血液透析聯(lián)合血液灌流治療32例百草枯中毒患者的探討

高振宇

遼寧省錦州市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧錦州 121000

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該文的臨床研究過程當中，一共收集了32例研究對象，他們均為作者所在醫(yī)院從2013年6月—2013年12月以來，所收治的白枯草中毒患者。其中男10例，女22例，年齡最小14歲，最大58歲，平均37歲，8例誤服中毒，24例自服中毒，最低服藥量10 mL，最高服藥量350 mL。患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)包括口腔、咽喉部灼痛，胸骨后灼痛，惡心、嘔吐，嘔吐物為綠色，上腹部疼痛、胃腸出血等。且患者大多出現(xiàn)了程度不同的心功能、肝腎功能以及呼吸功能損害，部分情況較為嚴重的患者直接出現(xiàn)了多器官功能障礙綜合征、呼吸窘迫綜合征。根據(jù)患者的基本臨床資料，將他們劃分為常規(guī)治療組與聯(lián)合治療組，每組16例。

1.2 納入標準

①患者確診為百草枯中毒；②患者不存在其他慢性臟器疾病，以往無中毒史；③患者中毒途徑為口服中毒；④從服藥一刻算起到就診不超過24 h。

1.3 治療方法

對常規(guī)治療組患者僅采取常規(guī)治療措施，對聯(lián)合治療組患者在常規(guī)治療措施的基礎上，進一步采取血液透析聯(lián)合血液灌流治療措施。

1.3.1 常規(guī)治療 所有患者，均給予患者用活性碳懸浮液或3～5%白陶土、思密達等吸附劑混懸液洗胃；硫酸鎂或甘露醇導瀉；維生素C和E對抗氧自由基；靜脈給予糖皮質(zhì)激素（甲強龍0.16～0.5 g，bid）沖擊治療；預防性使用抗生素抗感染；早期避免吸氧，當患者出現(xiàn)嚴重呼吸衰竭（PaO2＜60 mmHg或PaCO2升高伴有顯著呼吸性酸中毒）時給予機械通氣，積極控制和糾正呼吸衰竭；對于患者的心臟、肝臟、腎臟等重要臟器采取保護治療措施，嚴密監(jiān)測血、尿常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、血氧飽和度、胸部影像學、動脈血氣分析等動態(tài)變化，結(jié)合患者病情及監(jiān)測指標變化趨勢及時給予相應處理。

1.3.2 血液透析聯(lián)合血液灌流 在常規(guī)治療的基礎上，所有患者均采取股靜脈置管為臨時血管通路，將灌流器串聯(lián)于透析器前，碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 mL/min，血流量為200～250 mL/min，肝素首劑量為1.0～2.0 mg/g，此后每30 min追加量為5～8 mg結(jié)束后如有出血則應用等量的魚精蛋白靜推以中和肝素，血液灌流聯(lián)合血液透析2～4 h/次，1次/d，直到患者的尿液檢測轉(zhuǎn)為陰性。

1.4 療效觀察標準

經(jīng)2周時長的治療后，患者所有百草枯中毒的臨床癥狀完全消失，各項血液生化指標恢復正常，血氧飽和度正常，為治愈；中毒臨床癥狀明顯減少，輕度呼吸困難，胸片有肺間質(zhì)改變，肺纖維化病灶，但不超過1/2肺，肝腎功輕度、中度受損，為有效；中毒臨床癥狀無改善，雙肺廣泛纖維化，多臟器功能衰竭，治療無效死亡，為無效?？傆行蕿橹斡始佑行?。

1.5 統(tǒng)計方法

該研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

經(jīng)分組臨床治療，聯(lián)合治療組患者的治療總有效率為100%，其中治愈12例，有效4例，0例死亡；常規(guī)治療組患者的治療總有效率為87.5%，其中治愈5例，有效9例，2例死亡，對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 常規(guī)治療組與聯(lián)合治療組療效對比

治療期間，聯(lián)合治療組患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征2例，發(fā)生率12.5%，急性肝損傷1例，發(fā)生率6.25%，腎功能不全2例，發(fā)生率12.5%，消化道出血4例，發(fā)生率25%。治療3 d后，患者的各項實驗室檢查指標明顯好轉(zhuǎn)，白細胞數(shù)量下降至14.2±2.89(×109/L),血肌酐為 248±97.3cB/(μmmol·L-1)， 血谷丙轉(zhuǎn)氨酶為389 ±108.7 cB/(U·L-1)，血肌酸激酶為 439 ±129.5cB/(U·L-1)；常規(guī)治療組患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征4例，發(fā)生率25%，急性肝損傷3例，發(fā)生率18.75%，腎功能不全4例，發(fā)生率25%，消化道出血6例，發(fā)生率37.5%。治療3 d后，白細胞數(shù)量為15.2±3.62(×109/L),血肌酐為(252±98.4)cB/(μmmol·L-1)，血谷丙轉(zhuǎn)氨酶為(392±111.6)cB/(U·L-1)，血肌酸激酶為(442±130.4)cB/(U·L-1)。

