危重冠心病患者冠狀動脈搭橋研究

阿依別克·乃比 郭永忠 張總剛 劉 筠 郭 盛

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心外科，新疆烏魯木齊 830001

目前，隨著人口老齡化進程逐漸加快以及介入技術的逐漸發(fā)展，在外科收治冠心病的患者中老年高危患者越來越多。進行冠狀動脈旁路移植手術既可以減少體外循環(huán)對機體造成的損害，也可以避免患者的心臟停博對心肌造成的損傷[1]，同時也減少了手術中患者的病死率和臨床并發(fā)癥的發(fā)生。但是有很大一部分的患者不能接受進行費體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植手術，所以需要進行體外循環(huán)的輔助。進行體外循環(huán)雖然已經將其損害的程度降到了最低，但是仍然存在著很多不利的因素。對病情嚴重并且具有高危險因子的冠心病患者一般認為內科的治療效果不是很滿意。這一類患者一般曾經進行過心臟移植的手術適應癥，所以禁行冠狀動脈搭橋手術[2]。隨著麻醉和心肌保護以及外殼技術的提高，特別是非體外循環(huán)微創(chuàng)冠狀動脈搭橋手術開展以來，冠狀動脈搭橋手術重新受到臨床重視及評價，為了減少對患者造成手術的創(chuàng)傷，該研究2011年1月—2014年5月主要研究對危重冠心病患者進行冠狀動脈搭橋手術的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧該院所有進行冠狀動脈搭橋手術的患者103例，將所有患者分為3組。在非體外循環(huán)冠脈搭橋42例患者中，男22例，女20例；年齡區(qū)間為25～50歲，平均年齡為34.2歲；在體外循環(huán)心臟不停播冠脈搭橋組的31例患者中，男16例，女15例；年齡區(qū)間為26～51歲，平均年齡為34.3歲；在體外循環(huán)心臟停搏冠脈搭橋的30例患者中，男17例，女13例；年齡區(qū)間為24～52歲，平均年齡為34.5歲；經過灌裝動脈造影表明灌裝動脈3～4支發(fā)生病變，合并心功能衰竭的患者為6例，左心室射血分數<30%的為20例，急性心肌梗死16例；前將至狹窄進行冠狀動脈球囊擴張另加支架術后再狹窄，合并二尖瓣重度的關閉不全患者6例；前后降至狹窄合并室壁瘤及嚴重的室性心律失常患者4例，冠心病合并多臟器的功能不全患者18例，6例有心肌梗死病史，合并高血壓病史15例，糖尿病史13例，腎功能不全5例，慢性阻塞性肺部疾病7例，病竇綜合征置心內永久性起搏器1例。對比3組患者的一把資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法根據患者的心肌情況

將患者分為3組進行手術治療，分別為非體外循環(huán)冠脈搭橋組、體外循環(huán)心臟不停博搭橋組及體外循環(huán)停搏冠脈搭橋組。首先，非體外循環(huán)冠脈搭橋組心律失常，出現早搏現象。體外循環(huán)心臟不停博搭橋組患者心絞痛嚴重，心肌缺血現象嚴重。體外循環(huán)停搏冠脈搭橋組患者出現脈搏間歇性停止。

①非體外循環(huán)冠脈搭橋組：對患者采用單腔氣管插管全身麻醉并進行胸骨正中切口的常規(guī)開胸手術。其他位置進行大隱靜脈搭橋，根據心臟決定為何部位，用局部的心肌固定器固定，切開冠狀動脈，在冠狀動脈的切口植入冠狀動脈塞子[3]，這樣可以有效的止血，保證良好的手術視野。在進行左回旋支和后降支搭橋手術時，要采用無損傷線縫合心肌，并輔助進行局部心肌固定充分顯露出吻合部位，以減輕對血流動力學的影響，保證血壓的平衡。手術中如果出現血流動力學不穩(wěn)定或者是心律失常，則及時尋找原因并調整。

②體外循環(huán)心臟不停博組：患者全麻后的切口金雄，取LIMA斷離遠端前全身肝素化，為患者建立體外循環(huán)；暴露患者心臟，心臟固定器固定血管，阻斷血流，放置冠脈分流栓，去除血管夾，先完成遠端的吻合，在完成近端的吻合，待循環(huán)穩(wěn)定后停機。

③體外循環(huán)停搏冠脈搭橋：采用人工心肺機及膜式氧合器。

預充液選擇使用聚明膠肽1000 mL、5%碳酸氫鈉100～200 m、林格式液 500 mL、甘露醇 0.5 g/kg、白蛋白10～20 g及甲潑尼龍 15 mg/kg[4]。采用主動脈、腔房靜脈插管，開始轉流。轉流開始動脈端給血及靜脈回流管道鉗緩慢開放并保證平衡，平衡后保持呼吸機的潮氣量及血管活性要用量適當的減少，嚴格監(jiān)視血氣及電解質。維持電解質及酸堿平衡。在進行治療后，分析3組患者心臟搭橋情況，進行對比。

1.3 統(tǒng)計方法

該次研究分析所得數據均采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件包進行分析，計量資料采用均數±平均數（）表示，進行t檢驗。

