經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的療效探討

關(guān) 良 于本帥 荊一鵬 張 輝

遼寧省本溪市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧本溪 117000

高血壓腦出血嚴(yán)重危害人類健康，隨著人口老齡化及老齡人口的增加，抗凝藥的大量使用，它的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。高血壓腦出血常發(fā)生在基底節(jié)等處，對(duì)于是手術(shù)還是保守治療，還存在某些爭(zhēng)議。為分析經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出的療效，該研究2010年1月—2013年10月間對(duì)經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)的患者預(yù)后進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血是一種十分快速有效手術(shù)方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇45例經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者，設(shè)為觀察組，同時(shí)選擇45例經(jīng)顳葉皮層入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血患者，設(shè)為對(duì)照組。所有病例中，均為2010年1月—2013年10月該院基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)患者，術(shù)后均進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。觀察組：男性 25例，女性 20例；顱內(nèi)血腫 30～50 mL，平均 39 mL；年齡 37～79歲，平均 58歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 2～6 h，平均 3.8 h；均有高血壓病史，病史最長(zhǎng)18年，最短3年，平均6.6年，入院時(shí)血壓145～220/100～125 mmHg。對(duì)照組：男性26例，女性19例；顱內(nèi)血腫為 25～50 mL，平均 38 mL；年齡 38～78 歲，平均 48.5歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～6 h，平均3.7 h；均有高血壓病史，病史最長(zhǎng) 20年，最短 4年，平均 7.3年，入院時(shí)血壓 130～210/95～120 mmHg。兩組主要誘因?yàn)椋猴嬀?、疲勞、情緒激動(dòng)等。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部病人發(fā)病時(shí)均有突然劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙，其中觀察組意識(shí)清醒8例，嗜睡15例，淺昏迷16例，深昏迷3例，一側(cè)瞳孔散大3例。對(duì)照組：意識(shí)清醒9例，嗜睡17例，淺昏迷13例，深昏迷4例，一側(cè)瞳孔散大2例，兩組均伴有不同程度的偏癱或失語

1.3 影像學(xué)檢查

頭顱CT示基底節(jié)區(qū)出血，觀察組血腫量均超過30 mL，最大量50 mL，中線移位不超過0.5 cm 21例，超過1 cm 24例。對(duì)照組血腫量均超過25 mL，最大量50 mL，中線移位不超過0.5 cm 20例，超過1 cm 25例。

1.4 手術(shù)治療方法

觀察組病人均采取經(jīng)外側(cè)裂入路血腫清除術(shù)，其中21例采用小骨窗，其余24例采取擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。采用小骨窗入路，沿外側(cè)裂走行做直切開，3 cm直徑小骨窗，剪開硬腦膜，暴露外側(cè)裂。沿外側(cè)裂分離暴露島葉，電凝切開島葉皮層，進(jìn)入血腫腔，清除血腫。擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，在外側(cè)裂中上1/3處進(jìn)入血腫腔。清除血腫后，根據(jù)腦波動(dòng)，腦壓情況行硬腦膜擴(kuò)大修補(bǔ)術(shù)，還納骨瓣或去骨瓣減壓。

1.5 術(shù)后一般治療

常規(guī)應(yīng)用脫水、降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，積極預(yù)防感染，尤其防止誤吸引起肺內(nèi)感染，必要時(shí)氣管切開，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、降血壓，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，維持水、電解質(zhì)平衡。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：①術(shù)后 24 h患者行 CT檢查，并與術(shù)前CT比較，將血腫清除程度分為 <70%、70%～90%、>90%3組；②根據(jù)6個(gè)月后格拉斯哥預(yù)后分級(jí)，其中1死亡；2植物生存；3重度殘疾:清醒殘疾，日常生活需要照料；4輕度殘疾:殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；5恢復(fù)良好:恢復(fù)正常生活，可有輕度缺陷。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

觀察組45例患者中血腫清除超過90%、70%～90%、70%以下的比例為 77.8%、17.8%和 4.4%，對(duì)照組為 46.7%、20%和33.3%，觀察組血腫清除超過90%比例明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

隨訪6個(gè)月，格拉斯哥預(yù)后分級(jí)，觀察組恢復(fù)良好、中殘、重殘比例分別為 68.9%、22.2%、8.9%，對(duì)照組為 35.6%、44.4%、20.0%，兩組均無植物生存及死亡病例，觀察組恢復(fù)良好的比例明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表1 兩組患者術(shù)后 24 h內(nèi)血腫清除程度比較[n（%）]