3 討論

百草枯是聯(lián)吡啶類速效觸殺型滅生性除草劑，一般用于農(nóng)業(yè)，對人畜皆具有非常強烈的毒性，致死率相當高。在進入人體后，它會造成嚴重的臟器損害，尤其是肺部、腎部的損害最為嚴重，最終會導致中毒者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征而死亡。

在服藥中毒的早期，患者首先會出現(xiàn)口腔、咽喉等消化系統(tǒng)癥狀，主要為口腔、咽喉部灼痛，胸骨后灼痛，惡心、嘔吐，嘔吐物為綠色，上腹部疼痛，胃腸出血等等，出現(xiàn)這些癥狀，主要是百草枯的化學性質(zhì)所導致的灼傷，除了這些癥狀之外，在早期患者不會表現(xiàn)出其他的陽性體征。但是在進入到人體后，它會經(jīng)消化系統(tǒng)分布到各個組織器官，例如甲狀腺、肝臟、腎臟以及肺等等，并對這些器官造成極大的影響，使人體的各項生理功能出現(xiàn)障礙，服藥量較大，中毒較為嚴重者，會出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征、急性呼吸窘迫綜合征，非常容易死亡。

百草枯在口服進入人體口，會經(jīng)消化系統(tǒng)分布到各個組織器官，在各個器官中，蓄積百草枯濃度最高的器官為肺泡。人體肺泡表面的I型和 II型肺泡細胞會對百草枯進行主動的攝取，因此會有大量的百草枯聚集在肺部，通常在服藥后的1～4 h之內(nèi)會達到最高峰，I型和 II型肺泡細胞為深室，與中央室交換速率緩慢，隨后百草枯會再一次進入到血液循環(huán)系統(tǒng)當中。經(jīng)研究表明，服用百草枯后，中毒者血液中的百草枯成分濃度僅為肺部百草枯成分濃度的1/6～1/7，而且就算是中毒者血液中的百草枯濃度開始逐漸下降，但是其肺部的百草枯濃度還是會長時間處于一個較高的水平狀態(tài)。因此，百草枯中毒患者的肺部損傷往往最為嚴重，這是在眾多的臨床工作中以及研究中所得出的結(jié)論，所有的研究學者與臨床工作人員都一致認同。尤其是自殺性服藥量較大的患者，在服藥后的1～3 d內(nèi)，常常會因為肺部嚴重受損、功能障礙，而出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，最終死亡。而一部分服藥量較低或是誤服患者，少量的百草枯進入其機體后，會在1～2周的時間內(nèi)，導致肺部纖維化，纖維化程度根據(jù)服藥量高低而異，情況較為嚴重的患者，會出現(xiàn)氣胸和縱膈氣腫，最終依然會因為呼吸衰竭而發(fā)生死亡。肺泡上皮屏障損傷及肺間質(zhì)和肺泡的液體清除率下降，肺間質(zhì)水腫液進入肺泡腔內(nèi)，引發(fā)肺水腫導致急性肺損傷，甚至急性呼吸窘迫綜合癥，加速患者死亡。

