基于文獻(xiàn)研究的IgA腎病證候分布情況與腎臟病理相關(guān)性的分析*

屈 凱 于小勇 程小紅 田 耘 史 健 李現(xiàn)成 張 楠 趙亞峰 王漱非 延 佩

陜西省中醫(yī)醫(yī)院腎病科(西安710003)

原發(fā)性免疫球蛋白A腎病(IgA nephropathy，簡稱“IgAN”)，該病以腎小球系膜區(qū)IgA沉積、伴系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)擴(kuò)張為主要病理改變的原發(fā)性腎小球腎炎。本病由法國的Berger和Hinglais于1968年首次提出，是目前全球范圍內(nèi)最常見的一種原發(fā)性腎小球腎炎，同時IgAN也是原發(fā)性腎小球疾病中導(dǎo)致終末期腎病(End stage renal disease，ESRD)的首位病因，占我國原發(fā)性腎小球疾病的30%左右［1-3］。有報告稱，約15%～40%的患者發(fā)展為終末期腎臟疾病(End stage rend disease，ESRD)［4-6］，其當(dāng)前仍是我國終末期腎病的主要病因。因此，選擇IgAN作為研究防治慢性腎臟病的突破口具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

祖國醫(yī)學(xué)無IgAN的病名，但從其發(fā)病病程及臨床證候、癥狀演變過程分析，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為IgAN屬于“尿血、腰痛、虛勞”等范疇［7-10］。依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》將其命名為“腎風(fēng)”［11］。腎臟病理作為診斷IgAN的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的不斷進(jìn)展，其作為“微觀辨證”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)被引入中醫(yī)藥治療IgAN的臨床研究中。中醫(yī)學(xué)者試圖通過患者宏觀癥狀(自覺癥狀及體征)的客觀表達(dá)揭示腎臟病理組織的“微觀”改變。本項(xiàng)研究選取該病，從文獻(xiàn)入手，對IgAN常見證候的分布情況進(jìn)行統(tǒng)計，進(jìn)而圍繞IgAN中醫(yī)證候與腎臟病理相關(guān)文獻(xiàn)展開分析，初步反應(yīng)該學(xué)術(shù)觀點(diǎn)研究進(jìn)展。本文遵循了循證醫(yī)學(xué)的原則，系統(tǒng)檢索了1994～2014年的相關(guān)文獻(xiàn)。

1 文獻(xiàn)資料1.1 資料來源 進(jìn)入“中國知網(wǎng)全文期刊數(shù)據(jù)庫(CNKI)”、“維普資訊網(wǎng)(VIP)”、“中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)”檢索頁面，選用主題詞為“IgA腎病”或“IgAN”，并且包含“證候”、“證”進(jìn)行檢索，檢索期限為1994～2014年，共計文章2013篇。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合治療IgAN的文獻(xiàn)，以及理論探討、綜述等有關(guān)于IgAN進(jìn)行辨證分析的文獻(xiàn)。其中，對于辨證分型、癥狀描述相同以及一稿兩投的文章，以1篇計;對于采用同一辨證標(biāo)準(zhǔn)者，以1篇計;對于綜述性文獻(xiàn)，參考其參考文獻(xiàn)，選擇1994～2014年的原始文獻(xiàn)作為統(tǒng)計文獻(xiàn)。

1.3 統(tǒng)計結(jié)果 1.3.1 IgAN證候及證候要素分布情況:將其分類匯總，納入統(tǒng)計文章277篇，分析得出IgAN198種中醫(yī)證型，依據(jù)降序排在前15位的證型有氣陰兩虛(139，70.20%)、肝腎陰虛(85，42.93%)、脾腎氣虛(65，32.83%)、脾腎陽虛(57，28.79%)、瘀血(48，24.24%)、濕熱(46，23.23%)、下焦?jié)駸?28，14.14%)、脈絡(luò)瘀阻(20，10.10%)、氣滯血瘀(19，9.60%)、風(fēng)熱型(18，9.09%)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)(17，8.59%)、風(fēng)熱上擾(17，8.59%)、陰虛內(nèi)熱(16，8.08%)、脾腎兩虛(15，7.58%)、肺脾氣虛(15，7.58%)。(具體見表1)。

證候要素，是指證候的最小分類單元，包括病位(如脾、腎等)和病性(如氣虛、血瘀等)兩大類。按照此定義，某一證候類型可依據(jù)其病位和病性特點(diǎn)拆分成病位類和病性類證候要素，如“肝腎陽虛”可拆分為病位類“肝”、“腎”和病性類“陽虛”3個證候要素。課題

組通過對上述198種證候參照《中醫(yī)藥學(xué)名詞》、《中醫(yī)證候鑒別診斷學(xué)》及《中醫(yī)診斷學(xué)》進(jìn)行拆分后，提取了相應(yīng)的證候要素，以出現(xiàn)在文獻(xiàn)中的頻次為計算依據(jù)，其中病位類證候要素、病性類證候要素分別出現(xiàn)的頻次由高至低排序。(見表2、表3)

表1 IgAN中醫(yī)證候類型分布

表2 病位類證候要素分布情況

表3 病性類證候要素分布情況

1.3.2 證候分布情況與腎臟病理相關(guān)性分析:IgAN證候分布與疾病病理分期、免疫復(fù)合物沉積及Katafuchi積分具有一定相關(guān)性。