表2 兩組患者GOS評(píng)分及恢復(fù)情況[n（%）]

3 討論

高血壓腦出血是腦內(nèi)小動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，出血常見部位在基底節(jié)、腦干、小腦及腦葉等處,快速有效的治療方法，對(duì)提高治愈率，降低死亡率極其重要[1]?；坠?jié)是高血壓腦出血最常見的部位，既往對(duì)此類患者的手術(shù)和非手術(shù)治療結(jié)果均不理想，尤其是基底節(jié)區(qū)腦出血是否手術(shù)還存在分歧。近年的一項(xiàng)STICH前瞻性研究，分析了107個(gè)中心的1033個(gè)病人超過8年的臨床資料后，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組效果不比非手術(shù)組好[2]，但對(duì)亞組資料進(jìn)行分析后表明，不伴有腦室內(nèi)血腫的幕上血腫，手術(shù)組優(yōu)良效果為49%，保守治療組僅37%[3]。因此，2007年NIH達(dá)成共識(shí)，采用微侵襲技術(shù)行血腫清除很可能是高血壓腦出血的一種有效治療手段[4]。

高血壓腦出血治療原則主要是預(yù)防再次出血，降低顱內(nèi)壓，保證有效的腦灌注壓，手術(shù)目的是清除血腫，減輕其占位效應(yīng)，改善局部缺血，提高患者生存率和生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后[5]?；坠?jié)區(qū)腦出血的傳統(tǒng)手術(shù)方法為額顳入路經(jīng)顳中回皮層切開清除血腫，或立體定向引導(dǎo)鉆孔引流、錐顱碎吸血腫外引流兩大類。對(duì)照組經(jīng)顳葉皮層入路術(shù)式創(chuàng)傷較大，損傷顳葉皮質(zhì)、白質(zhì)等神經(jīng)組織。立體定向引導(dǎo)穿刺血腫外引流術(shù)雖然手術(shù)創(chuàng)傷較小，操作簡(jiǎn)便，但因不能直視下清除血腫，處理出血小動(dòng)脈，尤其對(duì)于腦疝或中線移位嚴(yán)重的病人，無法達(dá)到去骨瓣減壓的效果，因此兩種術(shù)式均有其局限性。該研究是依靠手術(shù)顯微鏡輔助經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路，清除腦基底節(jié)區(qū)血腫既避免了傳統(tǒng)手術(shù)大多會(huì)切開皮層，對(duì)患者的腦損傷創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間亦較長(zhǎng)的缺點(diǎn)[6]，又具有直視下徹底清除血腫、止血徹底的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)外側(cè)裂入路距血腫距離最近，腦組織牽拉損傷最小[7]，該入路是通過分離正常腦組織溝裂，較少牽拉，從而降低并減少誘發(fā)腦水腫的因素[8]。

該研究對(duì)比了外側(cè)裂入路顯微手術(shù)與經(jīng)顳葉皮層入路手術(shù)在基底節(jié)區(qū)腦出血患者中的療效。說明經(jīng)外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血，可以使患者血腫清除率明顯提高，生存質(zhì)量明顯改善。

[1]馮三平，趙建華，陳興河，等，小骨窗經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血（附36例分析）[J].河北醫(yī)藥,2011,33（18）:2759-2760.

[2]Mendelow AD,Gregson BA,Fernandes HM,et al:Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage STICH):a randomized trial[J].Lancet，2005，365:387–397.

[3]Mendelow AD,Unterberg A.Surgical treatment of intracerebral haemorrhage[J].Curr Opin Crit Care,2012,13:169-174.

[4]Broderick,Connolly S,Feldmann E,et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults:2007 update:a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council,High Blood Pressure Research Council,and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group[J].Stroke,2007,38:2001–2023.

[5]張雙，陳謙學(xué).小骨窗聯(lián)合側(cè)裂-島葉入路在中等量高血壓腦出血治療中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013,34（3）：389-390.

[6]萬曉強(qiáng)，鄭念東，張道寶，等.側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的療效觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2013（9）:1383-1384.

[7]李傳友，陳鳳國(guó).側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療危重型高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血，臨床心身疾病雜志，2011,17（4）:365.

[8]郭華強(qiáng)，郭予全，黃雪欽.外側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血 12例分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，30（3）:123-124.