在百草枯進入到人體后，除了肺部的蓄積量與濃度會非常高以外，腎臟也是另一個受影響最大的組織器官。據(jù)研究顯示，百草枯中毒患者其腎臟內(nèi)的蓄積量會僅低于肺部，其原因是由于百草枯必須要經(jīng)過腎小管的濾過和分泌排出，所以會有大量的百草枯成分蓄積在腎臟中。如果患者不存在腎臟方面的功能障礙，一般在口服百草枯2 h內(nèi)，將90%的百草枯毒素排除，百草枯在腎臟的分布屬于快速攝取和快速清除型，Houze等研究則顯示百草枯清除呈現(xiàn)快速清除相和緩慢清除相的雙相性，并認為緩慢清除相是由于百草枯中毒后引發(fā)患者腎損傷所致。在百草枯進入到人類的機體中口，首先會造成消化系統(tǒng)出現(xiàn)腐蝕性損傷，這會在很大程度上增加消化系統(tǒng)對百草枯的持續(xù)吸收量。在正式進入到人體的血液循環(huán)系統(tǒng)中后，百草枯很少會與血漿蛋白結(jié)合，最終會主要經(jīng)過泌尿系統(tǒng)排出，由于大量的百草枯成分都會經(jīng)過腎臟，所以腎臟所受的損害與影響也非常大，而且它出現(xiàn)功能衰竭的時間一般都要早于其他器官。還有其他研究人員的研究表明，如果在服藥中毒后的24 h之內(nèi)，患者出現(xiàn)了急性尿閉的癥狀，導致百草枯毒素無法及時的排出，那么患者的存活率將降至為0。所以，在人體出現(xiàn)百草枯中毒之后，腎臟是一個排出毒素的絕對主要器官，如果腎臟出現(xiàn)了損害，就將導致患者體內(nèi)的百草枯成分濃度持續(xù)不下，從而使患者的各個組織器官長期受高濃度毒素損害，大量百草枯以原型從腎臟快速排出經(jīng)逆流倍增系統(tǒng)時被濃縮，常導致腎小管上皮細胞的變性、凋亡、壞死等，近曲小管發(fā)生腫脹，并伴有灶性壞死和再生，腎間質(zhì)充血，表現(xiàn)為腎臟分泌功能和腎小球濾過率的急劇下降，進而更加延長毒素清除的半衰期。百草枯中毒屬于不良刺激，口服中毒患者的消化道出現(xiàn)嚴重腐蝕性損傷，大量體液進入腸道，以及患者進食困難、嘔吐和利尿等導致體液大量丟失，導致患者血容量不足。再灌注本身就是缺血的延續(xù)和疊加。百草枯可增加機體耗氧并導致心肌損害，心臟收縮力下降，全身血液重新分布，繼而導致腎臟供血減少。百草枯中毒患者交感神經(jīng)興奮時腎臟的血液供應由皮質(zhì)轉(zhuǎn)向髓質(zhì)從而造成皮質(zhì)部血液供應減少。血管內(nèi)皮細胞缺血損傷又導致血管內(nèi)血小板的沉積，中性粒細胞的聚集，前列環(huán)毒生成減少，由血小板釋放的血栓素A2增多，促使血管發(fā)生強烈收縮和血小板進一步聚集，導致血管堵塞，加重腎缺血/再灌注損傷?；颊叱霈F(xiàn)腎功能衰竭后更易引發(fā)多器官功能障礙綜合征?；颊吣I臟功能受損延長了肺對百草枯的主動攝取時間，增加肺內(nèi)百草枯濃度及毒素在機體內(nèi)的重新分布，使得百草枯中毒中、后期會有緩慢清除相的發(fā)生，促進肺間質(zhì)纖維化形成。在患者的腎臟受損并出現(xiàn)功能障礙后，將導致患者體內(nèi)的百草枯成分濃度持續(xù)不下，使患者的各個組織器官長期受高濃度毒素損害，尤其是肺部所受的損害將最為嚴重急性肺損傷也是多器官功能障礙綜合征的始動因素之一，同時肺對百草枯的主動攝取亦隨時發(fā)揮著作用，故臨床中每一個環(huán)節(jié)的變化都可能影響百草枯在機體中的再次分布。

在百草枯的臨床治療過程當中，基礎性的治療方式是必須的，例如洗胃、補液糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂等，在此基礎之上，對患者進行血液透析與血液灌流質(zhì)量，將進一步提高治療的成功率，保障患者生命安全。血液灌流的主要原理是將患者中毒血液引出體外，在體外進行一次循環(huán)，體外循環(huán)的過程當中，灌流器中的吸附劑，會將患者血液當中的代謝廢產(chǎn)物和主要的百草枯毒素吸附清楚，起到降低患者血液中百草枯成分濃度的作用。血液透析是基于膜平衡原理，通過內(nèi)毒素濾器，借助置換液濃度梯度，在膜兩側(cè)擴散，清除血液中的毒性物質(zhì)。在百草枯中毒患者的臨床治療過程當中，采用血液透析與血液灌流進行聯(lián)合治療，可以大幅度提高患者體內(nèi)的百草枯毒素清除效率，是當前救治百草枯中毒的一個主要途徑。

該研究在常規(guī)治療的基礎上，對聯(lián)合治療組患者進一步采用了血液透析與血液灌流聯(lián)合治療，取得了非常良好的效率，治療總有效率為100%，死亡率0%；僅接受常規(guī)治療的患者組，治療總有效率僅為87.5%，死亡率12.5%。這證明對百草枯中毒患者在常規(guī)治療的基礎上，進一步采取血液透析治療與血液灌流治療，能夠明顯提高治療有效率，降低患者死亡率，值得加強臨床推廣與實踐。

[1]張寶蘭,姚朗,歐藝.1991—2008年我國百草枯中毒文獻分析[J].中國急救醫(yī)學,2010,30(2):139-141.

[2]劉曉斌,王涼,劉斌,等.高通量血液透析對糖尿病腎病維持性血液透析患者胰島素抵抗的影響[J].中國血液凈化,2011,10(l):22-24.

[3]劉斌,劉玉芳.血液灌流聯(lián)合環(huán)磷酰胺救治百草枯中毒臨床分析[J].中國急救醫(yī)學,2010,30(8):736-738.

[4]陳春會，許鳴華，趙學琴，等.血液灌流聯(lián)合大劑量激素對百草枯中毒肺損傷的影響[J].山東醫(yī)藥，2009，49(25):90-91.

[5]鄧朝霞，熊建瓊，何盛琴，等.血液灌流對百草枯中毒患者肺氣體交換及血漿百草枯濃度的影響[J].重慶醫(yī)學，2009，38(20):2530-2531.

[6]林濤，余華.3種不同血液凈化方法治療急性百革枯中毒療效分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16(2):116-117.

[7]王道良，蔡正哲，黃宜謀，等.急性百草枯中毒20例臨床分析[J].當代醫(yī)學，2011,17（21）：56-57.

[8]孫凱,呂金如,劉霞,等.血液凈化治療急性百草枯中毒療效的Meta分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2011,15(15):49-51.