經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口-空腸置管術(shù)治療胰頭癌致十二指腸梗阻的臨床療效觀察

劉 元 邱望重 周 洲 劉 煉

岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南岳陽 414000

胰頭癌晚期常有十二指腸梗阻致患者營養(yǎng)不良，合理的營養(yǎng)治療成為綜合治療的重要組成部分，給予空腸營養(yǎng)可使不能經(jīng)口進(jìn)食患者吸收更多的能量和蛋白質(zhì)[1]，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG）-空腸置管術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）在歐美國家已經(jīng)得到廣泛使用，它是一種微創(chuàng)胃腸造瘺新技術(shù)，同胰頭癌致十二指腸梗阻傳統(tǒng)的開腹胃腸吻合術(shù)相比，手術(shù)風(fēng)險較小，操作簡單、創(chuàng)傷小且恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)更快[2]。為研究經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口-空腸置管術(shù)治療胰頭癌致十二指腸梗阻患者的臨床療效，總結(jié)治療方案，該研究對該院2009—2013年收治的94例胰頭癌致十二指腸不完全性梗阻患者行傳統(tǒng)開腹手術(shù)和PEG-PEJ治療術(shù)解除梗阻的臨床資料進(jìn)行回顧性對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按患者入院時間和治療方案將2009—2013年入該院治療的94例胰頭癌致十二指腸梗阻患者分為兩組，即傳統(tǒng)治療組47例，空腸置管術(shù)組47例。其中傳統(tǒng)治療組患者男性27例，女性20例，年齡為 34～73 歲，平均年齡（52.4±0.2）歲；空腸置管術(shù)組患者男性 37例，女性 10例，年齡為39～80歲，平均年齡（59.2±0.9）歲。兩組患者均經(jīng)病理證實為胰頭癌，且無法切除，患者均惡心、嘔吐、進(jìn)食困難2周以上，經(jīng)上消化道造影診斷為十二指腸不完全性梗阻并排除食管胃原因。

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)治療組 傳統(tǒng)治療組患者采用開腹行胃腸道吻合術(shù)治療，根據(jù)個體病情采用不同的麻醉方式，例如患者身體較差用局麻，精神緊張或胃潴留嚴(yán)重者可用全麻，腹肌緊張可用硬膜外麻醉。

1.2.2 空腸置管術(shù)組 應(yīng)用Gauderer創(chuàng)建的“拉出”法[4]。做法如下：①使患者位于左側(cè)臥位，用胃鏡觀察試管與胃有無病變，胃鏡下適當(dāng)胃腔充氣，使胃腔前壁頂向腹壁；②使患者位于仰臥位，胃鏡下胃體部無血管區(qū)經(jīng)局部麻醉，皮膚刺入導(dǎo)線粗針。經(jīng)粗針插入外拉導(dǎo)線，與PEG管固定。在胃鏡的輔助下由腹部刺入處拉出PEG管，拉緊使PEG管內(nèi)固定片將胃與腹壁緊貼，皮膚固定盤固定PEG管。③使患者位于左側(cè)臥位，在胃鏡的引導(dǎo)下經(jīng)PEG管放入PEJ管入第一段空腸，PEG管接胃腸減壓，PEJ管接空腸營養(yǎng)袋。

1.3 療效評價方法

術(shù)后恢復(fù)狀況評價：顯著：臨床癥狀和體征（如上腹疼痛、不適，黃疸，腹瀉或便秘等）明顯好轉(zhuǎn)，功能恢復(fù)正常；良好：臨床癥狀消失或減輕，體征好轉(zhuǎn)，功能基本恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀減輕，體征略有好轉(zhuǎn)，但仍遺留部分癥狀、體征，功能有障礙；無效：癥狀和體征無改善[5]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況評價：空腸營養(yǎng)階段，每4 h觀察患者以刺激，觀察患者是否有腹脹、腹瀉、嘔吐和腸鳴音亢進(jìn)等并發(fā)癥；運用全自動生化分析儀測定比較兩組患者術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)，主要包括血清總蛋白（TP）和轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度（TRF）?？傆行Оㄐg(shù)后恢復(fù)評價為顯著、良好和有效所有患者。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料為每組患者例數(shù)以百分比表示，用χ2檢驗，計量資料包括TP和TRF 指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，用 t檢驗。

2 結(jié)果

空腸置管術(shù)組患者經(jīng)PEG-PEJ術(shù)后恢復(fù)效果總有效率為95.7%，明顯高于傳統(tǒng)治療組的83.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.1，P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)效果比較[n(%)]

同時，空腸置管術(shù)組患者術(shù)后腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐和腸鳴音亢進(jìn)并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

此外，空腸置管術(shù)組患者經(jīng)PEG-PEJ治療后住院時間較傳統(tǒng)治療組明顯縮短，且術(shù)后生化指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)比較[d,（）]

