手術(shù)放大鏡輔助超早期經(jīng)側(cè)裂入路清除高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血

駱健明，劉 斌，趙澤林，莊澤銳

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，汕頭 515041;*通訊作者，E-mail:j_jmluo@126.com)

高血壓腦出血是嚴(yán)重危害生命健康的疾病，腦出血量小者可行保守治療待血腫自行吸收，但血腫量較大對腦組織產(chǎn)生明顯壓迫時必須緊急手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓，以挽救患者的生命及最大程度避免神經(jīng)功能障礙［1，2］。我科自 2010－01 ～2013－12對37例高血壓腦基底節(jié)出血病人行手術(shù)放大鏡輔助經(jīng)側(cè)裂入路清除血腫，取得很好的治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組共37例，其中男性26例，女性11例，年齡41－76歲 ，平均年齡60.1歲，入院前有高血壓病史25例，入院前未發(fā)現(xiàn)高血壓而入院時測血壓高12例。入院時均經(jīng)頭顱CT檢查證實為基底節(jié)腦出血(見圖1)，出血量40－85 ml(按多田氏公式計算)，平均67.3 ml。出血位于左側(cè)21例，位于右側(cè)16例;入院時均神志不清，其中嗜睡狀態(tài)12例，神志朦朧15例，淺昏迷6例，中度昏迷4例;入院時一側(cè)瞳孔散大5例，雙側(cè)瞳孔散大2例。

圖1 高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)前頭顱CTFigure 1 The CT scan before surgery showed a high density irregular hematoma in right basal ganglia，4.5 cm×5 cm，with apparent mass effect，midline shift and hernia

1.2 手術(shù)方法

所有病人入院后立即行術(shù)前準(zhǔn)備，在半小時內(nèi)送手術(shù)室行開顱血腫清除術(shù)。手術(shù)過程采用眼鏡式手術(shù)放大鏡輔助(放大倍數(shù)3.5倍，最大工作距離460 mm)。氣管插管靜脈全麻下，病人平臥位，取翼點入路，頭向?qū)?cè)偏30度，骨窗開顱大小約10 cm×8 cm，剪開硬膜暴露側(cè)裂，用蛛網(wǎng)膜刀挑開側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，小心分離側(cè)裂血管，注意保護(hù)側(cè)裂靜脈及大腦中動脈分支，在側(cè)裂深面暴露島葉腦組織，用腦壓板及吸引器分離島葉腦組織長約1 cm，進(jìn)入約0.5－1 cm多可見血腫。用腦壓板輕輕牽開血腫腔，用吸引器吸除陳舊性血塊。在放大鏡輔助下從不同角度探查血腫腔，發(fā)現(xiàn)血腫腔邊緣滲血及時用電凝止血，創(chuàng)面填塞明膠海綿及速即紗止血，留置創(chuàng)腔引流管。術(shù)畢所有病人均行去骨瓣減壓，減張縫合。術(shù)后予止血、營養(yǎng)腦神經(jīng)、抗炎、預(yù)防肺部感染及消化道出血等治療，控制血壓。

1.3 術(shù)后評價

術(shù)后采用Glasgow預(yù)后評分(GOS)進(jìn)行療效評價:恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷為5分;殘疾但可獨立生活，能在保護(hù)下工作為4分;清醒、殘疾，日常生活需要照料為3分;植物生存為2分;死亡病例為1分。

2 結(jié)果

術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT提示30例患者清除血腫達(dá)90%以上(圖2)，7例患者清除血腫達(dá)85%以上。術(shù)前呈嗜睡狀態(tài)及神志朦朧患者均在48 h內(nèi)清醒，術(shù)前一側(cè)瞳孔散大患者5例中有3例術(shù)后神志轉(zhuǎn)清，但反應(yīng)遲鈍，另外2例術(shù)后仍昏迷。2例雙側(cè)瞳孔散大患者術(shù)后仍昏迷。

圖2 術(shù)后第2天頭顱CT結(jié)果Figure 2 CT scan at second postoperative day showed that the hematoma in basal ganglia was totally removed，with the midline shift and the hernia released，and that edema was detected around the hematoma cavity

37例患者中術(shù)后遺留一側(cè)肢體偏癱29例，完全失語2例，言語含糊2例，記憶力障礙1例，有2例出現(xiàn)情緒低落，有1例患者因術(shù)后再出血致腦疝死亡。本組病例術(shù)后最常見并發(fā)癥為肺部感染和消化道出血，出現(xiàn)肺部感染10例，其中5例行氣管切開術(shù);3例出現(xiàn)消化道出血。