1.3.2.1 LEE 氏分級、Haas分級與證候分布:①LEE氏分級與證候分布疾病發(fā)展早期(Lee氏分級以Ⅰ級～Ⅲ級)，病理變化較輕，以脾腎氣虛、脾肺氣虛、氣陰兩虛證為主;疾病發(fā)展中期(Lee氏分級以Ⅲ級～Ⅳ級為主)，以肝腎陰虛證為主;疾病發(fā)展至晚期(Lee氏分級以Ⅳ級～Ⅴ級)，以脾腎陽虛證為主。同時，合并新月體時多見血瘀、濕熱、熱毒等證，早期亦可見風(fēng)熱、氣滯、濕等證。②Haas分級與證候分布 Hass分級中，其分級(Ⅰ～Ⅳ級)仍以虛證為主?？傮w可見，疾病初期多以氣虛為主，涉及脾、肺、腎三臟;疾病發(fā)展至中期，多以氣虛、陰虛及氣陰兩虛為主，涉及脾、腎、肝臟;疾病晚期，多以陽虛為主，終以脾腎虛為主。

1.3.2.2 免疫復(fù)合物沉積與證候分布:免疫復(fù)合物沉積與證候分布具有一定相關(guān)性。虛證患者免疫復(fù)合物多以 IgA、IgM、IgG、C3、FRA 等沉積為主。其中，肺腎(脾)氣虛證多見 IgA、IgM、C3、FRA 等免疫復(fù)合物在腎臟的沉積，氣陰兩虛證多見IgA、IgM，IgG、C3沉積，肝腎陰虛證多見IgA、C3、IgG沉積。血瘀證、熱毒證、濕濁證、風(fēng)熱證、氣滯證等多見IgA、C3沉積，濕熱證多見IgA、IgM沉積。歸類分析，虛證，免疫復(fù)合物沉積種類較多，實(shí)證次之。

1.3.2.3 Katafuchi積分與證候分布:Katafuchi積分是對IgAN腎臟病理損害程度進(jìn)行半定量的積分方案，主要是根據(jù)腎組織中腎小球病變、腎間質(zhì)小管病變和血管病變損害的程度進(jìn)行積分，既包含IgAN活動性病變指標(biāo)，也能反映慢性病變程度。其積分情況，總體從積分高至低分類為脾腎陽虛＞肝腎陰虛＞脾腎氣虛＞氣陰兩虛＞脾肺氣虛。合并新月體時，就實(shí)證而言，熱毒＞血瘀＞濕熱。其結(jié)論與LEE氏分級等較為一致。

2 結(jié) 論2.1 IgAN中醫(yī)證候缺乏規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化 辨證論治是中醫(yī)的特色和精華，對證的準(zhǔn)確辨識是臨床論治的依據(jù)。中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，病是對疾病全過程的特點(diǎn)與規(guī)律所作的概括，證是對疾病當(dāng)前階段的病位、病性等所作的結(jié)論。IgAN文獻(xiàn)中證候類型分布的多樣性，究其原因，多為臨床診療中醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不同、病情的復(fù)雜性、多種辨證方法的兼蓄并用以及證候名稱運(yùn)用的不規(guī)范等因素所致，其上述原因?qū)е虏煌t(yī)生對同一患者的辨證結(jié)果存在差異，甚至相同的辨證結(jié)果，因表述不同而形成差異，致使辨證仍然存在模糊性，一定程度上影響了疾病診治的客觀療效。因此，有必要對其規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化［12］。

證候要素作為證候的基本單元，隨著證候研究進(jìn)入新階段，其作為辨證新體系引入證候規(guī)范化研究中，初步顯示了該辨證體系的科學(xué)性。如IgAN文獻(xiàn)中涉及證候198種，拆分為證候要素，其中病位類證候要素16種，病性類證候要素23種。該思路的提出，簡化了辨證的復(fù)雜性，提高了辨證的靈活性，以其作為辨證的基礎(chǔ)，揭示了辨證的規(guī)律、實(shí)質(zhì)與特點(diǎn)，一定程度上實(shí)現(xiàn)了證候的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2 IgAN中醫(yī)證候與腎臟病理具有一定相關(guān)性 依據(jù)中醫(yī)“司外揣內(nèi)”的黑箱理論原理，從宏觀與微觀辨證的角度，探討中醫(yī)證候與腎臟病理間的相關(guān)性，具有科學(xué)性、前瞻性。就文獻(xiàn)分析結(jié)果可見，從腎臟病理分型、Katafuchi積分及免疫沉積物，均可見腎臟病理與中醫(yī)證候具有一定相關(guān)性，且隨著疾病的發(fā)展，證候演變及癥狀變化的程度與腎臟病理的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，提示腎臟病理診斷及腎臟病理損害程度評價對實(shí)施IgAN中醫(yī)微觀辨證具有一定的參考價值，揭示出可將微觀的病理指數(shù)納入到中醫(yī)辨證體系中。但是，腎臟病理與證候間相關(guān)性如何客觀表達(dá)仍值得探討。如某一證候的診斷需主癥和(或)次癥方可成立，若引入腎臟病理，其病理下的演變是否可以作為某一證候診斷成立的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同樣對于腎臟病理，當(dāng)證候演變至某一證候類型時，腎臟病理變化的結(jié)果是否可以直觀表達(dá)。因此，如何客觀實(shí)現(xiàn)宏觀與微觀辨證一體化表達(dá)，將是今后工作的研究重點(diǎn)。

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