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后生化指標(biāo)比較[d,（）]

組別 住院時間TP(g/L)術(shù)前 術(shù)后TRF(g/L)術(shù)前 術(shù)后傳統(tǒng)治療組（n=47）空腸置管術(shù)組（n=47）tP 27.4±1.218.2±1.329.7＜0.0150.1±0.849.4±1.43.4＞0.0560.3±1.368.6±0.538.8＜0.011.7±1.51.8±2.00.5＞0.052.0±0.42.9±2.42.5＜0.05

3 討論

胰頭癌致十二指腸梗阻患者常有惡心、嘔吐和進(jìn)食困難等癥狀而需胃腸外營養(yǎng)，但長期胃腸外營養(yǎng)易出現(xiàn)糖代謝異常、細(xì)菌移位、腸源性感染等，因此，臨床上一直在研究一種簡單易行的治療方案來有效地對患者實施合理營養(yǎng)，提高生活質(zhì)量。通常胰頭癌致十二指腸梗阻選擇開腹胃腸吻合術(shù)、行空腸造瘺或皮內(nèi)鏡下胃造口-空腸置管術(shù)等。目前，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，臨床醫(yī)療工作者對經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口-空腸置管術(shù)解決晚期消化道腫瘤致梗阻的營養(yǎng)問題研究較多，且常收到很好的治療效果容易被患者接受。該研究結(jié)果顯示，空腸置管術(shù)組患者經(jīng)過PEG-PEJ術(shù)治療效果明顯高于傳統(tǒng)治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)研究也證實，PEG-PEJ是胰頭癌至十二指腸梗阻長期非經(jīng)口腸內(nèi)營養(yǎng)支持的首選方法，PEG-PEJ空腸營養(yǎng)效果確切，這與營養(yǎng)管位置便于調(diào)整易更換、無需開腹手術(shù)和創(chuàng)傷小有密切聯(lián)系。

腸內(nèi)營養(yǎng)合乎生理，PEG-PEJ不但有供給營養(yǎng)的作用，而且具有以下優(yōu)點：①可以減少腸源性感染，通過腸內(nèi)營養(yǎng)可以維持腸粘膜屏蔽及腸道功能的完整性，減少細(xì)菌移位；②可以減少吸入性肺炎；③可以刺激腸道分泌消化液、激素，逐步恢復(fù)人體生理代謝，有利于術(shù)后恢復(fù)；④PEG-PEJ起到胃腸減壓作用，減少患者嘔吐、腹脹及腹瀉等癥狀的發(fā)生，避免了電解質(zhì)失衡及胃液滯溜的發(fā)生；⑤無需特殊麻醉，不需特殊場所，既可在胃鏡室進(jìn)行，也可以在病房進(jìn)行；⑥術(shù)后易于護(hù)理，可長期留置，可回家行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前研究顯示，經(jīng)皮胃腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在兒童還是成人患者中使用均具有優(yōu)越性[6]。該研究結(jié)果證實，經(jīng)過PEG-PEJ治療患者術(shù)后腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)治療組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中腹脹、腹瀉、嘔吐和腸鳴音亢進(jìn)發(fā)病情況兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），且明顯縮短住院時間，減少住院費用。相關(guān)報道稱，PEG-PEJ患者有出血、腹膜炎、胃瘺、腹腔內(nèi)臟損傷、換重疊掩埋癥、腹壁感染壞死和縱膈感染等并發(fā)癥，但我們認(rèn)為只要選擇合適患者，術(shù)中采用正確的造瘺方法，術(shù)后1～2周進(jìn)行正確的瘺管護(hù)理及腸內(nèi)營養(yǎng)給予，以及預(yù)防性用藥可明顯減少造瘺管周圍感染等并發(fā)癥的發(fā)生。該研究47例PEG-PEJ患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

血清總蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度是營養(yǎng)狀況評價的常用指標(biāo)，均與人體機(jī)體營養(yǎng)狀況具有一定的相關(guān)性[7]。該研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后TP和TRF均得到改善，普遍達(dá)到正常水平，其中空腸置管術(shù)組患者術(shù)后 TP（t=38.8,P<0.01）和 TRF（t=2.5,P<0.05）指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療組。說明經(jīng)過PEG-PEJ術(shù)后患者營養(yǎng)能較快恢復(fù)正常，較傳統(tǒng)的胃腸外營養(yǎng)不易導(dǎo)致血糖增高，顯著提高患者的生存質(zhì)量及依從性。同國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果相同，行PEG-PEJ術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥等均優(yōu)于傳統(tǒng)治療組患者，能顯著改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)PEG-PEJ術(shù)進(jìn)行空腸營養(yǎng)安全有效，與傳統(tǒng)治療組比較，創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、可以縮短患者住院時間，減少住院費用，易被患者及家屬接受，值得臨床推廣。

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