2 結果

經過治療，非體外循環(huán)組搭橋支數（2.81±0.70）、體外循環(huán)心臟不停搏組搭橋支數（3.75±0.45）、體外循環(huán)心臟停搏組搭橋支數（3.26±0.40）。 引流量相比，3 組患者分別為 （256.3±52.71）、（369.55±62.49）、（436.14±72.86），3 組患者各項指標組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，非體外循環(huán)冠脈搭橋手術的患者無死亡病例，體外循環(huán)心臟不停博冠脈搭橋組術后死亡1例，體外循環(huán)心臟停搏冠脈搭橋患者術后死亡3例。見表1。

表1 患者術后結果比較（）

表1 患者術后結果比較（）

術后結果 非體外循環(huán)組 體外循環(huán)心臟不停搏組體外循環(huán)心臟停搏組 P t搭橋支數引流量（mL）2.81±0.70256.3±52.713.75±0.45369.55±62.493.26±0.40436.14±72.86<0.05<0.053.562.98

由表1中的數據可以看到，經過3種方法的治療后患者的死亡分別為0例、1例和3例，t=8.437，患者的搭橋支數和引流量差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

相關的研究結果認為，伴有以下中的一項以上的患者就可以是視為危重冠心病[5]：①急性心境而公司或者伴有時間隔穿孔，或二尖瓣乳頭肌功能不全，已經出現心源性休克的患者；②以心功能衰竭為主，心絞痛并不明顯，冠狀動脈主要為彌漫性的多支病變，LVEF<30%；③需要進行冠狀動脈搭橋手術的同時需要性瓣膜手術的患者；④室壁瘤并伴有心律失常那個或者是心功能衰竭的患者；⑤多臟器的功能出現衰竭，在次進行搭橋手術的患者。

對具有高危因襲的冠心病的患者的治療一直以來都存在著爭議，過去的大多數病例都選擇溶栓和冠狀動脈球囊或漲及冠狀動脈內支架等一系列的內科治療，但是經過以上的治療后，治療的效果并不滿意，尤其是遠期的病死率更高，患者大多數通常死于反復性心肌梗死、嚴重的心律失常和心功能衰竭。有報道顯示，經過內科治療的危重冠心病的患者的存活率僅僅為25%。由于受到了供體少和費用高的因素限制，心臟移植也不能是治療此類疾病患者的首選方法。過去的研究認為進行冠狀動脈搭橋手術部可能改變心肌損傷的這個不可逆的過程，并且在有廣泛心肌痕的基礎上進行冠狀動脈搭橋手術很難保證橋的通暢，這樣就會影響手術的效果。而通過近年來的研究表明，根據心肌缺血發(fā)生的程度、持續(xù)時間及發(fā)展的速度的不同及缺血區(qū)域的心肌是否在關注貨側支循環(huán)的血流供應，在心肌缺血區(qū)域存在著冬眠心肌及重創(chuàng)心肌等心肌，這一部分的心肌因為機體能量儲存出現下降，造成心肌的運動減退，他們與心肌壞死存在著本質上的區(qū)別。

提高危重冠心病患者的冠狀動脈搭橋手術在圍手術期處理是降低患者病死率提高存活率的重要因素之一。該組的患者在手術前合并重度的高血壓、心功能衰竭、糖尿病患者的對癥治療，并給與控制。術前術后給予患者激化液及擴充血管等藥物，并且在手術后要加強對患者的心肌保護，充分保證患者的左心系統(tǒng)得到良好的灌注，同時要對患者的冠狀動脈進行逆行灌注以保證對右心的保護。

該次研究中，將患者分為非體外循環(huán)組、體外循環(huán)心臟不停搏組、體外循環(huán)心臟停搏組進行分析治療，治療后3組患者搭橋支數、引流量和死亡病例方面差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這樣的研究結果與肖蒼松，王嶸，李伯君，吳揚，王剛等人《急診冠狀動脈搭橋救治急性冠狀動脈綜合征及中期隨訪》[6]結果一致，具有參考性。

隨著社會和科技的進步，為高齡的冠心病患者提供更多的治療方法及康復的機會，冠狀動脈搭橋手術已經挽回了很多高齡冠心病的患者的生命，而有關的護理水平也得到了相應的提高。經過手術的治療后，提高了患者的生活質量及健康的水平，同時，如何能夠是更多的高齡患者遠離冠心病的危險因素，提高患者的生活水平及生存質量依然是臨床工作需要研究的主要工作。

[1]鄒小明，王武軍，劉亞湘.危重冠心病患者冠狀動脈搭橋體會[J].實用醫(yī)學雜志，2009（25）:880-882

[2]狄海冰，劉紅梅，卞慧，等.80歲以上冠心病患者行冠狀動脈搭橋手術后護理研究進展[J].河北中醫(yī)，2012（34）:434-435.

[3]陳德峰，張健，葉海峰，等.危重冠心病患者冠脈搭橋術的探討[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2013（31）：889-891.

[4]王麗麗，郭宇.延續(xù)護理對冠狀動脈搭橋術后患者生活質量的影響[J].護士進修雜志，2013（28）：779-781.

[5]吳學志，朱海文，梅永成，等.非體外循環(huán)冠脈搭橋術療效觀察[J].中國現代藥物應用，2014（8）：457-459.

[6]肖蒼松，王嶸，李伯君，等.急診冠狀動脈搭橋救治急性冠狀動脈綜合征及中期隨訪[J].臨床研究，2014（34）：120-121.

[7]吳秀華.90例老年冠心病患者冠狀動脈搭橋術臨床分析 [J].中外醫(yī)療，2013,25（23）：76-78.

[8]陳德峰，張健，葉海峰，等.危重冠心病患者冠脈搭橋術的探討[J].現代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（31）：3444-3445.