術(shù)后3月隨訪，根據(jù)GOS評分:5分11例;4分18例;3分5例;2分2例。

3 討論

高血壓腦出血是一種致殘率和致死率很高的疾病，腦出血血腫量較小時可以采用保守治療，或采用鉆孔引流術(shù)引流血腫，術(shù)后灌注尿激酶溶解血腫，往往能取得較好的效果［3，4］。但如果血腫量較大，術(shù)前患者已昏迷，說明血腫對患者腦組織產(chǎn)生嚴(yán)重壓迫和破壞，必須積極開顱手術(shù)，盡早解除血腫壓迫［5，6］。相比起常規(guī)經(jīng)顳葉皮層入路，經(jīng)島葉入路損傷更小，且不傷及功能區(qū)，有利于保護(hù)語言功能。術(shù)中如血腫量大、顱壓高、側(cè)裂顯露不明顯，切不可強行分離側(cè)裂，否則將加重腦組織的損傷，且可能會撕裂側(cè)裂靜脈，可先行血腫腔穿刺，放出部分血性腦脊液減壓。術(shù)中如血塊太硬，無法用吸引器吸除，切勿強行剝離牽拉，以免損傷正常腦組織及撕裂正常血管?？赏[腔內(nèi)注入生理鹽水，待血腫充分浸泡松軟后可較容易吸出，也可借助取瘤鉗夾住血腫，配合吸引器將血腫清除。清除血腫后對于明顯的活動性出血必須用電凝徹底止血，否則術(shù)后血壓升高可能導(dǎo)致再出血，對于細(xì)微的滲血，可以覆蓋速即紗止血。本組病例手術(shù)均在眼鏡式手術(shù)放大鏡輔助下進(jìn)行，相比手術(shù)顯微鏡，手術(shù)放大鏡更靈活，能從不同角度觀察血腫腔，特別是對于血腫腔橫徑較大時優(yōu)勢更明顯。而且手術(shù)放大鏡價錢相對低廉，對于沒有顯微設(shè)備的基層醫(yī)院，采用手術(shù)顯微鏡是很好的選擇。

本組病例術(shù)后復(fù)查CT提示血腫大部分清除，術(shù)后大部分病人恢復(fù)較好，但對于術(shù)前瞳孔已散大，特別是雙側(cè)瞳孔已散大的晚期腦疝的病人，效果卻不理想，術(shù)后往往出現(xiàn)嚴(yán)重的腦腫脹及繼發(fā)大面積腦梗死，愈后不良。說明患者術(shù)前的神經(jīng)功能狀況是直接評估術(shù)后恢復(fù)情況的重要依據(jù)。對于術(shù)前已經(jīng)神志不清的高血壓腦出血患者，我們主張術(shù)中盡量清除血腫的同時，把去骨瓣減壓及減張縫合作為常規(guī)操作，有些病人清除血腫后見顱壓不高，甚至有部分病人腦組織坍陷，但術(shù)后復(fù)查CT提示血腫腔周圍腦組織水腫明顯，說明患者術(shù)后將經(jīng)歷明顯的腦腫脹，因而我們認(rèn)為對此類病人去骨瓣減壓是很必要的。

高血壓患者往往年齡偏大甚至高齡，有些合并心臟、肺部疾病及糖尿病等慢性疾病，因而術(shù)后的管理對患者康復(fù)尤為重要［7，8］。肺部感染是高血壓腦出血昏迷病人的最常見的并發(fā)癥之一［9］，在本組病例中，有10例病人術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，加重了病情，有5例因痰多行氣管切開術(shù)，對于此類病人，需盡快行痰培養(yǎng)，應(yīng)用敏感抗生素，加強翻身拍背及吸痰化痰治療，如肺部感染嚴(yán)重，血氧飽和度無法維持正常，需行機械輔助通氣。另外應(yīng)激性潰瘍消化道出血也是此類病人常見的并發(fā)癥，早期留置胃管鼻飼飲食及預(yù)防性應(yīng)用制酸藥物可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)側(cè)裂入路手術(shù)放大鏡輔助清除基底節(jié)腦內(nèi)血腫能從不同角度看清血腫腔，方便止血，可避免損傷正常血管，最大程度減輕對腦組織的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量，是清除高血壓基底節(jié)區(qū)腦內(nèi)血腫的理想方法。

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