 靜 劉超峰 武雪萍 于小勇 雷忠義 姚 斌

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

冠心病是臨床常見病和多發(fā)病，在我國冠心病的死亡率有逐年上升的趨勢，嚴(yán)重危害國民健康。近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病取得了較滿意療效。冠心病屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，早在70年代本院雷忠義主任醫(yī)師就提出了冠心病痰瘀互結(jié)理論，冠心病從痰瘀論治具有良好的療效。通過不斷地臨床實(shí)踐，雷老進(jìn)一步提出了冠心病心絞痛痰瘀毒互結(jié)理論，并自擬丹曲方治療該證，療效顯著。筆者總結(jié)近1年半來應(yīng)用丹曲方治療痰瘀毒互結(jié)型冠心病心絞痛45例，療效確切，無不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料 選擇2012年9月～2014年3月本院門診及住院患者，冠心病心絞痛并經(jīng)中醫(yī)辨證符合痰瘀毒互結(jié)證型共85例病例，隨機(jī)分成2組，其中治療組45例，男性 23例，女性 22例，年齡 43～75歲，平均58.46歲。對照組40例，男性21例，女性19例;年齡45～74歲，平均59.16歲。兩組性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。其中門診 56例，住院 29例。病程6個月～18年。

診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):所有病例符合WHO關(guān)于缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參照2002年“慢性穩(wěn)定型心絞痛診療指南”［1］制定。中醫(yī)診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)癥狀病情分級標(biāo)準(zhǔn)，參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］為標(biāo)準(zhǔn)。并根據(jù)雷忠義主任醫(yī)師確定的痰瘀毒互結(jié)證型辨證要點(diǎn):胸痛，胸悶，有灼熱感，氣短，心悸，心煩易怒，少寐，口干，五心煩熱，大便干結(jié)，小便黃或黃濁，舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或澀。

治療方法 兩組患者入組前均按西醫(yī)常規(guī)治療，西醫(yī)基礎(chǔ)治療包括口服腸溶阿斯匹林，β受體阻滯劑，鈣拮抗劑，ACEI或ARB，他汀類藥物等。心絞痛發(fā)作時(shí)臨時(shí)給予硝酸甘油片舌下含服。對照組常規(guī)西藥治療，治療組西醫(yī)基礎(chǔ)治療上加用自擬丹曲方為基礎(chǔ)方:丹參、炙黃芪、葛根各30g，紅曲、丹皮、法半夏、水蛭、銀杏葉、三七各10g，栝樓皮24g，薤白20g，赤芍15g，黃連6g。加減:熱毒易化燥傷陰，臨床可加用生地、麥冬等養(yǎng)陰之品;胸悶痛明顯者，加紅花、延胡索、川芎、佛手等;痰濁重者，合用溫膽湯;熱毒偏重者，加梔子、黃芩、虎杖、玄參等。每日1劑，每劑水煎取汁400mL，早晚各服200mL，共服用28d。

觀察指標(biāo) ①心絞痛發(fā)作情況、心電圖、中醫(yī)證候指標(biāo)(胸痛、胸悶、氣短、心悸、心煩急躁、口干、大便干結(jié)等積分、舌象、脈象)分別于試驗(yàn)前、2周后和試驗(yàn)后各觀察記錄1次。②血、尿常規(guī)及肝、腎功能等安全性指標(biāo)，及血脂、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(HCY)等客觀指標(biāo)分別于試驗(yàn)前后各檢測1次。

療效標(biāo)準(zhǔn) 心絞痛療效評定標(biāo)準(zhǔn):觀察治療前后心絞痛發(fā)作情況及心電圖變化:參照1979年全國中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛座談會制定的《冠心病心絞痛及心電圖療效評定標(biāo)準(zhǔn)》制定［3］。顯效:心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油用量減少80%以上，心絞痛分級改善2級，或靜息心電圖正常。有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油用量減少50% ～80%，心絞痛分級改善1級，或靜息心電圖ST段回升≥0.5mm。無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)或硝酸甘油用量減少＜50%，心絞痛分級不變化或惡化，靜息心電圖無改善。

中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)［2］:療效指數(shù)(n)=(治療前總積分－治療后總積分)/療前總積分×100%。臨床控制:n≥90%;顯效:70% ≤n ＜90%;有效:30%≤n＜70%;無效:n＜30%;加重:原有癥狀治療后有所加重，總積分較治療前增加10%以上。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果 心絞痛療效 詳見表1。

表1 治療后兩組患者心絞痛情況

心電圖療效詳見表2

表2 治療后兩組患者心電圖情況

中醫(yī)證候療效詳見表3

表3 治療后兩組患者中醫(yī)證候情況

硝酸甘油停減率詳見表4

表4 治療后兩組患者硝酸甘油片停減率比較

治療前后血脂變化的比較詳見表5

表5 治療后兩組患者血脂的比較

治療前后炎癥指標(biāo)變化的比較詳見表6。

表6 治療后兩組患者炎癥指標(biāo)變化的比較

安全性觀察:治療前后血尿常規(guī)及肝腎功能等安全性指標(biāo)檢測無異常。

討 論 國家級名老中醫(yī)雷忠義主任醫(yī)師，多年來一直潛心鉆研冠心病心絞痛胸痹心痛理論并用于臨床實(shí)踐，他在國內(nèi)較早提出了痰瘀互結(jié)理論，并創(chuàng)制了目前國內(nèi)唯一一個治療冠心病痰瘀互結(jié)證的國家III類中藥新藥“丹蔞片”，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，具有很好的療效。近年來，雷老發(fā)現(xiàn)臨床中一大部分患者不是單純的痰瘀互結(jié)證，臨床表現(xiàn)可見較明顯熱象，給予化痰宣痹、活血化瘀之劑，有效但多不盡如意。這些患者多為久病不愈或急性加重者，冠脈支架術(shù)后或冠脈搭橋術(shù)后者常呈現(xiàn)此種類型。

近期的研究表明，慢性病毒、細(xì)菌等的潛在感染，或兒茶酚胺、5-羥色胺等血管活性物質(zhì)及免疫性因子均可導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)皮損傷，介導(dǎo)炎性反應(yīng)，從而造成脂質(zhì)的沉積和血小板的黏附和聚集，形成冠狀動脈粥樣硬化。這種感染、炎癥的病理變化就是中醫(yī)熱毒內(nèi)蘊(yùn)的證據(jù)。雷老認(rèn)為，胸痹心痛與年老體衰、氣血陰陽虧損、臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切，導(dǎo)致血瘀、痰濁內(nèi)生，二者互相膠結(jié)形成痰瘀復(fù)合性病理產(chǎn)物，阻塞心脈而致胸痹心痛［4］。由于其慢性累積的長病程，痰瘀膠結(jié)久久不去，更易化熱化毒，痰瘀毒反過來耗傷機(jī)體氣血津液，可導(dǎo)致營衛(wèi)失和，氣血虧損，臟腑敗傷，進(jìn)一步加重痰瘀毒的病理機(jī)轉(zhuǎn)。郁熱毒邪內(nèi)伏形成痰瘀互結(jié)與熱毒互為因果的惡性循環(huán)，其熱其毒是本病遷延不愈、病情惡化、變證叢生、預(yù)后險(xiǎn)惡的關(guān)鍵因素，促進(jìn)了動脈粥樣硬化斑塊的生長、不穩(wěn)定、破裂、出血，乃至血栓形成，最終導(dǎo)致冠心病的惡化及急性心腦血管事件的發(fā)生和發(fā)展。這一觀點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為本病病理病機(jī)為炎癥免疫之說頗有異曲同工之妙。基于此觀點(diǎn)的建立，在原治法基礎(chǔ)上，酌加清熱涼血解毒之品，如黃連、丹皮、赤芍、大黃、野菊花、忍冬藤、虎杖等，即滌痰化濁、活血化瘀、清熱解毒之法，常能收效顯著。據(jù)此雷老提出了冠心病心絞痛胸痹心痛病痰瘀毒互結(jié)證的新理論，并擬定了治療該證的丹曲方。

該方選用丹參破宿血、生新血、養(yǎng)神定志、通利血脈，紅曲入營破血，燥胃消食，活血和傷，二者共為君藥。三七散瘀定痛，水蛭、銀杏葉活血化瘀，赤芍瀉肝火，散惡血，行血中之滯，涼血活血，栝樓皮寬胸理氣，蕩滌胸中郁熱垢膩、薤白溫通心陽、半夏除濕化痰，共湊宣痹化痰散結(jié)之效，黃連瀉心火、燥濕開郁、涼血除煩，諸藥合用共為臣藥。葛根升陽、生津止渴，黃芪補(bǔ)心氣扶正，丹皮瀉血中伏火，和血涼血而生血，破積血，通經(jīng)脈共為佐藥，氣至則血行，血行則痰瘀自消，熱毒自散。黃連與丹皮兼為使也。諸藥合用，化痰宣痹、益氣通絡(luò)、涼血活血、清熱解毒，以達(dá)到攻補(bǔ)兼施，防治結(jié)合的目的?，F(xiàn)代藥理研究表明［5］:丹參、三七能抑制血小板聚集，降低血黏度，擴(kuò)冠、增加冠脈流量，改善微循環(huán)。紅曲能有效抑制機(jī)體膽固醇的合成，具有很強(qiáng)的降低膽固醇作用，并能降糖、降壓。栝樓、丹參、水蛭煎劑也都有降脂作用。栝樓、黃連提取物可增加冠脈流量、增強(qiáng)心肌收縮力。水蛭煎劑能抗動脈粥樣硬化，改善血液流變學(xué)，銀杏葉提取物可保護(hù)心肌缺血再灌注損傷。葛根能擴(kuò)管、減慢心率、降低心肌耗氧量。赤芍能抑制血小板聚集。黃芪能保護(hù)和改善心肌細(xì)胞功能，穩(wěn)定細(xì)胞膜。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用丹曲方從痰瘀毒論治冠心病心絞痛，能顯著改善胸悶、胸痛等臨床癥狀，有效降低血脂及hs-CRP、HCY等炎癥指標(biāo)，具有改善微循環(huán)、改善血流變、調(diào)脂、抗炎、穩(wěn)定斑塊、改善心肌供血等作用，能防止心絞痛惡化，預(yù)防心血管事件的發(fā)生，安全有效，為冠心病的病因病機(jī)及臨床辨治提供了新的思路。

［1］Gibbons RJ，Abrams j，Chatterjee K，et al ACC/AHA guideline update for management of patients with stable anginasumary article［J］.Am Coll carkiol 2003，4 (97):159-168.

［2］國家中醫(yī)藥監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:68-73.

［3］陳可冀.心血管疾病研究［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版，1998:300-301，311-318.

［4］劉超峰，范 虹，雷 鵬.名老中醫(yī)雷忠義治療冠心病心絞痛痰瘀互結(jié)證的經(jīng)驗(yàn)［J］.陜西中醫(yī)，2003，23(8):722-723.

［5］沈映君.中藥藥理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:283，563，693，880.